黃磊
膽囊切除手術(shù)是肝膽外科最常做的手術(shù),臨床常用的方法有兩種:開腹手術(shù)(傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù))與微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡膽囊切除術(shù))。開腹手術(shù)對患者的身體損傷較大,后期康復(fù)也比較慢,且創(chuàng)口容易留疤。微創(chuàng)手術(shù)是在腹部開幾個小孔,將腹腔鏡伸入腹腔內(nèi)觀察膽囊情況,再使用工具將膽囊切除取出,對患者身體造成的創(chuàng)傷比較小,手術(shù)時間也短,且具有術(shù)后恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)勢,近些年越來越多地應(yīng)用于膽結(jié)石等膽囊疾病患者。
20世紀80年代,腹腔鏡正式進入了原本以干預(yù)治療為主的現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué),開創(chuàng)了微創(chuàng)外科時代,從此成為外科醫(yī)生學(xué)習(xí)和研究的熱點。近些年,隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣與普及,越來越多的外科醫(yī)生和患者看到它的優(yōu)越性而選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。現(xiàn)在,它已經(jīng)逐漸成為治療膽囊良性疾病的“金標準”,是外科手術(shù)治療良性膽囊疾病的首選方法。其主要適應(yīng)證為:(1)膽囊內(nèi)有單發(fā)、多發(fā)性結(jié)石,且膽囊壁厚度為1cm以內(nèi),結(jié)石直徑大于3cm。(2)慢性膽囊炎,72小時內(nèi)發(fā)作的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石。(3)膽囊結(jié)石伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病者要在病情穩(wěn)定時手術(shù)。(4)膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖有諸多優(yōu)點,但有下列情況者并不適合采取該種方法治療:(1)嚴重心肺功能不全,無法耐受麻醉,氣腹,凝血功能差;(2)梗阻性黃疸,膽囊壞疽,穿孔,膈疝,膽囊癌,急性胰腺炎,腹腔內(nèi)感染;結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期,慢性萎縮膽囊炎,膽囊<4.5cm×1.5cm,膽囊壁厚度>0.5cm;(3)肝硬化伴門靜脈高壓,中后期妊娠期,病態(tài)肥胖癥,有上腹部手術(shù)史。
因此,為了排除這些禁忌癥,確保手術(shù)安全,術(shù)前會要求患者接受下述檢查:(1)使用腹部彩超對膽囊進行觀察,了解膽囊的大小,膽囊結(jié)石的數(shù)量與大小、部位,是否出現(xiàn)炎癥,膽囊壁的光滑度和增厚程度,與周圍器臟組織的關(guān)系,以明確疾病的嚴重程度,評估手術(shù)的操作難度;(2)對身體進行檢查,了解以往的病史,膽囊癥狀發(fā)作史,確認無黃疸和身體能耐受全麻手術(shù);(3)有其他合并疾病者需要做心電圖、胸部CT檢查、血生化、凝血四項以及血常規(guī)檢查,以明確身體情況,排除手術(shù)風險。對有高血壓患者,術(shù)前要通過藥物將血壓保持在140~90mmhg才可施行手術(shù)。糖尿病患者需術(shù)前通過藥物使空腹血糖降至8.3mmol/L以下時才可實施手術(shù)。
通過上述檢查確定可以接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,患者要做以下準備:(1)術(shù)前飲食以清淡為主,少食多餐,多補充維生素,忌辛辣食物與煙酒,以減少呼吸道分泌物,避免感染,同時避免術(shù)前不良飲食引發(fā)急性膽囊疾病,增加手術(shù)風險。在手術(shù)前12小時內(nèi)禁食,前6小時禁飲水,保持腸道清潔,避免影響腹腔鏡視野,同時降低麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀引發(fā)誤吸與窒息的風險。(2)在術(shù)前一天清洗腹部,保持肚臍窩內(nèi)的干凈,手術(shù)區(qū)皮膚無破潰,防止手術(shù)引發(fā)感染。女性需要避開生理期手術(shù),生理期身體抵抗力會下降,凝血機制也會有變化,會增加術(shù)后風險。禁止術(shù)前3天進行性生活,同房時劇烈運動會導(dǎo)致膽囊結(jié)石位置發(fā)生改變,或引發(fā)腹痛加重病情。(3)術(shù)前將身上佩戴的金屬飾品摘下,排光尿液,不要緊張,保持良好心態(tài)。
接受手術(shù)時,以仰臥位躺于手術(shù)臺上。麻醉醫(yī)生會先施以靜脈注射麻醉藥物;之后手術(shù)醫(yī)生會在患者腹部肚臍下方1cm處切口,使用氣腹針穿刺到腹腔內(nèi)部,注入二氧化碳建立氣腹;然后在肚臍上緣處,右鎖骨中間與肋弓交界處下0.5cm、劍突下1cm處,右側(cè)肋弓緣與下鎖骨中線結(jié)合線處3個地方進行切口,放入腹腔鏡與手術(shù)器具,使用腹腔鏡觀察膽囊的位置與情況;最后利用手術(shù)器具把膽囊管以及膽囊動脈游離出來,用生物夾夾閉膽囊管或動脈近端后離斷遠端,再對膽囊進行切除、取出,把孔道的腹腔鏡與手術(shù)器具取出來后進行傷口縫合。這就是整個手術(shù)流程,大概需30~100分鐘。
患者在術(shù)后要注意以下事項:
(1)麻醉清醒后應(yīng)采取半臥位,有利于腹部滲液引流。術(shù)后第二天可進行肢體活動與翻身,下床走動,防止腸粘連或腸梗阻,但要避免大幅度動作??捎脽崦頍岱髠谔?,能減輕傷痛感。
(2)術(shù)后當天不宜進食,可通過靜脈滴注保持營養(yǎng)支持,促進創(chuàng)口愈合。待肛門排氣后遵醫(yī)囑食用流質(zhì)食物,第一、二天先食用清淡易消化的食物如米湯、粥類,不能吃脹氣食物如碳酸飲料、豆類、土豆、紅薯、蘿卜、南瓜、西蘭花等,要少食多餐,不宜暴飲暴食。術(shù)后第三天先吃松軟易消化的食物,此時受膽汁的濃縮與儲存影響不宜食用油膩食物,避免造成消化不良。之后可視身體恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)正常飲食,多飲水,多食蔬菜水果,以高蛋白、高維生素、低脂肪的食物為主,不吃生、冷、硬、辣等刺激性較大的食物,禁煙酒。
(3)術(shù)后無惡心、發(fā)熱、腹瀉等癥狀后,在7天左右可以拆線出院。出院后可遵醫(yī)囑服用一些抗生素藥物,預(yù)防炎癥;注意傷口的保護,避免揭痂行為,以免造成傷口感染;生活規(guī)律,三餐按時吃,保持愉快心情與充足休息;術(shù)后一個月病情平穩(wěn)后可進行散步、慢跑,再根據(jù)恢復(fù)情況逐漸加大運動量,循序漸進,勞逸結(jié)合,保持體重不超標,避免過度勞累與劇烈運動;3個月后返院復(fù)查。