盛 典

一、前言

新時期，醫(yī)療改革不斷深入，改變以往的醫(yī)療環(huán)境，擴大公立醫(yī)院的業(yè)務規(guī)模，并提升醫(yī)院各項服務的質量，有效地解決患者看病難等問題。特別是線上掛號、網絡支付、預約診療等服務的推行，使就醫(yī)效率逐步提升，患者的就醫(yī)體驗也得到優(yōu)化。同時，全新的支付方式，也使醫(yī)院資金來源增多，而醫(yī)院傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)難以實現(xiàn)對海量收入數(shù)據(jù)的快速處理。部分醫(yī)院針對新的變化，建立全新的管理系統(tǒng)，但是信息系統(tǒng)繁雜，系統(tǒng)之間對接容易出現(xiàn)問題，為醫(yī)院財務管理工作帶來新的挑戰(zhàn)，也增加醫(yī)院內部控制的難度。對此，有必要創(chuàng)新內部控制體系，增加醫(yī)療收入核算管控力度，以達到提升內部管控的目的。

二、醫(yī)療收入核算角度實施內部控制的意義

公立醫(yī)院醫(yī)療收入反映醫(yī)院經營成果，是財務會計核算的重點內容。根據(jù)醫(yī)療活動類型，可將醫(yī)療收入具體分為門診檢查收入、治療收入、護理收入、手術收入、藥品收入等。而醫(yī)療收入核算作為控制醫(yī)療成本，分析醫(yī)療經營成果的財務指標，是醫(yī)院內部控制的主要內容。在公立醫(yī)院運行和發(fā)展的過程中，醫(yī)院獲得醫(yī)療收入的同時，也耗費大量的資源。通過收入完成對消耗的及時補償，可優(yōu)化資源的配置，收入剩余的部分作為醫(yī)療盈余。針對醫(yī)療補償、醫(yī)療盈余、醫(yī)療資金展開核算，以財務指標和財務報告的形式，完成對各類收入數(shù)據(jù)的展示，便于財務人員展開管理，促進醫(yī)療資金的合理配置。與此同時，根據(jù)醫(yī)療核算成果展開財務管控，促進醫(yī)療資金的快速流動，并避免出現(xiàn)醫(yī)療資金的占用，使公立醫(yī)院資金的使用更為合理，醫(yī)療盈余量增加，為醫(yī)院擴大經營規(guī)模提供良好的基礎。

但是，在公立醫(yī)院業(yè)務量不斷擴大情況下，醫(yī)療支付方式日益增加，醫(yī)療資金來源更多，進一步增加醫(yī)療收入核算難度。很多醫(yī)院出現(xiàn)核算不清、收支不均衡、財務管理不到位等問題，容易引發(fā)各類財務風險，出現(xiàn)資源浪費。展開內部控制，從全局的視角核算醫(yī)療收入，結合管理目標，展開對醫(yī)療收入核算的監(jiān)管，可防止出現(xiàn)財務管理風險，避免出現(xiàn)非法獲取不正當利益的問題。通過監(jiān)督、管控、精細化管理，使公立醫(yī)院內部各部門之間相互監(jiān)督，促進醫(yī)療活動有序開展，可保障資金和各類醫(yī)療資源的合理配置。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療收入核算存在的問題

（一）醫(yī)療支付方式復雜，收入復核難度大

網絡時代，公立醫(yī)院根據(jù)主管部門的要求，積極引入網絡信息技術，并構建自動化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，實行多渠道支付方式，滿足多樣化的就醫(yī)需求，縮短患者繳費、退費、掛號時間，緩解醫(yī)院窗口排隊的問題，全面優(yōu)化患者就醫(yī)體驗[1]。而多支付模式并行，使支付方式變復雜，增加收入審核的難度。醫(yī)療卡、微信、支付寶、銀聯(lián)四合一、集約掛號等方式的出現(xiàn)，使醫(yī)療收入來源增多，從以往的現(xiàn)金收入，擴展至電子收入，網絡回款復雜。很多資金來源需要核對，容易在缺少人力資源的情況下，出現(xiàn)收入復核不及時，財務處理困難等問題，降低醫(yī)院財務管理的效率。雖然公立醫(yī)院的自動化管理系統(tǒng)中存在資金對賬工具，但是，醫(yī)院業(yè)務量龐大，相同數(shù)額的醫(yī)療收入過多，容易造成資金往來延遲、退費失敗等問題，降低患者的醫(yī)療體驗。部分時間跨度較長的退費問題，只能利用手工退費的方式進行處理，為收入核算增加新的業(yè)務量。此外，第三方支付平臺普遍存在著安全風險，部分支付平臺延遲提現(xiàn)，使醫(yī)院財務賬面中應收賬款增加，利息支出增加，使醫(yī)院出現(xiàn)資金流上的不足，影響醫(yī)療業(yè)務活動的穩(wěn)定運行。針對這類問題，醫(yī)院沒有從內部控制的角度，對收入核算出現(xiàn)的問題展開監(jiān)管，面對新的支付方式，不能設置對應的管控模式，造成很多管理工作難以深入到收入核算中，無法解決遇到的各類風險和問題。部分時間跨度大的退費和退款業(yè)務，復核難度較大，進一步增加內部控制的難度，弱化醫(yī)院醫(yī)療服務管控的效果。

（二）收費退費環(huán)節(jié)不規(guī)范，管理制度存在缺陷

從公立醫(yī)院長久發(fā)展的角度來看，醫(yī)院構建完善的收入核算制度，真實反映醫(yī)療收支情況，根據(jù)業(yè)務量和醫(yī)療需求，完善醫(yī)療收費和退費等機制，是促進財務工作規(guī)范化的重要保障。但是現(xiàn)實情況是，很多醫(yī)院退費和收費環(huán)節(jié)不規(guī)范，還存在諸多的問題需要改進。一是缺少收費和退費的監(jiān)管。對退費范圍設定不清，缺少監(jiān)督的標準，造成很多工作出現(xiàn)不合規(guī)的問題。很多財務人員對管理制度不重視，隨意地進行退費，造成醫(yī)院收支混亂，增加監(jiān)管的難度。二是收費票據(jù)管理不當。醫(yī)院相關負責人不能按照相應的制度，執(zhí)行收費退費票據(jù)管理工作，部分負責人員缺少責任心，容易出現(xiàn)漏記和錯記的問題，使票據(jù)不能真實地反映醫(yī)療收費和退費的情況，也為日后的票據(jù)核對增加一定的難度[2]。三是收費和結算工作服務意識不足。很多工作人員在進行退費和結算時，不能與病患開展良好的溝通，容易出現(xiàn)病患繳費信息錯誤，或者患者拖欠費用等問題，造成醫(yī)療收費數(shù)據(jù)不精準，醫(yī)療收支不均衡。四是容易出現(xiàn)操作上的失誤。隨著便民就醫(yī)服務的推行，出現(xiàn)各類預約掛號、預約診療等全新收入渠道，增加收入安全風險。很多工作人員在全新的工作模式下，不了解全新的收款模式，容易出現(xiàn)操作上的失誤。而先診療、后結算的收款方式，增加舞弊等可能性，也使傳統(tǒng)的財務管理模式不能適應新的收款模式，出現(xiàn)收款和支出信息不完整的問題。

（三）信息化水平不高，未能實現(xiàn)全過程控制

網絡時代背景下，醫(yī)院全面引入信息化管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)對醫(yī)療活動的自動化處理。但是，很多公立醫(yī)院在信息化建設上投入不足，使用的管理系統(tǒng)更新速度過慢，很多醫(yī)院處在新舊系統(tǒng)交替的過程中，容易出現(xiàn)管理混亂等問題。新的管理系統(tǒng)不穩(wěn)定，很多醫(yī)療收入需要在系統(tǒng)上進行再次確認，才能進行收入核算。各部門系統(tǒng)未實現(xiàn)同步，導致收入在次月月初進行手工復核，大量的數(shù)據(jù)容易產生計算的錯誤，也增加財務核算的難度。而舊的收費系統(tǒng)不能滿足醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要，在出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤時，隨意地進行更改，造成很多報表出現(xiàn)數(shù)據(jù)上的問題，需要進行數(shù)據(jù)再審核，增加工作量。比如，系統(tǒng)中不同時間點導出的統(tǒng)計表數(shù)據(jù)上存在偏差，明細表和總表數(shù)據(jù)存在變動，記賬的比例出現(xiàn)錯誤，造成收入核算未能實現(xiàn)精細化的處理，無法真實反映醫(yī)療活動的實施情況[3]。而針對這種問題，公立醫(yī)院沒有建立完善的監(jiān)督機制，在管理系統(tǒng)中，內部控制僅限于對各類報表和票據(jù)的審核，不能深入到各個醫(yī)療收費環(huán)節(jié)中，造成內部控制的效果難以達到預期。部分內部控制工作，僅僅停留在反映成本信息層面，未能在事前、事中、事后形成全過程的監(jiān)管，不能對收入核算行為進行約束，難以發(fā)揮內部控制對醫(yī)療成本的控制作用。

四、醫(yī)療收入核算角度公立醫(yī)院內部控制有效措施

（一）優(yōu)化設置醫(yī)療收入控制流程，提高收入核算正確性

為更好地提升公立醫(yī)院醫(yī)療收入核算準確率，相關部門必須不斷完善收費環(huán)節(jié)與流程，實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化。第一，應選擇在醫(yī)院內部設置分診服務工作者，負責幫助患者使用自助機進行掛號與繳費，來有效提高收費服務效率和水平。第二，設置對應退費窗口，安排專業(yè)水平、綜合素質較高的工作人員負責管理退費環(huán)節(jié)，為患者提供一系列專業(yè)的退費辦理流程服務。并針對不同退費原因，如醫(yī)生開錯處方或更改處方、收費員記錯價格等采取對應處理方法，明確記錄不同退費原因，并留下簽字票據(jù)，為后續(xù)收入核算提供重要參考[4]。第三，為有效避免收入環(huán)節(jié)出現(xiàn)的數(shù)據(jù)信息偏差問題，應規(guī)范醫(yī)院收費系統(tǒng)流程，保證先收后退的收退費流程，減少醫(yī)院短款風險。另外，應先由醫(yī)院收費系統(tǒng)對各項醫(yī)療費用明細進行匯總，將總金額告知第三方支付平臺，待第三方支付平臺回傳收費成功信息后，將第三方支付平臺的收費信息與醫(yī)院記錄進行核對，有效杜絕中間環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，避免漏洞。

（二）完善醫(yī)療收入內部控制制度，提升收入核算規(guī)范性

為更好地發(fā)揮公立醫(yī)院內部控制在醫(yī)療收入核算方面的職能作用，切實提升醫(yī)療收入核算準確率，提高內部控制規(guī)范化、科學性水平，應當從完善醫(yī)療收入內部控制制度方面，合理管控醫(yī)療收入核算工作，提升收入核算規(guī)范性。以此來切實解決因管理制度不足，而導致的收費退費不規(guī)范，以及人員職責落實不到位等問題[5]。在具體實踐中，一是應針對財務報表上繳環(huán)節(jié)，制定獎懲措施，明確要求相關部門必須在T+5 個工作日內提交報表。針對特殊情況下無法及時提交報表的，需寫明具體情況或告知領導，如無特殊情況遲交報表，則須對相關責任人進行問責。二是制定責任分配制度，明確各崗位設置與職責權限，規(guī)范財務復核崗的工作內容，確保手工報表與HIS 報表一致。并明確要求相關負責人需認真核對公立醫(yī)院記賬匯總表和明細單、HIS 報表的銀行卡與刷卡機、支付寶與微信應收數(shù)和收款平臺是否一致等等。經過嚴格審核找出漏刷或多刷問題，以便于及時通知相關收費員進行補刷或退款。三是優(yōu)化制定對賬和結算管理制度，要求核算人員需協(xié)同內部控制人員，定期對醫(yī)院內部多支付模式下的掛號、繳費平臺進行梳理，減少或取消病人應用率較低的支付平臺，簡化支付程序；對使用較多的醫(yī)程通、醫(yī)享網、微信或支付寶，需加強網絡支付業(yè)務賬務核對；定期核對HIS 系統(tǒng)、支付平臺以及銀行具體回款情況，便于及時發(fā)現(xiàn)差異問題，查詢原因并處理，保證多個支付平臺醫(yī)療收入賬款一致。四是針對公立醫(yī)院醫(yī)療收入、價格、醫(yī)療預收款、票據(jù)、退費票據(jù)管理等各個環(huán)節(jié)制定嚴格且科學的制度體系，明確要求各項收入必須與票據(jù)存根進行嚴格審查，仔細核對二者是否無誤，以此來保證收入真實且完整。而各項退費的管理，需要求核算人員必須提供繳費憑證及相關證明，仔細核對原始憑證與原始記錄，做好相關儲存和歸檔工作，為后續(xù)醫(yī)療收入核算與內部控制工作的開展提供重要參考依據(jù)。

（三）創(chuàng)造良好醫(yī)療收入內控環(huán)境，提升收入內控科學性

創(chuàng)造良好的醫(yī)療收入內部控制環(huán)境，對于提升公立醫(yī)院收入內部控制科學性水平，實現(xiàn)公立醫(yī)院收入業(yè)務有效管理目標具有重要作用。一方面，應提高公立醫(yī)院領導層對此方面的重視，自上而下帶動全院提高對收入核算及內部控制的執(zhí)行力度，加強醫(yī)院內部各職能部門、業(yè)務部門之間的溝通、交流與協(xié)作，形成業(yè)務與收入相輔相成的促進機制。以此種形式有效調動全體醫(yī)務工作人員積極、認真配合收費核算與內部控制工作，讓內部控制任務能夠落到實處。另一方面，應建立科學的收入內部控制組織體系，建立專門的價格管理委員會、審計委員會、風險管理及監(jiān)察部門，明確各部門責任和權利。并制定激勵措施，將收費、退費、欠費等收入管理、核算和控制與績效掛鉤，形成約束力，有效提高員工工作積極性，避免收入核算舞弊行為[6]。

（四）多措并舉創(chuàng)新收入內控方法，提升收入核算有效性

為更好地提升公立醫(yī)院內部控制水平，優(yōu)化醫(yī)療收入核算辦法，應堅持多措并舉，創(chuàng)新醫(yī)療收入內部控制模式，推進公立醫(yī)院收入核算與內部控制高效化開展。在具體實施階段，一是應把握信息化發(fā)展機遇，加大資金投入力度，不斷提高公立醫(yī)院內部控制信息化水平。其中，針對公立醫(yī)院原有的收費系統(tǒng)，應適當增加收費報表審查反饋，增設報表復核工作崗位，配備相應專業(yè)人才負責對每天繳費或收費人員所提供的個人結算報表進行檢查，一旦通過審核檢查，則保留報表內容不予修改或變動。二是加強公立醫(yī)院信息系統(tǒng)與財務系統(tǒng)之間的有效對接，能夠有效實現(xiàn)收入掛賬及結轉自動有效生成，提升工作效率。三是積極實行醫(yī)療票據(jù)電子化發(fā)展戰(zhàn)略，將公立醫(yī)院醫(yī)療收費系統(tǒng)與省政財廳網絡版票據(jù)系統(tǒng)有效對接，為患者在自助服務終端上提供繳費、結算以及開票等一站式服務，提升醫(yī)院收費服務水平[7]。四是加強收入分析與成本核算，適當借鑒國內外先進企業(yè)的優(yōu)秀經驗做法，積極引進作業(yè)成本法，加強對公立醫(yī)院醫(yī)療收入的分析與成本核算，切實落實權責發(fā)生制與收支配比等會計核算準則。以此來有效確保成本核算數(shù)據(jù)，包括管理成本核算與人力成本核算數(shù)據(jù)能夠更加真實、準確反映公立醫(yī)院成本投入現(xiàn)狀，為有關政府部門調整衛(wèi)生服務價格提供重要參考依據(jù)。五是積極完善財務核算系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)開展醫(yī)保費用實時申報、醫(yī)保應收款確認、醫(yī)保回款情況自動控制等工作。針對預約掛號、自助掛號繳費、先診療后付費等結算模式，做好對賬管理，保證收入完整性的同時，有效提高醫(yī)療收入核算準確性。

（五）建立醫(yī)療收入審核管理機制，提升收入風險規(guī)避水平

緊密結合公立醫(yī)院內部控制實際情況、收入核算現(xiàn)實問題及優(yōu)化需求，積極建立健全醫(yī)療收入審核與管理機制，加強監(jiān)督和評價，切實提升醫(yī)療收入內部控制有效性，提高公立醫(yī)院收入風險規(guī)避水平。首先，建立監(jiān)督與評價機制，提升收入內部控制水平。可通過緊密結合醫(yī)療收入的內部控制目標，建立對應評價指標，根據(jù)壞賬率、短款率、差異率、處理速度，科學評價醫(yī)療收入控制水平；對醫(yī)療收入內部控制系統(tǒng)應用具體情況、成效進行針對性專項監(jiān)督和檢查；通過日常監(jiān)督與專項監(jiān)督，深入分析醫(yī)療收入內部控制指標，找出醫(yī)療收入內部控制存在的缺陷及具體原因，提出整改方案，提升控制水平。其次，完善醫(yī)療收入內部控制風險預警機制，建立風險控制體系，有效識別公立醫(yī)院醫(yī)療收入業(yè)務的風險點、發(fā)生可能性、影響程度，合理區(qū)分可控因素與不可控因素。根據(jù)不同程度、不同類型的風險因素制定對應控制措施，將風險控制在可承受的范圍內，有效提升醫(yī)院風險控制能力。同時，還可通過制定風險應對措施，有效提升醫(yī)療收入風險的規(guī)避水平。比如，收費員在辦理住院登記環(huán)節(jié)，需要根據(jù)醫(yī)生預估費用、患者的醫(yī)保類別，讓患者繳納預交金；在患者住院或診療期間，根據(jù)患者的醫(yī)保類別，設置患者的透支額度；制定應收醫(yī)療款欠費管理機制，根據(jù)欠費發(fā)生的原因，對醫(yī)療欠費進行分類管理[8]。并明確要求收費處、醫(yī)療部、護理及醫(yī)保部門相互配合，及時清理欠費款項；在HIS 信息系統(tǒng)內開發(fā)系統(tǒng)報警功能，針對醫(yī)療糾紛、逃逸的患者情況進行及時報警，并通過法律途徑解決，有效規(guī)避財務風險。此外，針對公立醫(yī)院在醫(yī)療收費票據(jù)或檢查清單不齊全的情況下，需明確要求患者攜帶相關資料到醫(yī)院內的退費窗口進行專項處理。只有在患者或代辦人填寫具體明細以及單據(jù)遺失責任自負承諾書的前提下，明確記錄退費原因，才可由專人進行退費處理，防范退費風險。

五、結語

總而言之，在公立醫(yī)院內部控制中，醫(yī)療收入核算作為控制的要點，需要公立醫(yī)院完善內部控制體系，對醫(yī)院收費和退費進行管控，減少醫(yī)院財務風險，并提升患者的就醫(yī)體驗。在新醫(yī)改背景下，全新支付方式的出現(xiàn)，使醫(yī)療資金來源更為復雜，收入核算的難度增加，容易出現(xiàn)收費和退費延遲、錯漏等問題，造成醫(yī)院資金流入出現(xiàn)異常，醫(yī)療服務質量隨之降低。對此，需要公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療收入控制流程，使收入核算流程更為規(guī)范。建立收入內部控制制度，落實全過程的管控，提升收入管控的效果。同時，創(chuàng)新收入內部控制方法，對醫(yī)療收費退費進行全面的審核，有效地規(guī)避收入風險，使收入核算結果更為準確，為各類醫(yī)療活動的開展提供保障，也促進各項醫(yī)療業(yè)務活動的穩(wěn)定實施。