齊 玲

一、前言

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，與之相適應(yīng)的配套制度也在逐步完善。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，其中，疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)模式，將會成為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本支付模式。在此背景下，本文以公立醫(yī)院績效考核管理為出發(fā)點(diǎn)，提出了以DRG 評價指標(biāo)為基礎(chǔ)，建立績效DRG 核心指標(biāo)，搭建在DRG 模式下公立醫(yī)院績效考核改革具體框架，并根據(jù)此框架提出公立醫(yī)院基于DRG 評價指標(biāo)績效考核管理策略。

二、基于DRG 評價指標(biāo)進(jìn)行績效考核的要求

（一）內(nèi)部要求

由于在運(yùn)營過程中，大部分公立醫(yī)院采用收支結(jié)余的經(jīng)營模式，因此對于績效分配的重視程度很高。但是，傳統(tǒng)的績效考核方式存在著一定的缺陷，部分醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)過高，不能充分發(fā)揮員工的勞動價值。醫(yī)院在高科技產(chǎn)品上進(jìn)行了較多的投資，但是這些投資并沒有帶來相應(yīng)的收入。在處理疑難雜癥時，往往會運(yùn)用到許多新的方案和策略。因此，在進(jìn)行績效管理時，要關(guān)注新的方案和策略的投入和產(chǎn)出，以保證醫(yī)院的收入和支出保持平衡，防止或減少公立醫(yī)院在資金方面的壓力。

（二）外部要求

在當(dāng)前我國公立醫(yī)院不斷深化改革的大環(huán)境下，如何選擇一種行之有效的績效管理方式，將直接關(guān)系到醫(yī)院未來的發(fā)展。2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，提出要創(chuàng)新探索適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)國情的薪酬制度和分配制度，要求對不同崗位的醫(yī)療工作者實行科學(xué)的績效考核制度和分配制度，合理規(guī)劃不同崗位醫(yī)療工作者的收入水平。在進(jìn)行績效管理改革時，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院改革的條件，建立崗位責(zé)任、績效和實際貢獻(xiàn)相匹配的分配制度，規(guī)范收入分配方式，從而實現(xiàn)醫(yī)院收入分配更加合理、科學(xué)。

此外，在績效管理改革中，還應(yīng)以提升醫(yī)務(wù)人員的知識技能和勞動價值為基礎(chǔ)，提升整體收入水平，以改善待遇、調(diào)動工作積極性，并確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能滿足人們的需求。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制自身收入，不應(yīng)設(shè)定不合理的醫(yī)務(wù)人員收入目標(biāo)，也不能讓醫(yī)務(wù)人員的工資與藥費(fèi)、化驗等掛鉤，應(yīng)體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益屬性。

三、基于DRG 評價指標(biāo)進(jìn)行績效考核的意義

DRG 評價以疾病的診斷為依據(jù)，其特點(diǎn)是將病例數(shù)據(jù)結(jié)合起來，考慮到病人的個人特點(diǎn)，在病例分組的過程中，可以對不同的病進(jìn)行分類，實行系統(tǒng)的管理。DRG 在績效考評中的重點(diǎn)是對患者的醫(yī)療質(zhì)量、保障水平等方面的均衡進(jìn)行評估[1]。

DRG 作為一種客觀的評估方式，在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。在對DRG 指標(biāo)進(jìn)行評估時，應(yīng)以醫(yī)院的績效評估體系為依據(jù)，對其進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，以使DRG 模式下的績效評估更加符合醫(yī)院的發(fā)展實際。通過績效考核，可以提高各部門員工的工作效率，使其更好地實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。DRG 是績效考核的一個重要組成部分，醫(yī)生根據(jù)DRG來把握醫(yī)院的服務(wù)狀況，合理地分配員工的工作任務(wù)，并由下至上進(jìn)行合理配置[2]。醫(yī)務(wù)人員按照DRG 的要求，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，及時調(diào)整自己的工作目標(biāo)和工作內(nèi)容。

DRG在績效評估過程中發(fā)揮著最為重要的作用。例如，在制定績效計劃和目標(biāo)時，DRG 使醫(yī)務(wù)人員能夠確保績效目標(biāo)的合理性，避免計劃實施過程中的阻力，確保項目順利進(jìn)行。DRG 還可以從公平公正的角度進(jìn)行績效考核，讓員工意識到自己在工作中的不足，并對優(yōu)秀員工進(jìn)行鼓勵和認(rèn)可，激發(fā)員工的工作熱情。在DRG 績效考核中，績效改革是薪酬和崗位轉(zhuǎn)型的重要組成部分，涉及員工的利益，核心是維護(hù)每一位員工的權(quán)益。

總之，DRG 評估指標(biāo)是醫(yī)院績效評估的一個重要方面，因此，公立醫(yī)院應(yīng)該充分關(guān)注DRG，以保證工作環(huán)境的融洽和各項工作的順利進(jìn)行。

四、公立醫(yī)院績效DRG 核心指標(biāo)

在評價DRG 指標(biāo)時，以同類型病例作為比較，用治療時間的管理來反映醫(yī)師診斷和治療所花費(fèi)的時間。以成本指數(shù)來反映相同的病種在成本上的差別，以時間指數(shù)和成本指數(shù)來評價醫(yī)師的工作效率和工作績效。

在DRG 的績效考核中，品質(zhì)與安全指數(shù)根據(jù)風(fēng)險的高低，分為低風(fēng)險、中低風(fēng)險和高風(fēng)險三個指數(shù)，以此來反映該醫(yī)療工作的安全性。在針對醫(yī)師的案例進(jìn)行評價時，將死亡的病人設(shè)為減項，成功的病人設(shè)為加項，然后對這些指數(shù)進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，通過合理的權(quán)重計算，得出醫(yī)師的品質(zhì)與安全指數(shù)。

在對評價結(jié)果進(jìn)行評價時，應(yīng)將評價結(jié)果與藥師指數(shù)相結(jié)合。藥師與醫(yī)生一起，制定出一套合理有效的治療方法，在降低病人治療費(fèi)用的同時，提高對病人的治療速度，縮短病人的康復(fù)時間。在醫(yī)院各個部門的通力合作下，使病人使用合適的藥物，既減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以減少病人的治療周期。藥師是醫(yī)生不可或缺的幫手，幫助醫(yī)生合理用藥，避免病人在用藥之后出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，在計算公立醫(yī)院績效DRG 核心指標(biāo)時，還需要將藥師指數(shù)加入其中。

五、公立醫(yī)院績效DRG 考核體系的構(gòu)建

（一）組織管理體系的構(gòu)建

公立醫(yī)院的績效評估是一個系統(tǒng)性工作，它涉及醫(yī)院的所有部門。因此，在構(gòu)建績效評估體系時，可以以多學(xué)科綜合醫(yī)療模式為參考，構(gòu)建出一個由各個部門共同參與的績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，并在下面設(shè)置一個績效管理辦公室，展開多部門協(xié)作，協(xié)商解決DRG 績效考核中出現(xiàn)的問題。這個績效管理辦公室負(fù)責(zé)組織相關(guān)部門進(jìn)行工作，并對績效評價制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，各職能部門根據(jù)自己的職責(zé)做好相應(yīng)的工作。還可以成立專家咨詢小組，就各個部門的績效管理提出改善意見。

（二）考核評價體系的構(gòu)建

在建立評估指標(biāo)體系的過程中，可以根據(jù)DRG 案例的權(quán)重來確定各科室的工作負(fù)荷：

工作負(fù)荷=sigma（DRG 患者加權(quán)×患者數(shù)）

DRG 患者的權(quán)數(shù)可以按照DRG 患者的管理體系進(jìn)行權(quán)數(shù)設(shè)定，也可以按照醫(yī)保結(jié)案的DRG 患者權(quán)數(shù)設(shè)定。在此基礎(chǔ)上，針對每個DRG 患者的特點(diǎn)，做費(fèi)用合理評估，以考核的各項指標(biāo)為依據(jù)，對每一位患者的DRGs 數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，形成運(yùn)營考核得分[3]。

（三）溝通反饋體系的構(gòu)建

在整個績效評價管理工作中，應(yīng)始終堅持交流與反饋的原則。DRG 績效考核體系的完善，交流和反饋是關(guān)鍵。因此，在進(jìn)行績效考核之前，績效管理辦公室的相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部廣泛宣傳該績效考核體系，并與醫(yī)院各部門積極溝通，讓各個部門及員工對DRG 有更多的認(rèn)識，并讓更多的員工參與到績效考核中來，對績效考核目標(biāo)進(jìn)行不斷優(yōu)化和細(xì)化。

DRG 病例權(quán)重等指標(biāo)的設(shè)定應(yīng)充分考慮員工的意見?？冃Ч芾磙k公室應(yīng)及時與待評估員工溝通，切實準(zhǔn)確地獲取績效評估過程中可能出現(xiàn)的各種問題，如按病人付款的比例是否太高或者KPI 指標(biāo)的設(shè)立是否合理。實施績效評估后，也應(yīng)及時反饋給員工評估結(jié)果與細(xì)節(jié)，以便他們可以有改進(jìn)的目標(biāo)和方向。同樣重要的是，收集員工的反饋和建議改進(jìn)績效評估管理，促進(jìn)醫(yī)院績效評估管理的持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)。

六、公立醫(yī)院績效DRG 考核體系的策略分析

（一）醫(yī)生考核

為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)能力，有必要整合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益與所有員工的收入回報。通過建立一個預(yù)算工資績效評估模型，調(diào)整病人的管理模式，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展，資源可以優(yōu)化分配。對于醫(yī)生的考核，如DRG CMI 應(yīng)用于評估醫(yī)生操作的難度，而死亡率應(yīng)用于評估醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，時間應(yīng)該用來評估醫(yī)生工作效率。運(yùn)用這些特定的指標(biāo)，將更容易評估醫(yī)生的績效。DRG 評估模型是基于標(biāo)準(zhǔn)化和使用標(biāo)準(zhǔn)化的方法來評估每個醫(yī)生，來最大化他們的勞動、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)價值，確保醫(yī)生從他們的努力能得到合理的補(bǔ)償，并用間接和直接的比例性能評估合理分配。

（二）護(hù)理考核

在DRG 的大環(huán)境中，護(hù)士應(yīng)主動形成風(fēng)險控制的觀念，提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。在DRG 付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)提高護(hù)士的工作效率?；谠\斷相關(guān)的醫(yī)療保險支付機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療保險支付方式提供用藥指導(dǎo)的臨床應(yīng)用。在醫(yī)療改革的過程中，提出了一種新的評價指標(biāo)體系和綜合評估，提高護(hù)理人員工作效率。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)包括護(hù)理難度、操作水平、護(hù)理風(fēng)險等。因此，為保證合理的資源分配，按照獎勵總額的原則，對護(hù)理人員的直接和間接績效進(jìn)行合理的評價。

（三）成本考核

隨著醫(yī)改的不斷深化，一些地區(qū)開始嘗試采用DRG付費(fèi)模式并取得了一定成效。DRG 分組原則可制定合理的醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)成本控制戰(zhàn)略目標(biāo)。以費(fèi)用為基礎(chǔ)，不僅可獲得經(jīng)濟(jì)利益，也可滿足患者的診療需求，確保每個患者都能夠承擔(dān)自己的醫(yī)療費(fèi)用。在DRG政策下，醫(yī)保費(fèi)用作為大筆開支需要進(jìn)行精細(xì)的會計處理，采用節(jié)約成本的方法進(jìn)行核算。在DRG 付費(fèi)系統(tǒng)中，如何既確保醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，又能減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院可以采用DRG 來對患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行成本控制，可以通過成本收入比法來實現(xiàn)。該方法可以計算出每個服務(wù)單元的成本收入比值，即服務(wù)單元成本/服務(wù)單元收入，從而對病人的費(fèi)用進(jìn)行精確計算。具體來說，病人的費(fèi)用可以通過病人的醫(yī)療費(fèi)用×醫(yī)療費(fèi)用的費(fèi)用率來計算。然后將病人納入DRG 分組中，通過分組病人費(fèi)用的累積，得出病人費(fèi)用的平均數(shù)。這種精細(xì)化的計算方法比自上而下的方法更為合理。然而，該方法的計算路徑比較長，工作量也比較大，因此，醫(yī)院需要對成本核算項目進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?xì)化，以確保其能夠真實地反映出成本情況，并在保證病人醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療成本。

（四）多維判斷考核

公立醫(yī)院的績效評估需要考慮DRG 分組數(shù)，并綜合考慮病例組合指標(biāo)和診療權(quán)重指標(biāo)。隨著DRG 患者比例的增加，醫(yī)院對其治療權(quán)限不斷擴(kuò)大。綜合加權(quán)指標(biāo)是指某一時期醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)，產(chǎn)出指數(shù)越大，產(chǎn)出越高。然而，患者在住院期間受到諸多因素的影響，包括患者自身的原因和醫(yī)療環(huán)境，因此醫(yī)院績效評價的功能需要多維度的。為確保醫(yī)療安全，減少誤差，將醫(yī)療安全績效目標(biāo)、低風(fēng)險和高風(fēng)險死亡率指標(biāo)權(quán)重納入對醫(yī)務(wù)人員的評價。病死率是指在治療過程中遇到的風(fēng)險，尤其是死亡風(fēng)險。低、中風(fēng)險是指風(fēng)險與死亡在各主要指標(biāo)中所占的比例。在醫(yī)院績效評價中，每個科室可分為幾類，評價科室服務(wù)效率，最高分為60 分。DRG 評價指標(biāo)可用于評價各部門的服務(wù)水平，以管理、服務(wù)、安全、效率和紀(jì)律為項目，采用極值法進(jìn)行分析，并將結(jié)果轉(zhuǎn)化成百分比。對于基于DRG 的整體績效評價，需要建立一系列綜合評價指標(biāo)體系，確定各指標(biāo)的權(quán)重。通過統(tǒng)計分析得出各指標(biāo)的系數(shù)，并將其與標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)進(jìn)行比較，以保證評價結(jié)果的公平性和有效性。

（五）部門協(xié)調(diào)考核

為了進(jìn)一步完善公立醫(yī)院的績效考核體系，需要將部門協(xié)調(diào)考核納入績效考核體系，以實現(xiàn)DRG 制度的規(guī)范化和制度化，同時提高績效考核工作人員的積極性。在建立績效考核體系后，可以借鑒其他醫(yī)院的成功經(jīng)驗，建立高層與下級的面談制度，促進(jìn)上下級的信息交流，使工作開展更加順利。在DRG 模式下，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，建立和完善涵蓋各個層次的DRG員工考核指標(biāo)體系[4]。醫(yī)院中的各個部門都應(yīng)該注意到DRG 在績效評估中的作用，在績效評估的各個環(huán)節(jié)中都要進(jìn)行交流，交流的目的是向員工傳達(dá)管理者的期待和態(tài)度。例如，管理者可以采取與員工面對面溝通的方式，了解員工的實際情況，給予有針對性的指導(dǎo)，幫助員工更好地工作，實現(xiàn)績效目標(biāo)。此外，通過交流，可以讓醫(yī)護(hù)人員更清楚地認(rèn)識到醫(yī)院的發(fā)展趨勢，以及工作方法的改變，從而更好地調(diào)整自己的工作目標(biāo)，進(jìn)而改善和提高自己的專業(yè)水準(zhǔn)。DRG 的實施可以提高績效評估的質(zhì)量，并為醫(yī)院的發(fā)展提供一定的指引。如果沒有充分溝通，那么績效評估很難達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。為了確保DRG績效評估工作的開展，醫(yī)院需要樹立“接觸”的觀念，制定績效計劃和目標(biāo)，并在溝通中了解醫(yī)務(wù)人員，以確保其績效計劃和目標(biāo)得以實施。在制定醫(yī)院績效考核方案時，要充分反映各級的意見，減少績效考核方案執(zhí)行的阻力，保證醫(yī)院考核計劃的順利開展?？己私Y(jié)束后，還需要及時與員工進(jìn)行溝通，共同總結(jié)工作中存在的問題。

七、結(jié)語

DRG 模式下，公立醫(yī)院的績效考核與分配可以充分考慮到不同崗位之間的差異，如醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、技術(shù)人員、藥劑師等，并且可以對各個崗位的績效進(jìn)行均衡。在DRG 績效考核辦公室在進(jìn)行加權(quán)計算時，可以通過傾斜關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險崗位、緊缺崗位、高強(qiáng)度崗位和醫(yī)療骨干等方式，使這些崗位有更合理的工資。同時，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，有效控制成本，包括固定成本和可變成本，以及成本核算和醫(yī)院效率綜合評價。此外，還應(yīng)制定嚴(yán)格的約束和考核制度，從工作質(zhì)量、工作效率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等諸多方面進(jìn)行綜合評價，最大限度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員潛能，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，為公眾提供更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。