臧夢芳 湯華臻 黃丹鳳 史瓊

（1.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200231；2.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健科，上海 200231）

嬰幼兒時(shí)期是人的一生中最重要的生長發(fā)育時(shí)期，在這一時(shí)期大腦的可塑性與挖掘潛能巨大，該時(shí)期的發(fā)育狀況會(huì)對今后的生長和健康產(chǎn)生直接影響。正確開展早期保健干預(yù)可有效培養(yǎng)嬰幼兒良好習(xí)慣、氣質(zhì)，并將其社會(huì)適應(yīng)性、交往能力、語言和認(rèn)知能力提高[1-2]。但由于多數(shù)家長初為父母，相關(guān)養(yǎng)育知識(shí)匱乏，使得嬰幼兒在營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、智力及行為發(fā)育等方面無法達(dá)到最佳狀態(tài)，并錯(cuò)過最佳生長發(fā)育時(shí)期。上海市于2015年3月發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號(hào)）[3]，啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行“1+1+1”（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院） 簽約服務(wù)。上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了對60歲及以上的重點(diǎn)人群簽約并取得一定效果后，也逐步對部分嬰幼兒進(jìn)行簽約服務(wù)。本研究旨在探討“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約在兒童保健中應(yīng)用的效果，評價(jià)“1+1+1”簽約對兒童保健服務(wù)的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月1日至2020年3月1日在上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童保健門診進(jìn)行體檢，且已辦理好上海市醫(yī)?？ú⒔和瘷n案的轄區(qū)186例常住兒童作為研究對象。已完成上海市“1+1+1”簽約的93例兒童作為研究組，未簽約的93例兒童作為對照組。兩組兒童一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：2018年3月1日以后出生的健康兒童（月齡≤12月），家長能積極配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)；（2）合并先天性畸形、器官功能發(fā)育異常者；（3）合并遺傳代謝性疾病；（4）合并先天性精神疾病。

表1 兩組兒童入組時(shí)基本資料比較

1.2 方法

按照《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》要求完成各項(xiàng)基本項(xiàng)目的檢查[4]。根據(jù)2006年世界衛(wèi)生組織推薦的參考值及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體重和身長的評價(jià)[5]。除每次常規(guī)體檢項(xiàng)目外，6月齡時(shí)增加血常規(guī)檢查；9月齡增加聽力篩查；12月齡增加血常規(guī)、幼兒智力篩查；18月齡增加社交篩查；24月齡增加血、尿常規(guī)、智力篩查及聽力篩查；36月齡增加血、尿常規(guī)和屈光檢查。兒童保健護(hù)士按照要求進(jìn)行體檢預(yù)約和催檢，時(shí)間分別為1、2、4、6、9、12、18、24、30、36月齡共10次。對照組延用原來的體檢模式，建立兒童健康檔案，體檢內(nèi)容與研究組一致。研究組依托“1+1+1”簽約平臺(tái)或手機(jī)“健康云”進(jìn)行健康管理，建立兒童健康檔案。管理內(nèi)容包括：（1）健康指導(dǎo)。主要包括營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)、早期教育指導(dǎo)。（2）雙向轉(zhuǎn)診。對有需要或經(jīng)簽約醫(yī)生綜合評估后需要到上級(jí)醫(yī)院就診的兒童進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，預(yù)約專家和就診時(shí)間，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生給予專科建議后繼續(xù)回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行隨訪。（3）出院隨訪。若簽約兒童因某種疾病到上級(jí)醫(yī)院住院治療，出院后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，簽約醫(yī)生定期隨訪。（4）線上線下結(jié)合。通過手機(jī)“健康云”客戶端，對簽約的兒童在各個(gè)生長時(shí)期所遇到的問題，以及出現(xiàn)的相關(guān)疾病給予建議和應(yīng)對措施，并可通過在線溝通的模式解決家長的疑惑。家庭醫(yī)師助手每月通過平臺(tái)，發(fā)送針對性預(yù)防保健措施的短信，可促使家庭做好預(yù)防，減少常見病、多發(fā)病的發(fā)生。每次體檢完成后按照兒童的發(fā)育情況制定針對性指導(dǎo)干預(yù)方案。本次家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共有 6人（包含1名全科醫(yī)生、1名家庭簽約防?？漆t(yī)生、2名家庭醫(yī)生助手、2名防保科護(hù)士）參與健康管理及調(diào)查隨訪。

1.3 評價(jià)方法和指標(biāo)

（1）兒童體檢依從性評估。通過24個(gè)月的干預(yù)和隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組兒童的體檢依從性，體檢1次得1分，若體檢過程中兒童患有營養(yǎng)性疾病或其他疾病需要增加體檢次數(shù)的不計(jì)分，最高的兒童為1月齡時(shí)入組，24月齡結(jié)束隨訪，最高得8分，得分越高，說明兒童家長的體檢依從性越好。（2）兒童疾病的患病率評估。①根據(jù)各類常見營養(yǎng)性疾?。ㄈ绲腕w重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、維生素D缺乏性佝僂?。╊A(yù)防和控制工作規(guī)范中的篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查；②根據(jù)五官保健和常見疾?。ㄈ缏犃Σ涣?、弱視、屈光不正、斜視、齲齒等）相關(guān)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行視力、聽力、牙齒發(fā)育狀況的評價(jià)，以及常見疾病的篩查；③根據(jù)兒童心理保健相關(guān)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感知覺發(fā)育、動(dòng)作發(fā)育、語言發(fā)育和社會(huì)適應(yīng)性等方面狀況的評價(jià)，以及心理問題的篩查。如有任何一項(xiàng)評價(jià)或篩查異常，則判定為患病兒童。（3）兒童雙向轉(zhuǎn)診評估。兒童保健體檢中發(fā)現(xiàn)一些社區(qū)兒童保健門診不能解決的疾?。ㄈ缧褐夤芟?、小兒癲癇、生殖系統(tǒng)疾病、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、自閉癥、語言發(fā)育遲緩、大動(dòng)作發(fā)育遲緩等）通過醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)轉(zhuǎn)診平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況。（4）兩組兒童家長滿意度評估。分為十分滿意、滿意、一般和不滿意，總滿意率=（十分滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童體檢依從性評估

干預(yù)后研究組的兒童體檢依從評分為（5.99±1.16）分，對照組的兒童體檢依從評分為（4.52±1.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.092，P＜0.05）。

2.2 兩組兒童疾病患病率評估

研究組兒童的營養(yǎng)性疾病、五官科疾病、其他疾病的總患病率為18.28%，低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019），尤其通過健康指導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)、并制定個(gè)體化指導(dǎo)方案后，研究組營養(yǎng)性疾病的患病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。見表2。

表2 兩組兒童疾病總患病率比較

2.3 兩組兒童轉(zhuǎn)診率評估

研究組有7例（嚴(yán)重乳糖不耐受1例、小兒癲癇1例、生殖系統(tǒng)疾病1例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例、語言發(fā)育遲緩1例、大動(dòng)作發(fā)育遲緩1例）患兒通過醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，經(jīng)?？漆t(yī)院評估及指導(dǎo)治療或康復(fù)訓(xùn)練后，均回歸社區(qū)醫(yī)院反饋病情或繼續(xù)兒童保健體檢。對照組有5例（生殖系統(tǒng)疾病1例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例、語言發(fā)育遲緩1例、大動(dòng)作發(fā)育遲緩1例）患兒，經(jīng)醫(yī)生相關(guān)建議后自行到上級(jí)醫(yī)院檢查治療。

2.4 兩組兒童家長滿意度評估

研究組兒童家長的總滿意度為84.94%，明顯高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.472，P=0.004，表3）。且研究組十分滿意的比例（55.91%）高于對照組（26.88%）。

表3 兩組兒童家長滿意度比較

3 討論

兒童保健主要是通過科學(xué)、合理的方式讓嬰幼兒得到有助于生長發(fā)育的衛(wèi)生保健服務(wù)，通過家庭與個(gè)人的積極參與達(dá)到嬰幼兒健康成長以及預(yù)防疾病的目的[6]。近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷變化，人們的育兒觀念也隨之出現(xiàn)了變化，由單純的軀體健康保健擴(kuò)展至神經(jīng)心理健康的全面綜合保健，兒童保健服務(wù)水平逐年提升且服務(wù)質(zhì)量顯著提高[7]。有研究顯示，兒童保健干預(yù)的實(shí)施對促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育，提高其智力和運(yùn)動(dòng)能力具有顯著功效[2]。而“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約管理下的兒童保健服務(wù)在傳統(tǒng)兒童保健的基礎(chǔ)上增加了營養(yǎng)干預(yù)、嬰幼兒體格發(fā)育指導(dǎo)、心理發(fā)育指導(dǎo)、疾病預(yù)防以及雙向轉(zhuǎn)診、出院后隨訪等服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約管理下的兒童保健服務(wù)，有利于增加家長科學(xué)的喂養(yǎng)知識(shí)，減少肥胖和營養(yǎng)不良、貧血、腹瀉和肺炎等疾病發(fā)生[8]。我國3歲以下兒童系統(tǒng)管理率仍偏低[9]，而家庭醫(yī)師通過“1+1+1”簽約服務(wù)，在心理上、地理上與家長的距離最為接近，有利于傳播喂養(yǎng)知識(shí)、預(yù)防疾病、以及常見嬰幼兒疾病的應(yīng)對措施，消除家長對相關(guān)養(yǎng)育知識(shí)匱乏的焦慮，幫助他們樹立堅(jiān)持到兒童保健中心體檢的決心，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，從而提高家長的依從性及滿意度，進(jìn)一步提高系統(tǒng)管理率。

適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)有助于促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育，保持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，降低營養(yǎng)性疾病的發(fā)生[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組兒童的營養(yǎng)性疾病、五官科疾病、智力篩查異常及其他疾病的總患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，尤其是營養(yǎng)性疾病的患病率。在我國，家長獲取的兒童保健知識(shí)大部分來自醫(yī)療人員[12]，而“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約管理下的兒童保健可指導(dǎo)疾病預(yù)防、制定個(gè)體化方案以及加強(qiáng)家長的溝通和健康教育，及時(shí)、有效糾正嬰幼兒父母的錯(cuò)誤認(rèn)知，科學(xué)合理的添加輔食以及正確的早期教育，提高掌握防范各種營養(yǎng)性疾病、五官科疾病等知識(shí)的水平，有效降低各種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

已有的上海市兒童保健管理系統(tǒng)無法滿足跨級(jí)醫(yī)院之間的健康檔案調(diào)取，兒童一旦生病到上級(jí)醫(yī)院就診，體檢信息就會(huì)中斷；如果再聯(lián)系家長至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查，既會(huì)造成家長的往返奔波，浪費(fèi)醫(yī)療資源[13]，也會(huì)增加家長的不滿情緒。隨著新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的推進(jìn)，“1+1+1”簽約后的簽約醫(yī)生可以通過雙向轉(zhuǎn)診的方式與上級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)介聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使社區(qū)兒童保健醫(yī)生不能處理的問題得到相應(yīng)專科醫(yī)生的診治，專科醫(yī)生所反饋的處理意見能夠通過社區(qū)兒童保健醫(yī)生的協(xié)助得以貫徹執(zhí)行，是?？婆c社區(qū)醫(yī)院連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的具體體現(xiàn)。本次研究中，“1+1+1”簽約的患兒均能通過轉(zhuǎn)介聯(lián)動(dòng)機(jī)制轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，即解決了家長不知道到什么醫(yī)院就診，不知道掛什么科室的困擾，也節(jié)省了預(yù)約、掛號(hào)、排隊(duì)等待的時(shí)間，大大提高了家長的滿意度?！?+1+1”簽約管理對兒童保健有重要的意義。