楊逸 黃驍 項建斌

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040）

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率正逐年上升，2020年新發(fā)病例達到55萬，已位居所有惡性腫瘤的第二位，嚴(yán)重影響國民健康生活[1]。對距肛緣5 cm以內(nèi)的超低位直腸癌，標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）因永久性造口而嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進步、操作平臺的優(yōu)化以及新輔助治療、全直腸系膜切除術(shù)（TME）等理念和策略的實施，經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）[2]逐漸受到結(jié)直腸外科同道的關(guān)注，被譽為極限保肛手術(shù)。該術(shù)式最早由Schiessel等于1994年提出，其手術(shù)操作超過了TME范圍，涉及肛管復(fù)合體的識別和解剖，包括括約肌間隙的游離和部分或全部內(nèi)括約肌的切除以及結(jié)腸肛管消化道重建，可在腫瘤根治基礎(chǔ)上同時為早期直腸癌患者保留肛門功能[1]。由于該術(shù)式手術(shù)操作難度高，國內(nèi)尚未普及，盲目推廣會造成腫瘤學(xué)預(yù)后不佳和只有外形而無功能的肛門風(fēng)險。在臨床實踐中要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

1 ISR手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)

ISR為根治性保肛手術(shù)，在滿足腫瘤R0切除的前提下盡可能保留肛門相關(guān)肌肉組織，有助于肛門功能的保留，以提高術(shù)后生活質(zhì)量。

ISR手術(shù)涉及復(fù)雜的盆底解剖，對肛管復(fù)合體的認(rèn)識和理解是規(guī)范手術(shù)操作的前提。肛管復(fù)合體肌肉組織包括肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌與肛提肌，其中肛門外括約肌可分為皮下部、淺部與深部三部分，肛門內(nèi)括約肌則為直腸環(huán)肌的延續(xù)，兩者間的間隙為括約肌間隙。括約肌間隙是ISR手術(shù)的解剖入路和平面所在，該間隙空間狹小，內(nèi)部有血管、神經(jīng)以及聯(lián)合縱肌等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，不同位置肌間隙形態(tài)、結(jié)構(gòu)等存在較大差異，其中直腸縱肌延續(xù)至肛門內(nèi)、外括約肌之間，其外側(cè)面附著有肛提肌。肛管前外側(cè)部分附著體長度較長，肛管后部較短，肛提肌與肛門外括約肌間存在重疊，外側(cè)和后側(cè)重疊較多，但前外側(cè)重疊較少，在ISR手術(shù)解剖時應(yīng)予關(guān)注[3]。

肛門肌肉組織與肛管壓力的產(chǎn)生維持相關(guān)，其中肛門內(nèi)括約肌及肛門外括約肌起主要作用，恥骨直腸肌在內(nèi)的盆底肌也參與肛管近端收縮壓的形成。靜息狀態(tài)下肛管壓力80%由內(nèi)括約肌提供，20%由外括約肌提供，而在主動控便收縮肛門括約肌時，肛管壓力顯著升高。肛管直腸運動的生理學(xué)過程，可分為靜息、自動調(diào)節(jié)、主動控便、失禁四個階段。直腸靜息狀態(tài)下處于塌陷狀態(tài)，內(nèi)容物少于110 mL時，肛門外括約肌與恥骨直腸肌自發(fā)收縮，以代償肛門內(nèi)括約肌松弛。內(nèi)容物介于110～220 mL時，內(nèi)括約肌持續(xù)松弛，盆底肌與外括約肌主動收縮控便，而在內(nèi)容物大于220 mL時，因盆底肌、肛門外括約肌無法持續(xù)收縮而失禁[4]。

2 ISR適應(yīng)證和新輔助降期

當(dāng)腫瘤下緣低于肛管直腸環(huán)，且沒有證據(jù)顯示腫瘤已侵犯至肛門外括約肌或肛提肌時，考慮實施內(nèi)外括約肌分離的ISR。通常對于Rullier分型[5]為Ⅱ型或Ⅲ型的患者實施ISR，Ⅱ型腫瘤為肛管結(jié)合部腫瘤，病變處距離肛門直腸環(huán)≤1 cm。Ⅲ型為肛管內(nèi)腫瘤，即病變侵犯肛門內(nèi)括約肌。為了達到遠(yuǎn)端1 cm以上的安全切緣，對于Ⅱ型腫瘤施行部分ISR，在齒狀線水平或正下方切開，切除部分內(nèi)括約肌。對于Ⅲ型腫瘤根據(jù)其侵犯內(nèi)括約肌程度行次全ISR，在齒狀線下1～2 cm處做切口，切除大部分內(nèi)括約?。换蛐腥獻SR，在白線處做切口，切除全部內(nèi)括約肌。確認(rèn)腫瘤位置對于術(shù)式選擇起到?jīng)Q定性的作用，術(shù)前MRI檢查有助于ISR術(shù)式的選擇。ISR手術(shù)要求T分期在T2以內(nèi)，即腫瘤累及深度為肌層以內(nèi)，超過T3的患者不適合行ISR手術(shù)，對有強烈保肛意愿的患者可行術(shù)前新輔助治療局部降期后行ISR手術(shù)，此外還要求患者本身有保肛要求、術(shù)前肛門功能正常以及腫瘤分化良好等。對于低位與極低位直腸癌而言，腫瘤具體位置與其周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系決定了手術(shù)的方式。因此，在術(shù)前施行新輔助療法（neoadjuvant chemotherapy），可使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，便于實施ISR等保肛術(shù)式。有研究證明對于T3～T4期患者實施新輔助治療后大約80%患者的腫瘤分期得以降級，實現(xiàn)足夠的遠(yuǎn)端切緣和安全的環(huán)周切緣[6]。

3 手術(shù)操作

于骶岬水平切開腹膜，進入Toldt間隙，拓展層面，清掃腸系膜下動脈根部周圍淋巴結(jié)，離斷腸系膜下動脈。向左上游離系膜，在腸系膜下靜脈根部離斷。向外側(cè)拓展平面（注意保護左側(cè)輸尿管和生殖血管），向下進入直腸后間隙，沿腹下神經(jīng)前間隙游離直腸系膜，切除肛尾韌帶。經(jīng)盆腔入路法游離括約肌間隙[7]，暴露恥骨直腸肌，采用側(cè)方入路或后方入路法進入括約肌間隙，并向肛側(cè)游離，離斷部分聯(lián)合縱肌，于適當(dāng)部位游離裁剪乙狀結(jié)腸系膜至腸管，結(jié)束腹部操作。會陰部消毒、擴肛至六指，以盤狀拉鉤暴露肛管，于腫瘤下緣雙重縫合荷包關(guān)閉腸腔，遠(yuǎn)端腸管沖洗。于荷包縫合處遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm環(huán)形切開直腸，切斷內(nèi)括約肌及聯(lián)合縱肌，與腹部標(biāo)本游離平面貫通。將標(biāo)本自肛門拖出，于乙狀結(jié)腸腸管裸化處切斷，移除標(biāo)本。近端乙狀結(jié)腸與肛管間斷全層間斷縫合重建消化道（24～32針）。骶前置引流管1根。行末端回腸保護性襻式造口。

ISR手術(shù)入路可按照術(shù)中游離括約肌間隙的方式不同，分為以下三種途徑：完全經(jīng)腹途徑指經(jīng)腹游離至肛提肌裂孔尾側(cè)，進入括約肌間隙并完成括約肌間隙游離的全部過程；完全經(jīng)肛途徑指經(jīng)腹僅游離腸管不超過肛提肌裂孔水平，經(jīng)肛進行括約肌間隙游離的全部過程；經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合途徑指經(jīng)腹游離至肛提肌裂孔尾側(cè)及部分括約肌間隙，經(jīng)肛沿括約肌間隙向上游離[8]。不同ISR手術(shù)入路組間腫瘤學(xué)預(yù)后、肛門功能保留、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間無顯著差異[9]。

4 腫瘤學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥評估

多項研究證明ISR術(shù)后的復(fù)發(fā)概率與APR相近[10-11]。在一項研究（n=794）中ISR 3年局部復(fù)發(fā)率為11%，而APR達到14%。另有研究表明，ISR術(shù)后的3年和5年生存率分別為85%和80%，而APR的數(shù)據(jù)則為84%和70%，兩者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在長期的腫瘤學(xué)預(yù)后ISR相比APR并無明顯劣勢，兩者整體水平相近[12]。

施行保肛手術(shù)的患者術(shù)后常出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS），涵蓋了排便困難、大便急迫和大便失禁等臨床癥狀。ISR術(shù)后1年患者日均排便（3.9±2.1）次，且33.8%的患者有中至重度大便失禁發(fā)生（n=151）[13]。然而長期來看，接受ISR手術(shù)患者的生活質(zhì)量相比APR術(shù)有顯著的提升。LARS的發(fā)生可能原因主要包括以下幾點：（1）括約肌的功能障礙。一方面可能源于內(nèi)括約肌切除后肛門靜息壓力降低，另一方面當(dāng)環(huán)形吻合器被引入肛管時，肛門外括約肌可能因肛門拉伸而直接受損。（2）神經(jīng)損傷。在括約肌間切除時可能損傷自主神經(jīng)與肌間神經(jīng)叢。（3）新輔助療法。術(shù)前放療可直接損害肛門括約肌并導(dǎo)致纖維化。有研究顯示ISR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥率為36.7%，其中吻合口漏的概率為9.5%，吻合口狹窄概率為5.2%（n=2 117）。ISR術(shù)后6個月至3年發(fā)生LARS的比例由74%降低至42%，且在全ISR、次全ISR、部分ISR中發(fā)生的概率依次遞減[14]。由于LARS的持續(xù)時間可能很長，對患者的長期生活質(zhì)量造成影響，臨床嘗試通過構(gòu)建直腸貯袋、經(jīng)肛門灌洗和神經(jīng)調(diào)節(jié)等方式盡可能保護患者肛門正常功能[15-16]。

綜上所述，如何平衡括約肌功能的保全與腫瘤根治性是ISR術(shù)需要重視的問題。ISR屬于直腸癌根治術(shù)，并不是姑息性腫瘤切除，能取得滿意的長期腫瘤學(xué)效果，精準(zhǔn)解剖保留外括約肌能夠最大程度保留患者肛門括約肌功能（并盡量保留部分內(nèi)括約肌），從而提升患者生活質(zhì)量，是一種滿足保肛的極限手術(shù)。因此，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做出準(zhǔn)確評估，正確選擇術(shù)式以最大程度改善患者預(yù)后，從而同時做到保留功能與根治腫瘤。