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      宮腔鏡冷刀治療Ⅰ型宮角妊娠8例臨床分析

      2023-03-09 04:47:46喬明靜師凱歌
      關(guān)鍵詞:外凸宮角孕囊

      喬明靜, 倫 冰, 師凱歌, 楊 欣, 楊 立

      宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠,是子宮特殊部位妊娠,屬于“異位妊娠”的一種[1]。研究報(bào)道宮角妊娠占所有妊娠的1/76 000[2],占異位妊娠的2%~3%[3]。按照孕囊生長(zhǎng)趨勢(shì),宮角妊娠可以分成兩種類(lèi)型[4-5]:Ⅰ型,孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng),宮角部外凸不明顯,子宮角部肌層破裂風(fēng)險(xiǎn)低,妊娠或可至中晚期;Ⅱ型,孕囊主要向?qū)m角外生長(zhǎng),宮角部有明顯外凸,子宮角部肌層破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)高。宮角妊娠目前的治療手段主要包括藥物流產(chǎn)、負(fù)壓吸宮術(shù)、腹腔鏡監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)、宮腔鏡下胚物電切術(shù)、腹腔鏡下病灶清除和宮角修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)腹宮角切除術(shù)等。清宮術(shù)可能存在清宮不全、宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[6]。宮角切開(kāi)術(shù)破壞了子宮的完整性,術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間變長(zhǎng),其妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著生育力保護(hù)理念的提出,對(duì)于Ⅰ型宮角妊娠患者,采用何種治療方式既能縮短患者再次妊娠間隔時(shí)間,又能有效保護(hù)患者的子宮內(nèi)膜和生育力,是近年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文就宮腔鏡冷刀在Ⅰ型宮角妊娠中的診治進(jìn)行病例分析,為其在Ⅰ型宮角妊娠臨床診療中的應(yīng)用提供依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1臨床資料 回顧性分析2020年2月至2022年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的,經(jīng)子宮三維陰超及宮腔鏡診斷為Ⅰ型宮角妊娠且有生育要求的8例患者的臨床資料。Ⅰ型宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長(zhǎng),宮角部外凸不明顯,影像學(xué)表現(xiàn)為:(1)孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi),周?chē)梢?jiàn)環(huán)繞血流。(2)孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞,小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度>5 mm。該側(cè)宮角沒(méi)有明顯外凸。(3)可見(jiàn)正常輸卵管間質(zhì)部結(jié)構(gòu)。8例患者年齡25~38(30.25±4.20)歲,停經(jīng)天數(shù)為41~67(56.37±7.52)d。其中4例在外院清宮后,復(fù)查子宮彩超顯示有妊娠物殘留,我院子宮彩超診斷為Ⅰ型宮角妊娠;2例在我院清宮后復(fù)查有妊娠物殘留,超聲診斷為Ⅰ型宮角妊娠;2例為我院子宮彩超診斷為Ⅰ型宮角妊娠,術(shù)前未行清宮術(shù)。

      1.2術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 術(shù)前充分告知患者宮腔鏡冷刀下宮角妊娠胚物清除術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如子宮穿孔、術(shù)中有可能中轉(zhuǎn)腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)切開(kāi)宮角、術(shù)中出血等,簽署手術(shù)同意書(shū)。對(duì)于術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)>5 000 IU/L的患者,進(jìn)行甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)50 mg/m2肌肉注射預(yù)處理,術(shù)前禁食8 h,禁水2 h,常規(guī)使用一次性宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸,采用全身麻醉。

      1.3手術(shù)方法 采用21Fr的宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)[科邁森KMS-Ⅱ(Z)]。宮腔膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水,膨?qū)m壓力為110 mmHg,使用宮腔灌流液收集裝置收集灌流液。常規(guī)消毒、鋪巾,消毒陰道,取出一次性宮頸擴(kuò)張棒,暴露宮頸,置入宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)。探查宮頸、宮頸管,宮腔前壁、后壁及雙側(cè)壁情況,探查雙側(cè)宮角處及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口顯示情況以及子宮內(nèi)膜狀態(tài),充分顯示妊娠物所在位置(見(jiàn)圖1,2)。使用抓鉗依次抓取宮角處妊娠物(見(jiàn)圖3,4),若仍有少許妊娠物,也可使用彎鉗抓取妊娠胚物,若術(shù)中出血增多,則可使用縮宮素靜滴促進(jìn)子宮收縮,最后術(shù)中顯示宮腔整體情況(見(jiàn)圖5,6)。6例在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作,2例因?qū)m角處胚物外凸明顯及胚物體積較大而在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作,均未切開(kāi)宮角。

      圖1 術(shù)前右側(cè)宮角處妊娠胚物 圖2 術(shù)前左側(cè)宮角 圖3 抓鉗抓取右側(cè)宮角處胚物 圖4 抓鉗取出右側(cè)宮角胚物 圖5 術(shù)后右側(cè)宮角處胚物已去除 圖6 術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常

      1.4隨訪 術(shù)后每周監(jiān)測(cè)血hCG情況直至正常,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超觀察子宮恢復(fù)情況,術(shù)后3、6、12、24個(gè)月電話隨訪術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后宮腔粘連情況以及妊娠情況。

      2 結(jié)果

      8例患者均在宮腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為15~27(19.12±4.45)min,術(shù)中出血量為20~50(30.63±9.79)ml,均未發(fā)生水中毒、大出血及子宮穿孔情況。8例患者術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時(shí)間為3~6(4.00±1.07)周。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查子宮彩超,宮腔均無(wú)胚物殘留,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為25~42(32.13±5.89)d,術(shù)后均未發(fā)生宮腔粘連。術(shù)后隨訪時(shí)間為3~24(13.5±4.24)月。術(shù)后24個(gè)月隨訪有1例已分娩,在術(shù)后8個(gè)月妊娠;術(shù)后12個(gè)月隨訪有3例正在妊娠中,分別在術(shù)后7個(gè)月、8個(gè)月、10個(gè)月時(shí)妊娠;有4例計(jì)劃妊娠中。8例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

      表1 8例患者的臨床資料

      3 討論

      3.1宮角妊娠的形成受多種因素影響,目前研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展以及輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥、黃體功能不足等均是宮角妊娠的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7-8],宮角妊娠發(fā)生的具體確切原因并沒(méi)有明確的證據(jù)證明[8-9]。宮角妊娠一般有3種妊娠結(jié)局:自然流產(chǎn);孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng),可至自然分娩;孕囊向?qū)m腔外生長(zhǎng),使宮角外凸,宮角部肌層組織逐漸變薄,最終導(dǎo)致血運(yùn)豐富的宮角部肌層破裂,發(fā)生致命的大出血,孕產(chǎn)婦病死率高達(dá)2%~2.5%[10]。盆腔子宮超聲檢查是診斷宮角妊娠的首選方法,必要時(shí)可行子宮三維超聲檢查或磁共振成像檢查。根據(jù)超聲檢查的結(jié)果,宮角妊娠分為Ⅰ型和Ⅱ型[11-12]。尤其是Ⅱ型宮角妊娠宮角明顯外凸,嚴(yán)重者患側(cè)宮角向外膨隆極明顯,似與宮體分離[8]。宮角妊娠患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、伴有或不伴有陰道流血,宮角破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛及休克癥狀,對(duì)孕產(chǎn)婦生命威脅較大,因此早期識(shí)別宮角妊娠尤為重要。同時(shí),宮角妊娠需與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別,輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶外側(cè),與宮腔不相通。全部孕囊均無(wú)子宮內(nèi)膜包繞;孕囊與宮腔之間可見(jiàn)1~9 mm間質(zhì)線[13]。孕囊靠近漿膜層且肌層不完整,厚度多<5 mm。隨著生育政策的放開(kāi),有生育要求的宮角妊娠患者數(shù)量越來(lái)越多,如何能在治療宮角妊娠的同時(shí)保護(hù)患者的生育力,是臨床上需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

      3.2目前對(duì)于Ⅰ型宮角妊娠,若患者要求繼續(xù)妊娠時(shí),部分患者可妊娠至足月并經(jīng)陰道分娩,但需充分告知流產(chǎn)及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),妊娠過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕囊的生長(zhǎng)趨勢(shì),監(jiān)測(cè)宮角處肌層的厚度及外凸情況,警惕胎盤(pán)植入或胎盤(pán)早剝,必要時(shí)需要終止妊娠。Ⅰ型宮角妊娠患者要求終止妊娠時(shí),可采用負(fù)壓吸引術(shù)或藥物流產(chǎn)。由于宮角妊娠的位置特殊,操作中吸管或刮勺不易到達(dá),存在漏吸或清宮不全可能,術(shù)中易發(fā)生子宮穿孔,術(shù)后有妊娠物殘留風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮角處妊娠組織殘留時(shí),可選擇宮腔鏡胚物清除或腹腔鏡下宮角切開(kāi)取出胚物組織。宮角切開(kāi)術(shù)或者宮角楔形切除術(shù)破壞了子宮的完整性,術(shù)后宮角處有瘢痕形成,患者生育能力可能會(huì)降低,再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率[14]。目前Ⅰ型宮角妊娠的治療方式各有利弊,如何最大限度地一次性清除宮角妊娠病灶,避免再次手術(shù),保留子宮及輸卵管的完整性,縮短再次妊娠的間隔時(shí)間,有效地保護(hù)內(nèi)膜,保護(hù)生育力是臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

      3.3本研究8例Ⅰ型宮角妊娠患者均采用宮腔鏡冷刀下宮角妊娠胚物清除,術(shù)前有2例患者由于血hCG較高,進(jìn)行了MTX預(yù)處理[15],均在較短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)取得了理想的效果,術(shù)中出血量少,宮角胚物清除徹底,術(shù)中宮腔鏡下能清晰顯示雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口,子宮的完整性得到了保留,減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷。術(shù)后監(jiān)測(cè)3~6周血hCG下降滿意,不影響患者的生育功能,隨訪滿意。8例患者術(shù)后均無(wú)宮腔粘連的發(fā)生,有4例已經(jīng)妊娠,考慮是由于宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)避免了電切環(huán)對(duì)子宮內(nèi)膜的電、熱損傷,最大程度地保護(hù)子宮內(nèi)膜,保護(hù)了生育力。8例患者無(wú)子宮穿孔發(fā)生,提示該手術(shù)方式安全性較好。人工流產(chǎn)術(shù)后生育間隔時(shí)間建議是在人流術(shù)后6個(gè)月[16],我們建議患者術(shù)后6個(gè)月后再次計(jì)劃妊娠,隨訪的4例患者受孕時(shí)間在術(shù)后7~10個(gè)月,有研究顯示宮腔鏡刨削組治療Ⅰ型宮角妊娠術(shù)后在1年內(nèi)妊娠率為53.3%,較宮腔鏡電切組妊娠率高[17],說(shuō)明宮腔鏡冷刀適用于有生育要求的患者。

      3.4由于宮角妊娠部位特殊,手術(shù)操作需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作。術(shù)中應(yīng)選擇合適的膨?qū)m壓,一般保持在100~120 mmHg。術(shù)中時(shí)刻關(guān)注膨?qū)m液的流速及入量和出量的差值,警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)出血較多時(shí)適當(dāng)使用促進(jìn)子宮收縮藥物,避免器械反復(fù)進(jìn)出宮腔,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,防止水中毒[18]。

      綜上所述,宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠,其早期的識(shí)別和診斷尤為重要。宮角妊娠治療方法多樣,要根據(jù)患者的生育要求選擇合適的治療方法。在評(píng)估嚴(yán)格的情況下,宮腔鏡冷刀操作系統(tǒng)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保護(hù)子宮內(nèi)膜、保留子宮及輸卵管的完整性等優(yōu)點(diǎn)[19-20],更好地保護(hù)患者生育力,縮短生育間隔時(shí)間,減少術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生,可作為治療宮角妊娠的有效方法,值得臨床推廣。

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