兒童卵圓孔未閉介入治療21例臨床分析

孫勝濤， 李銀鳳， 馬云霞， 高芹玲， 張慶彪， 劉文龍， 劉海濱， 潘 筱

作者單位：276002 山東，臨沂市人民醫(yī)院小兒心臟科

卵圓孔是房間隔中部的未閉間隙，對于維持胎兒的血液循環(huán)是必不可少的，胎兒娩出后即功能上關(guān)閉，一般5～7個月時解剖上大多閉合，2歲以后仍未閉合即稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)[1]。在成年人中，不明原因卒中與PFO高度相關(guān)[2-4]，且PFO在偏頭痛發(fā)生中也起重要作用[5-7]。因此，對于成年人，已經(jīng)廣泛采用閉合未閉卵圓孔的方法來預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)事件和治療偏頭痛[8-9]。對部分患有頑固性偏頭痛或者長期胸悶心悸且伴有PFO的患兒采用介入治療尚鮮見報道，本文對此展開詳細的分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年1月至2019年12月臨沂市人民醫(yī)院收治的21例PFO患兒，采用PFO封堵器進行介入封堵治療。其中PFO合并房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)5例(ASD直徑分別為4 mm、5 mm、5 mm、5 mm和6 mm)，PFO與ASD距離2～3 mm。男12例，女9例。1例年齡4歲，20例年齡6～13歲；1例體重11.0 kg，20例體重14.0～72.0 kg。伴隨癥狀：頭痛頭暈9例，心悸胸悶6例，馬凡綜合征1例，另5例為PFO合并ASD有心悸胸悶。參考2015年《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[10]和2017年《卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國專家共識》[11]，所有患兒經(jīng)胸超聲心動圖診斷為PFO。單純PFO納入標準：PFO直徑≥3 mm，年齡≥3歲。PFO合并ASD的納入標準：PFO與ASD在同一平面，PFO直徑≥3 mm，年齡≥3歲，PFO與ASD間距≤5 mm；ASD直徑≤6 mm。排除合并其他必須外科手術(shù)的心血管畸形者。所有患兒監(jiān)護人簽署手術(shù)知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(YX200197)。

1.2方法

1.2.1 介入術(shù)前檢查 所有患兒入院后完善超聲心動圖、心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白T、凝血功能、雙肺CT、肺功能(包括肺通氣功能、一氧化氮呼氣試驗和支氣管激發(fā)試驗)和頭顱磁共振檢查。

1.2.2 封堵器的選擇 使用PFO封堵器(北京華醫(yī)圣杰科技有限公司)，金屬網(wǎng)的材料為鎳鈦合金，阻流體的材料為100%聚酯無紡布，縫合線材料為滌綸。PFO直徑為3 mm者，選擇7F輸送鞘，采用18/18 mm型號的PFO封堵器；PFO直徑為4～5 mm者(含PFO合并ASD者5例)選擇8F輸送鞘，采用25/25 mm型號的PFO封堵器。

1.2.3 手術(shù)過程 21例患兒中20例予右側(cè)腹股溝處穿刺處局部麻醉，只有1例年齡4歲患兒予全身麻醉?；純郝樽砗?，予肝素100 U/kg靜推以肝素化，先行右心導(dǎo)管檢查，6F右心導(dǎo)管在導(dǎo)引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由右側(cè)股靜脈至右心房，經(jīng)三尖瓣入右心室，測量右心房和右心室壓力。然后6F右心導(dǎo)管在導(dǎo)引導(dǎo)絲的引導(dǎo)下由右側(cè)股靜脈至右心房，經(jīng)卵圓孔入左心房、肺靜脈，撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿6F右心導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲，撤出6F右心導(dǎo)管，沿加硬導(dǎo)絲送入輸送鞘管，再撤出加硬導(dǎo)絲和鞘芯，將PFO封堵器沿輸送鞘送入至左心房，釋放左心房盤面?zhèn)悖怪c房間隔左心房面充分相貼保持平行，再釋放右心房面?zhèn)?，行推拉實驗，確定封堵器無移位，再經(jīng)胸超聲心動圖證實封堵器的位置、形態(tài)良好，無分流，將其釋放，撤出輸送鞘。PFO合并ASD的5例患兒，通過ASD送入輸送鞘，選擇25/25 mm型號PFO封堵器放置在ASD中，因PFO與ASD距離近，故封堵器可以完全遮擋ASD和PFO。

1.2.4 隨訪 術(shù)后每天予以阿司匹林3～5 mg/kg，維持至少半年。術(shù)后1周以及1、3、6、12個月行經(jīng)胸超聲心動圖檢查測量患兒射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑、右心房前后徑、右心房左右徑和右心室內(nèi)徑變化，觀察封堵器位置，有無殘余分流情況。同時檢查心電圖。

2 結(jié)果

2.121例兒童PFO介入治療情況 21例患兒頭顱磁共振及肺功能檢查無異常，經(jīng)胸超聲心動圖診斷為PFO 16例(76.2%)，PFO合并ASD 5例(23.8%)；PFO直徑(3.63±0.76)mm。術(shù)前心電圖提示：正常心電圖20例(63.6%)，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1例(27.3%)。使用PFO封堵器型號18/18 mm 11例(52.4%)，25/25 mm 10例(48.6%)。釋放封堵器后即刻檢查超聲心動圖可見所有封堵器位置良好，未出現(xiàn)封堵器移位、心包積液、瓣膜關(guān)閉不全等不良反應(yīng)。

2.2隨訪情況 隨訪發(fā)現(xiàn)，9例頭痛患兒中有7例治療后癥狀消失，6例有胸悶心悸患兒治療后癥狀消失，PFO合并ASD的5例癥狀消失，馬凡綜合征合并PFO的患兒介入術(shù)前無不適癥狀，只是患兒家長擔心以后可能出現(xiàn)癥狀，給予介入治療。有2例患兒在術(shù)后1周、1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有分流，術(shù)后3個月時無分流，心電圖檢查無心律失常。21例患兒術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月，患兒左心室射血分數(shù)都在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；右心房前后徑、右心房左右徑、右心室內(nèi)徑低于封堵術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 21例患兒隨訪1年超聲心動圖相關(guān)指標比較

2.3典型病例介紹 典型病例1：患兒，男，年齡11歲，主因頭痛2年余入院，超聲心動圖檢查示PFO直徑4 mm，采用25/25 mm PFO封堵器介入治療，術(shù)后頭痛減輕，3個月后復(fù)查頭痛癥狀消失，見圖1。典型病例2：患兒，男，年齡8歲，主因胸悶1年余入院，超聲心動圖示PFO直徑3 mm，采用18/18 mm PFO封堵器介入治療，術(shù)后3個月胸悶減輕，術(shù)后半年胸悶癥狀消失，見圖2。

?加硬導(dǎo)絲經(jīng)由股靜脈、右心房、PFO、左心房至左上肺靜脈；?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(推)；?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(拉)；?釋放封堵器圖1 典型病例1介入治療過程圖

?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(推)；?封堵器到卵圓孔位置后做推拉試驗(拉)；?釋放封堵器圖2 典型病例2介入治療過程圖

3 討論

3.1兒童頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛，是兒童神經(jīng)內(nèi)科常見病，頭痛反復(fù)發(fā)作嚴重影響了患兒的身心健康，給患兒家庭和社會造成了嚴重的負擔[12]。兒童偏頭痛比較常見，多為無先兆發(fā)作類型，頭痛時間比較短，可僅數(shù)十分鐘[13]，兒童由于不能準確理解和描述頭痛的性質(zhì)，且無客觀依據(jù)[12]，導(dǎo)致診斷和治療效果不理想。本組頭痛患兒均行頭顱核磁共振檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，且給予藥物治療后無明顯效果，后經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)PFO。PFO引起頭痛的原因：右心房內(nèi)的微血栓在右心房壓力超過左心房時，通過未閉的卵圓孔到達左心房，然后入左心室，到達顱腦，在腦中引起微梗死；另一原因考慮是原本應(yīng)該在肺內(nèi)的成分，由右心房通過未閉的卵圓孔到達左心房，繞過肺循環(huán)到達顱腦，其可能作為一種血管收縮劑引起腦血管痙攣，導(dǎo)致偏頭痛[14]。林娟等[15]報道3例頭痛合并PFO的患兒，1例給予封堵術(shù)，另2例給予抗血小板藥物和抗凝劑后，頭痛明顯好轉(zhuǎn)。

3.2在成年人中，已經(jīng)證明PFO可導(dǎo)致偏頭痛、卒中，介入治療PFO后可以治療偏頭痛并且能夠預(yù)防腦卒中，但是在兒童中鮮見報道。本組病例顯示頑固性偏頭痛患兒9例，介入治療后癥狀消失7例，有效率為77.7%。因此，對于頑固性偏頭痛的患兒，如果排除了頭痛的其他原因，建議檢查超聲心動圖，若合并PFO，而且藥物治療效果不佳時，建議行介入治療。

3.3主訴胸悶的就診患兒，往往先到小兒呼吸科門診，有一部分是胸悶變異性哮喘，其呼出氣一氧化氮水平升高，小氣道功能指標降低[16]，支氣管激發(fā)試驗是重要的診斷依據(jù)[17]。本組病例有心悸胸悶6例，雙肺CT無異常，肺功能檢查也在正常范圍，呼出氣一氧化氮水平在正常范圍，小氣道功能指標正常，支氣管激發(fā)試驗也在正常范圍，排除了呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心悸胸悶，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)PFO，癥狀明顯，影響上學(xué)及日常生活。給予介入治療后，心悸胸悶癥狀均完全緩解，術(shù)后復(fù)查超聲心動圖示右心房、右心室內(nèi)徑較術(shù)前有所縮小，提示PFO對血流動力學(xué)也有一定的影響，影響了右心室的功能，導(dǎo)致心悸胸悶。國內(nèi)有相關(guān)研究表明，在ASD封堵術(shù)后，左心室舒張收縮功能可得到持續(xù)改善[18]，這也可以解釋PFO患兒胸悶心悸癥狀的原因。本研究有5例患兒為PFO合并ASD，告知患兒家長PFO的風險后，家長同意一并給予介入封堵。有1例為馬凡綜合征，患兒父親也有馬凡綜合征，因主動脈瘤破裂而去世，其母親比較擔心孩子PFO的風險，故也同意給予介入治療。成年人因受各種因素(如肥胖、肺氣過多等)的影響，經(jīng)胸超聲心動圖對PFO檢出率較低，難以準確測量PFO的大小，往往需要通過發(fā)泡試驗來確診是否有右向左分流，且需通過經(jīng)食道超聲心動圖來確診是否有PFO[8，19]。但由于兒童胸部肌肉及脂肪組織比較薄，經(jīng)胸超聲心動圖容易發(fā)現(xiàn)PFO，漏診率低，而且容易判斷是否存在右向左分流。本組病例全部通過經(jīng)胸超聲心動圖確診，而且均是左向右分流。經(jīng)食道超聲檢查對于患兒而言比較痛苦，一般不能配合，而發(fā)泡試驗在兒童還未廣泛開展。本組21例病例中20例采用了腹股溝穿刺部位局麻，只有1例年齡4歲者采用了全麻。局麻患兒痛苦更少，手術(shù)風險性更低。PFO的介入治療較易推廣，有先天性心臟病介入治療基礎(chǔ)的醫(yī)師都可以獨立完成。本組21例患兒的手術(shù)時間約30 min，曝光時間約3 min，術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查PFO和ASD均成功封堵，無分流。PFO封堵器沒有相對較大的中央腰部結(jié)構(gòu)，其3 mm直徑的圓柱連接兩房盤面，不對局部組織造成擠壓[20]，可操作性強，易于規(guī)范化治療。

綜上所述，介入治療兒童PFO的療效和安全性良好，操作技術(shù)易于掌握和推廣，但仍需通過大樣本的前瞻性臨床試驗對結(jié)果、結(jié)論進一步驗證。