袁 剛 于 夢 劉 瑤 何德才

直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱隱性直腸脫垂、直腸黏膜內(nèi)套疊、黏膜脫垂等。是指近側(cè)直腸黏膜層脫入其遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi), 不超出肛緣, 便后持續(xù)存在，多見于遠(yuǎn)段及中段直腸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約占結(jié)直腸疾病的5%[1]，男女比為1∶7[2]，高發(fā)于兒童、經(jīng)(多)產(chǎn)婦及老年人。兒童由于生理結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，發(fā)病具有自限性，大多在5歲前自愈[3]。該疾病診斷并不困難，直腸指檢可觸及下移套疊直腸黏膜層, 觸之移動(dòng), 有擁阻、繞指感；肛門鏡檢查可直觀發(fā)現(xiàn)脫垂腸黏膜堆積于遠(yuǎn)端腸腔及肛管內(nèi)；排糞造影可以明確診斷，有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)。依據(jù)排糞造影所見直腸內(nèi)黏膜套疊程度，參照《全國便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)(99′維坊)會(huì)議紀(jì)要》[4]可將直腸黏膜內(nèi)脫垂分為3度，即：輕度：環(huán)形套疊在 3～15 mm，中度：環(huán)形套疊在16～31 mm，重度：環(huán)形套疊>31 mm或多處套疊或厚度>5 mm。本文就直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療方法進(jìn)行總結(jié)歸納，具體綜述如下。

1 手術(shù)治療

手術(shù)治療作為該病的主要治療方式，廣泛適用于非手術(shù)治療后療效不顯著及各期直腸黏膜內(nèi)脫垂患者[5]，其最大限度恢復(fù)原有組織結(jié)構(gòu)，改善直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的癥狀，療效確切，最大限度地縮短病程，通過多年發(fā)展及大量臨床實(shí)踐衍生出許多術(shù)式。傳統(tǒng)開腹手術(shù),雖可獲得良好的視野，但由于創(chuàng)傷較大,恢復(fù)時(shí)間較長，短、長期并發(fā)癥多，現(xiàn)多不再采用[6]。微侵襲性治療已逐步成為治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的首選。通過多年發(fā)展，已延伸出許多術(shù)式，并在臨床中得到大量試驗(yàn)。

1.1 傳統(tǒng)術(shù)式

1.1.1 注射治療又稱注射固脫術(shù)、直腸黏膜下注射法，適用于臨床癥狀較輕的輕中度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者。注射藥物有明礬注射液、魚肝油制劑、消痔靈注射液等[7]。該術(shù)式在擴(kuò)肛直視下將藥劑注射在直腸黏膜下層，產(chǎn)生藥物反應(yīng)使脫垂黏膜粘連、固定于直腸壁，根據(jù)注射方式不同，分為點(diǎn)狀注射和柱狀注射2種方式，視病情選用不同注射方法或混合使用,以藥液于黏膜下均勻分布局部無硬結(jié)為度，術(shù)后分為腫脹期、攣縮期、軟化期3期，腫脹期(術(shù)后2～3 d)是由于針刺、藥物刺激使黏膜水腫, 患者可有強(qiáng)烈便意感, 但排便通暢。攣縮期(術(shù)后3 d到3個(gè)月)注射處腸黏膜周圍組織粘連、攣縮, 造成腸腔狹窄,排便反而不通暢。數(shù)周或數(shù)月后瘢痕粘連吸收, 腸腔逐漸軟化恢復(fù)原有狀態(tài)而患者排便逐漸好轉(zhuǎn)[8]，因此術(shù)后分期有助于正確判斷手術(shù)療效和對(duì)癥處理。脫垂嚴(yán)重的患者可選擇增加藥量及注射范圍或擇期進(jìn)行2次注射[9]，注射治療操作簡單、安全、痛苦小，療效確切，但只是對(duì)癥治療[10]，對(duì)腸黏膜固定作用較弱，本身未改變腸腔容積，尤其對(duì)于脫垂嚴(yán)重患者療效較差，對(duì)術(shù)者水平有一定要求，術(shù)后易出現(xiàn)直腸感染,便秘、疼痛等并發(fā)癥，引起局部或全身癥狀[11]，且單純硬化劑注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂短期內(nèi)易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效欠佳[12]，以致后期不得不采用直腸黏膜結(jié)扎、柱狀固定及切除術(shù)等補(bǔ)救措施[13]。

1.1.2 直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)對(duì)于病程較長，臨床癥狀嚴(yán)重，保守治療效果不佳的中重度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，單純注射治療已不能滿足其需要；其原理與注射治療相似[14]，通過對(duì)腸黏膜線性縫合的方式在直腸腔道內(nèi)形成3～4個(gè)瘢痕性支柱構(gòu)成柱狀框架(通常為截石位3、7、11點(diǎn)位)，進(jìn)而使直腸黏膜得以提拉、懸吊并固定，達(dá)到治療目的[15]；該術(shù)式雖可有效糾正異常解剖結(jié)構(gòu)、彌補(bǔ)注射治療支持、固定力弱的缺點(diǎn)，明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，但仍存在手術(shù)時(shí)間長、操作較復(fù)雜，術(shù)后疼痛程度重、出血較多，易復(fù)發(fā)等問題[16], 且對(duì)于脫垂嚴(yán)重及并發(fā)其他肛腸疾病的患者，該術(shù)式剝落固定變性組織有限[17]，故臨床可適當(dāng)聯(lián)合其他術(shù)式如注射療法、高位折疊術(shù)、PPH、RPH術(shù)等。其中消痔靈注射聯(lián)合直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)是治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的常規(guī)術(shù)式，2種術(shù)式優(yōu)勢互補(bǔ)，既可以剝落多余的脫垂黏膜，擴(kuò)大腸腔容積，又可借助無菌性炎癥和手術(shù)纖維瘢痕增加腸黏膜與直腸壁的粘連，有效減少變性組織脫落大出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。

1.1.3 改良Delorme術(shù)無論是注射療法還是縫扎療法都是基于增加直腸黏膜與基底組織的穩(wěn)固性，對(duì)腸腔容積改善的重視不足，從而導(dǎo)致部分患者主觀肛門墜脹、便秘癥狀長期存在；改良Delorme術(shù)(直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù))，依據(jù)脫垂程度，環(huán)形一周游離、切除脫垂黏膜層(齒線上1～1.5 cm)，并將殘端吻合，達(dá)到治療目的。該手術(shù)切除多余腸黏膜，擴(kuò)大了原有腸腔容積，有效地彌補(bǔ)了注射治療及柱狀縫扎術(shù)的不足，術(shù)后恢復(fù)快，無開腹手術(shù)的腸粘連等并發(fā)癥，相對(duì)于省去了原術(shù)式腸壁折疊縫合步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，但剝離黏膜時(shí)間仍較長，出血較多,只是簡單切除多余的腸黏膜,未加強(qiáng)黏膜下組織對(duì)直腸黏膜的支持、固定作用,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[18]。

1.2 微創(chuàng)術(shù)式由于結(jié)直腸的解剖、生理特殊性，腹腔鏡手術(shù)一般不適用于直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，隨著肛腸外科微創(chuàng)技術(shù)愈發(fā)成熟，利用特殊器械經(jīng)肛門進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)在此病的治療中有更大的適用范圍，相較于其他術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)可更快地解決臨床癥狀，術(shù)口更小，極大地提高患者滿意度及接受度。

1.2.1 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))PPH術(shù)式取代了手工切割吻合，一定程度上來說是肛腸微創(chuàng)手術(shù)開端，通過利用吻合器環(huán)形切除齒線以上脫垂的直腸黏膜及黏膜下層并同步完成切口吻合，使肛墊上移，從而糾正局部病理狀態(tài)的術(shù)式，術(shù)中操作簡單，既通過吻合切除擴(kuò)大了腸腔容積，又通過吻合釘既吻合瘢痕作用增加局部組織支持固定作用，不損傷肛門功能，近、中、遠(yuǎn)期療效均高于傳統(tǒng)術(shù)式，并可同時(shí)處理可能合并的直腸前突，但費(fèi)用高，術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，吻合釘不脫落、吻合口裂、直腸瘺等并發(fā)癥[19]，甚者需要2次手術(shù)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)后第1年便秘程度明顯改善, 但在術(shù)后的第3～5年有逐漸加重趨勢, 甚則達(dá)到術(shù)前水平, 說明長期療效并不理想[20]。因此術(shù)前探明誘因，如頑固性便秘、多勞多產(chǎn)、肛腸手術(shù)、局部外傷等，在排除誘因的情況下再行PPH手術(shù)治療效果較好[21]。再有常規(guī)PPH術(shù)受視野及釘倉容積限制，切除的黏膜寬度有限，對(duì)于腸黏膜脫垂嚴(yán)重者，不足以完全切除，可采用雙吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(dPPH)，理論上可切除2倍于常規(guī)PPH容積的直腸黏膜,但由于采用了雙荷包縫合，術(shù)后疼痛及肛門狹窄發(fā)生率均較高，瘢痕增生嚴(yán)重[22]，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

1.2.2 TST微創(chuàng)手術(shù)全稱為選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，是基于PPH術(shù)式機(jī)制的2次發(fā)展, 其區(qū)別在于利用不同開口(單開、雙開、三開窗)的肛腸鏡暴露脫垂直腸黏膜，根據(jù)黏膜脫垂的大小和程度，從而對(duì)變性組織選擇性切除，或采用雙吻合器，對(duì)脫垂黏膜進(jìn)行錯(cuò)位吻合，同時(shí)對(duì)正常黏膜橋和肛墊予以完整保留的術(shù)式[23],最大限度使肛管直腸部的解剖結(jié)構(gòu)接近正常的生理狀態(tài), 更加符合微創(chuàng)理念,有效地避免了手術(shù)創(chuàng)傷所致吻合口環(huán)形瘢痕引起肛門狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，肛門疼痛癥狀輕、肛門水腫發(fā)生率低, 術(shù)后大便比較通暢[24,25]，但該術(shù)式切除深度不易掌握，有可能出現(xiàn)切口瘺、吻合口大出血等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)若采用雙吻合器治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，增加了患者醫(yī)療費(fèi)用[26]。

1.2.3 直腸黏膜套扎術(shù)(痔上黏膜套扎術(shù)或RPH術(shù))以線代刀，正是發(fā)揮中醫(yī)學(xué)外治法中的結(jié)扎法(纏線法)傳統(tǒng)優(yōu)勢，巧妙利用腸線的箍圍、切割作用，使病變組織緩慢缺血壞死、脫落，達(dá)到治療目的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將之發(fā)展為更為便捷的微創(chuàng)術(shù)式，利用特定的負(fù)壓套扎器，將變性脫垂明顯的直腸黏膜吸引至槍管內(nèi)套扎[27]。其原理與中醫(yī)學(xué)相同，線圈在緩慢切割變性組織的同時(shí)產(chǎn)生無菌性炎癥增強(qiáng)腸黏膜與基底部組織粘連，達(dá)到邊切割邊修復(fù)目的，從而解除直腸黏膜內(nèi)脫垂癥狀，并可同時(shí)處理可能伴有的直腸前突以及內(nèi)痔[11,28]。傳統(tǒng)RPH術(shù)采用膠圈作為套扎材料，存在易老化、疲勞、變質(zhì)、早脫風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)不到臨床期望[29]。第四代RPH術(shù)(RPH-4)以新型彈力線作為套扎材料，彈性高, 不易變性、滑脫，脫落后潰瘍面極小, 基本杜絕術(shù)后大出血的優(yōu)點(diǎn)，基本滿足臨床期許[30]。總的來說RPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂安全系數(shù)高、操作簡單，適用于各期直腸黏膜脫垂，術(shù)中幾乎無出血現(xiàn)象，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，患者易接受，療效高，費(fèi)用低、適用范圍廣，能有效保護(hù)直腸及肛管黏膜組織結(jié)構(gòu)，不損傷其正常生理功能, 具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢[31]。臨床適當(dāng)聯(lián)合消痔靈點(diǎn)狀注射于套扎組織基底部及周圍，可有效減少出血和增加套扎不佳部位的直腸黏膜與肌層粘連[32,33]。

2 非手術(shù)治療

直腸黏膜內(nèi)脫垂病因復(fù)雜，起病隱匿，病程長，病情反復(fù)，臨床癥狀不顯著，易形成排便困難-腸黏膜脫垂加重-排便更加困難的惡性循環(huán)，甚則因長期使用瀉劑, 造成“瀉劑結(jié)腸”而更加重便秘，針對(duì)不同的病變類型、嚴(yán)重程度及個(gè)體差異性，臨床有多種保守治療方式可供選擇。

2.1 改變生活習(xí)慣對(duì)于癥狀輕微的黏膜內(nèi)脫垂患者，通過積極的生活干預(yù)可有效打破此惡性循環(huán)，如保持心情舒暢，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)有氧鍛煉,養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，加強(qiáng)收縮肛提肌鍛煉等，大便難解時(shí)可選用聚乙二醇4000散等容積性瀉藥軟化大便，選用腸黏膜保護(hù)劑等減少糞便對(duì)腸黏膜的損傷，必要時(shí)輔以灌腸等。

2.2 中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸黏膜內(nèi)脫垂屬“便秘”范疇，主要病機(jī)為脾虛氣陷，亦可為實(shí)邪所侵而發(fā)病，病情以虛為主，但并不乏實(shí)證，臨床應(yīng)仔細(xì)辨析，綜合考慮，治療以“虛者補(bǔ)之”“降者升之”“實(shí)則瀉之”為理論指導(dǎo)，辨證論治。程泓等[34]觀察研究60例直腸黏膜內(nèi)脫垂導(dǎo)致肛門墜脹患者，辨證屬脾虛，治療組采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合PPH術(shù)治療,對(duì)照組采用單純PPH手術(shù)治療，治療組在術(shù)后2周、3 周、2 個(gè)月療效評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組。高獻(xiàn)明等[35]觀察研究128例直腸黏膜內(nèi)脫垂便秘行PPH術(shù)后患者，根據(jù)患者所處地理環(huán)境、飲食習(xí)慣等辨證論治，辨證屬濕熱，治以清熱利濕，選用化濕乙字湯(藥物組成：白扁豆、茵陳、佩蘭、大黃、升麻、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、甘草)，3個(gè)療程后觀察療效，觀察總有效率為81.25%，癥狀復(fù)發(fā)患者繼續(xù)服用中藥仍有效。對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，單純的藥物療法治療效果有限，將中醫(yī)中藥結(jié)合手術(shù)治療應(yīng)用于臨床, 在手術(shù)治標(biāo)的基礎(chǔ)上, 根據(jù)辨證給予相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)中藥治療, 如扶正固本、升陽舉陷等，內(nèi)外兼治，從根本上解決問題[36]。

2.3 中醫(yī)外治中藥熏洗坐浴通過藥物本身的功效和藥浴的溫?zé)嶙饔眠_(dá)到治療效果，使肛門括約肌保持放松狀態(tài)，改善血液與淋巴循環(huán)情況，配合提肛運(yùn)動(dòng)，可有效改善肛門墜脹感。臨床上常采用苦參湯加減或其他自擬經(jīng)驗(yàn)方；對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂術(shù)后尤其是直腸黏膜內(nèi)脫垂合并痔瘡、肛裂、肛周膿腫術(shù)后患者，中藥熏洗所產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?，能有效改善局部組織的水腫與疼痛情況，減輕術(shù)后患者身體、精神壓力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[37]。此外，也可以選用督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)等對(duì)應(yīng)腧穴針刺，或是于肛門外括約肌部位用梅花針點(diǎn)刺緩解患者脫垂癥狀和術(shù)后疼痛、墜脹等并發(fā)癥；中醫(yī)推拿按摩、體操鍛煉等也有廣闊的空間待發(fā)掘。

3 總結(jié)

直腸黏膜內(nèi)脫垂病程長，病因復(fù)雜，治療方法多樣，非手術(shù)治療作為此病的首選及手術(shù)治療的輔助療法貫穿診療的始末，手術(shù)治療則是其治愈的主要方法，不拘泥于單一術(shù)式，但應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)指征，經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療, 包括飲食習(xí)慣改變、中醫(yī)中藥、熏洗推拿、適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑等治療無效后方可考慮, 總之，要根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳治療方式，以期最大限度地減輕患者的臨床癥狀、減少并發(fā)癥、取得最佳的臨床療效。相信隨著外科技術(shù)及病理生理學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療會(huì)更加科學(xué)化和規(guī)范化，微創(chuàng)治療仍將是今后關(guān)注和研究的方向之一。