邱隆樹 張春梅 李東曉 彭 鑫△

四川省第二屆十大名中醫(yī)鐘以澤、艾儒棣和第三屆十大名中醫(yī)張毅，均為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。他們作為全國知名中醫(yī)外科專家，尤其在皮膚病的治療方面學(xué)驗(yàn)俱豐，為川派中醫(yī)外科的學(xué)術(shù)傳承和發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)。銀屑病為遺傳、免疫、內(nèi)分泌、感染、精神、藥物、環(huán)境等多因素相互作用的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“松皮癬”等范疇，為臨床易診難治性皮膚病之一。筆者曾有幸侍診3位名師，現(xiàn)根據(jù)他們所出版的專著，及其弟子所發(fā)表有關(guān)其銀屑病治療的論文，并結(jié)合自身侍診時的心得體會，分析比較他們在銀屑病內(nèi)治方面的學(xué)術(shù)思想，歸納總結(jié)如下。

1 共性

1.1 重視濕邪為患與除濕之法銀屑病病程纏綿，易反復(fù)發(fā)作。濕邪重濁黏膩，又易兼他邪，是影響銀屑病痊愈的一個頑固因素[1]。發(fā)于腋窩、肘窩、腘窩、腹股溝等皺褶部位的尋常型銀屑病，以及膿皰型銀屑病，其皮疹往往黏膩污濁，甚則伴有糜爛。這些都與濕邪致病具有重濁、黏滯、趨下等特性相吻合。加之四川盆地長年雨濕陰霾，濕氣不易通透散發(fā)，濕邪為患更為常見，患者多有苔膩、脈滑之象。若患者皮疹以四肢為主，顏色淡紅，有浸潤感，而鱗屑不多，則多屬脾虛濕蘊(yùn)。諸濕腫滿、皆屬于脾，脾主四肢、喜燥惡濕之故也。因此在銀屑病的治療上，3位老師均重視濕邪為患與除濕之法的運(yùn)用。臨床根據(jù)患者銀屑病類型、皮疹形態(tài)之不同，對濕熱者使用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯、消風(fēng)導(dǎo)赤湯等清熱解毒除濕之方。萆薢、土茯苓等為其治療此病的清熱除濕之專藥，常伍入方中使用。對脾虛濕蘊(yùn)者使用加味四君子湯加減以健脾除濕[2]。

1.2 進(jìn)行期慎用活血藥 退行期慎用苦寒藥根據(jù)尋常型銀屑病的發(fā)病特征，臨床通常將其分為進(jìn)行期、靜止期和退行期3期。毒邪是此病發(fā)生的關(guān)鍵[3]。熱毒、血毒容易灼津成瘀，所以在清熱解毒、清熱涼血的同時應(yīng)適當(dāng)加用活血化瘀之品，以助毒邪盡去。但銀屑病處于進(jìn)行期之時，新的皮疹會出現(xiàn)不斷的增多，雖與熱毒、血毒熾盛相關(guān)，但此時若大量使用活血化瘀，可能導(dǎo)致毒邪走散，動血生風(fēng)，從而瘙癢加劇，病情加重[4-6]。3位老師均認(rèn)為銀屑病選用活血藥物，要特別注意時機(jī)的把握。只有當(dāng)火熱之邪已去，陰血漸復(fù)之時才是用藥的最佳時機(jī)。艾老提出此病“活血不嫌遲”的觀點(diǎn)，指出進(jìn)行期一定要慎用活血藥物，應(yīng)在此病的靜止期和退行期陰液不足時少量使用[7]。銀屑病靜止期，特別是皮損肥厚者，多與血瘀有關(guān)，此時使用活血祛瘀之品，對于皮損的修復(fù)具有較好的作用，有助于使肥厚的皮損變薄。但活血藥的應(yīng)用不宜峻猛，以免損傷正氣。宜選用活血而不傷正的雞血藤、川芎和丹參等相對平和之品。銀屑病進(jìn)行期屬熱毒、濕熱者，苦寒藥物的應(yīng)用必不可少。但在退行期之時，紅斑在逐漸變淡，脫屑在不斷變薄、減少，皮疹范圍在不斷縮小。此時熱勢雖漸退，但余熱仍未盡，用藥時要注意不可過用苦寒之品，以免傷陽敗胃。

1.3 祛邪不忘扶正 尤其注重脾胃《外科正宗》云：“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。鐘老常謂：“藥不能自行，胃氣行也”。強(qiáng)調(diào)銀屑病進(jìn)行期盡管局部皮疹熱象明顯，仍應(yīng)仔細(xì)審查舌脈，尤其不忘問診患者的飲食情況，一旦食欲減退，即加用炒白術(shù)、薏苡仁等健脾之品。若舌質(zhì)變淡、脈象轉(zhuǎn)弱，則減去清熱之品，專事調(diào)理脾胃。祛邪與扶正同用，祛邪的同時兼顧扶正，是鐘老治療銀屑病的基本法則[5]。艾老認(rèn)為，不論是皮膚病的急性期或慢性期，脾都是發(fā)病的一個中心環(huán)節(jié)，許多皮膚病的發(fā)生都與脾胃的功能失調(diào)密切相關(guān)。即使是濕熱型的銀屑病，仍是脾虛為本，濕毒為標(biāo)，久則入于血分外發(fā)于肌表。應(yīng)重視健運(yùn)脾胃、扶正以祛邪。提出銀屑病進(jìn)行期以健脾除濕、清熱解毒為大法；退行期以健脾除濕、養(yǎng)陰潤燥為治則，因邪熱蘊(yùn)久必傷陰；恢復(fù)期以健脾除濕、益肺固表為治法，若肺衛(wèi)不固則易反復(fù)感邪而致銀屑病復(fù)發(fā)[2]。張老認(rèn)為銀屑病的病理機(jī)制為虛實(shí)夾雜。特別是HIV感染者這一特定人群發(fā)生銀屑病，除有邪氣侵襲以外，脾虛是其主要病機(jī)，在祛邪的同時一定要健脾益氣固本才能取得良好療效。

1.4 注意顧護(hù)陰液不論是銀屑病本身的熱毒之邪，還是患者大量的脫屑，以及清熱藥物的長期使用，均易耗傷陰液。若血虛生風(fēng)化燥，使肌膚失于濡養(yǎng)，則本身就有陰血不足之病機(jī)?！夺t(yī)宗金鑒》云銀屑?。骸肮逃娠L(fēng)邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。因此3位老師在論治此病時均十分注重顧護(hù)患者的陰液。鐘老在臨證時常加女貞子、枸杞子、桑椹、烏梅、白芍等養(yǎng)陰之品以濡潤肌膚、潤燥止癢。艾老提出銀屑病“固陰護(hù)陰宜早，不待傷陰才固陰”的觀點(diǎn)，常用二至丸、玄參、麥冬、沙參等養(yǎng)陰以固其本。陰傷日久耗及胃陰者，則加益胃湯之屬[8]。對血燥證患者使用沙參麥冬湯時，以桑白皮代桑葉，因桑葉發(fā)汗力強(qiáng)，更傷津液[9]。張老在臨床過程中，也常加用二至丸以養(yǎng)陰固本。并對病情緩解后繼續(xù)施以二至丸，以減少復(fù)發(fā)[10]。

2 特色

2.1 鐘以澤①分期分型論治。鐘老對銀屑病采取分期分型辨證論治，共分為2期5型。進(jìn)行期包括血熱型和濕熱型，分別治以犀角地黃湯和黃連解毒湯加減?；謴?fù)期包括血虛型、氣虛型和氣陰兩虛型，分別治以當(dāng)歸飲子、圣愈湯和生脈散加減[6]。②熱毒是關(guān)鍵病機(jī)，解毒之法貫穿治療始終。鐘老認(rèn)為銀屑病的病機(jī)核心是毒邪為患，治療上應(yīng)始終圍繞“解毒”進(jìn)行。病初為陽為實(shí)，宜大量選用清熱解毒之品；病情遷延，日久為虛為燥，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，多由余毒未凈，宜清解余毒。常用藥物有利濕解毒之土茯苓、解毒散結(jié)之白花蛇舌草、托毒外出之皂角刺、益氣托毒之黃芪(正虛邪戀時重用)、潤燥解毒之制首烏(為皮損干燥所設(shè))。特別是土茯苓和白花蛇舌草，幾乎是各期各型所必用、重用之品[5,6]。

2.2 艾儒棣①辨證分型較細(xì)。艾老根據(jù)銀屑病的臨床類型和不同特殊患者的具體臨床表現(xiàn)，將銀屑病細(xì)分為10個證型，包括風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、濕熱證、血熱證、血燥證、熱毒證、膿毒證、陰虛證、沖任失調(diào)證和肝腎兩虛證。風(fēng)寒證多見于兒童和初發(fā)病例，治以桂枝湯加減，皮損減退后以玉屏風(fēng)散善后；風(fēng)熱證多見于尋常型，治以消風(fēng)散去苦參、木通，加野菊花、赤芍；濕熱證多發(fā)于腋窩、腹股溝等部位，伴見糜爛、滲出等，治以消風(fēng)導(dǎo)赤湯加減；血熱證多見于進(jìn)行期和紅皮病型早期，治以犀角地黃湯加減；血燥證皮損以下肢為重，治以沙參麥冬湯合二至丸加減；熱毒證多屬紅皮病型或膿皰型，治以黃連解毒湯合五味消毒飲加減；膿毒證多屬膿皰型銀屑病，治以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減；陰虛證主要見于穩(wěn)定期，皮損四季變化不大，治以當(dāng)歸飲子合二至丸加減；沖任失調(diào)證皮損多隨著婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等情況的發(fā)生發(fā)展而變化，治以二仙湯合四物湯加減；肝腎兩虛證多見于關(guān)節(jié)型恢復(fù)期，治以虎潛丸加減[11]。②開玄逐邪。從玄府理論闡釋銀屑病是近年提出的一種新視角[1]。玄府開闔失調(diào)，衛(wèi)氣不得泄，陽熱怫郁而化火，從而導(dǎo)致紅斑丘疹、鱗屑叢生、瘙癢難耐。艾老在辨治尋常型銀屑病屬熱證時，不論偏于血熱、風(fēng)熱、濕熱、余熱，均酌加薄荷、桑葉、青蒿等辛涼之品。此類藥物質(zhì)輕性涼，味辛香主宣散，可作用于肌表而開通玄府，加強(qiáng)透邪達(dá)表，取“火郁發(fā)之”之意。薄荷性銳輕清，善行頭面，當(dāng)患者皮疹以頭面部為主時，配伍使用療效更為明顯；桑葉善疏風(fēng)熱，當(dāng)辨證為風(fēng)熱證時，配合金銀花、忍冬藤、連翹等風(fēng)藥使用，可加強(qiáng)發(fā)散宣通之效；青蒿在銀屑病后期余熱未清時使用，可透散余邪，兼清虛熱[12]。

2.3 張毅①對銀屑病及其并發(fā)癥病因病機(jī)的認(rèn)識。根據(jù)大多數(shù)尋常型銀屑病在首次發(fā)病時有感冒、扁桃體炎、咽喉不適等上呼吸道感染的表現(xiàn)，認(rèn)為此病發(fā)生屬邪犯衛(wèi)表，與營衛(wèi)不調(diào)，玄府不通相關(guān)，而不能辨為“血分有熱”而一概清熱涼血。銀屑病除可引起皮膚、關(guān)節(jié)、爪甲的改變外，尚可并發(fā)眼部疾患、代謝綜合征、腎臟病變等。血虛、痰飲、瘀血亦是銀屑病及其并發(fā)癥的重要病因病機(jī)。②結(jié)合現(xiàn)代藥理研究用藥。青黛清熱解毒、涼血消斑，所含靛玉紅，有提高銀屑病患者皮損處或血漿內(nèi)cAMP水平和cAMP/cGMP比值的作用。漏蘆清熱解毒，具有免疫抑制作用，可以改善銀屑病患者的生活質(zhì)量和皮損，促進(jìn)皮膚顆粒細(xì)胞的形成。張老在臨證時常在辨證基礎(chǔ)上酌加青黛和(或)漏蘆以增強(qiáng)療效。③舍次求主。張老在中醫(yī)藥治療艾滋病領(lǐng)域深耕多年，HIV感染者合并銀屑病時，患者全身泛發(fā)紅斑、鱗屑伴瘙癢，皮疹往往較普通患者更為嚴(yán)重，且更不易治療。由于患者在服用抗HIV的藥物依非韋倫，導(dǎo)致頭暈、站立不穩(wěn)、肌肉跳動不適等不良反應(yīng)。張老著眼于藥物不良反應(yīng)的解決，采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治之，不僅可以緩解其不良反應(yīng)，銀屑病皮疹也能同時得到明顯改善。這是臨床辨證時“舍次求主”原則的具體應(yīng)用[13]。④溫陽化氣。針對紅皮病型銀屑病，或因反復(fù)使用清熱藥物無效，傷及患者陽氣者；或舌質(zhì)雖紅但紅而不鮮，舌質(zhì)嫩，舌體水滑，舌邊齒痕，皮疹雖鮮紅但按壓皮膚里面不熱，甚至畏寒者；或老年體弱、HIV感染而免疫力低下者，使用真武湯加味治療以溫陽化氣，效果顯著。張老認(rèn)為此類紅皮病型銀屑病皮疹雖紅，但病機(jī)屬虛陽外浮。⑤清解余毒。對于銀屑病皮損不再新發(fā)，顏色不再鮮紅者，張老常以竹葉石膏湯加減以清解余毒。⑥關(guān)于復(fù)發(fā)。張老認(rèn)為銀屑病反復(fù)發(fā)作者，其主要病機(jī)是余邪未盡，玄府未開，治當(dāng)清余熱，通玄府。癥狀緩解后要重視鞏固治療，成人考慮血熱傷陰，以二至丸養(yǎng)陰。小兒衛(wèi)表不固，用玉屏風(fēng)散加健脾清心之品[10]。

3 結(jié)語

銀屑病病情纏綿反復(fù)，需長期治療，對患者的心理和生活質(zhì)量均造成不同程度的影響。探索此病的有效治療方法，成為了醫(yī)患共同面對的挑戰(zhàn)[14]。川派中醫(yī)外科學(xué)術(shù)流派的學(xué)術(shù)思想源遠(yuǎn)流長，對外科疾病的論治方面川味特色顯著。鐘以澤、艾儒棣和張毅3位當(dāng)代川派中醫(yī)外科名家治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)道精深，對銀屑病的論治周全詳察，學(xué)術(shù)思想同中有異。重視濕邪為患與除濕之法，進(jìn)行期慎用活血藥，退行期慎用苦寒藥，祛邪不忘扶正，尤其注重脾胃，注意顧護(hù)陰液是其共同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。在具體辨證分型和選方用藥方面雖有所差異，各具特色，但總不離中醫(yī)學(xué)治療銀屑病“以辨證為主，辨體為輔”[15]之原則。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)均值得臨床借鑒和深入研究，也反映了川派中醫(yī)藥名家臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想的博大精深。