林 靜 程 權 傅華洲

大腸癌以排便習慣及糞便性質改變（黏液便、血便等），里急后重，腹部不適或腹部腫塊，貧血消瘦等為主要臨床特征，其發(fā)病率及死亡率分別位居所有癌癥中第3 位及第5 位，且呈逐年增長的趨勢[1]。大腸癌的主要治療手段是手術、放化療、靶向治療等綜合療法。然而大腸癌患者確診時大多在晚期，已錯失最佳手術機會，大大降低患者的存活率。此外，雖然靶向藥物及放化療藥物能抑制腫瘤生長，但也具有很強的副作用，嚴重影響患者的日常生活。傅華洲教授是浙江省名中醫(yī)，碩士生導師。傅教授臨床實踐經驗豐富，對大腸癌有著深刻認識，運用中藥治療大腸癌，有效改善患者生活質量，臨床療效顯著。筆者師從傅華洲教授，收獲頗多，現(xiàn)將經驗簡述如下，供同道參考。

1 病機總覽

傅教授認為，大腸癌起病多正氣不足，濕邪侵襲、飲食不節(jié)及情志不暢，使得濕毒瘀積聚大腸，結為癌毒。大腸癌病機初起以濕熱為主，久以脾腎虧虛，癌毒滯結正虛為主。脾胃為后天之本，氣血生化之源，是故有“內傷脾胃，百病由生”之說，如《脾胃論》云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之生也?！惫矢到淌谥匾暯∑⒀a虛在治療晚期大腸癌中的作用，以滋后天之本，扶助正氣以抗癌。腎為先天之本，內傷病至后期，往往出現(xiàn)脾腎虛損證候。陽氣虧虛，脾胃虛弱，運化失健，中焦失和，濕熱內生，蘊結浸淫腸道，長此以往引得氣血運行不暢，感邪日久更益耗氣血傷津液，或因虛致瘤，或因瘤致虛，膠結難分，正如《景岳全書》云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病”。傅教授提倡病證結合，利濕解毒，益氣健脾，行氣調血，滋補腎虛治療各期大腸癌。

2 辨證思維與方法

2.1 清熱利濕 解毒化瘀 濕熱侵襲大腸，氣機壅滯，日久則濕毒瘀積聚、相互搏結，使得脂絡受損、腸腑失司?；颊叨嘤懈共棵浲?，大便黏膩，便中帶血，里急后重，苔黃膩等大腸濕熱之候，傅教授擅用黃連、土茯苓、藤梨根、馬齒莧、敗醬草、白花蛇舌草等清濕熱解毒抗癌藥物，驅除癌毒外出。傅教授指出，應根據(jù)邪正盛衰變化，酌情調整清熱解毒抗癌藥物的劑量，若正氣勝邪，尚可攻邪，可加大解毒利濕抗癌之力；倘邪盛勝虛，則應減少抗癌解毒之物劑量的基礎上兼以健脾扶正，避免抗癌解毒之物苦寒傷胃，損耗正氣。肥胖是大腸癌的致病高危因素之一，臨床上見肥胖患者可予絞股藍、荷葉、山楂、澤瀉清熱調脂。大腸癌病程長，復發(fā)概率高，久病必瘀，瘀者予桃仁、三棱、莪術、丹參、川楝子等活血化瘀之物。放化療期間出現(xiàn)手足麻木者，予桂枝、艾葉、紅花、雞血藤煎湯外洗患肢，促進氣血運行。

2.2 健脾養(yǎng)胃 益氣養(yǎng)血 《醫(yī)林繩墨》指出：“治病以健脾為先?！备到淌谏脧恼{理脾胃治療大腸癌。脾胃位居中焦，五行中歸屬于土臟，灌溉四旁，五臟中稟有脾胃之氣，故通過調理脾胃功能，使得五臟安和。大腸癌腫瘤患者多有食欲不振、食后腹脹，疲倦乏力，大便稀薄等脾胃虛弱之候，傅教授常用人參、茯苓、炒白術、薏苡仁等甘淡健脾益氣之藥；不思飲食者，酌情添加炒二芽、焦三仙消食和胃；胃脘脹滿者，合豆蔻（后下）、紫蘇梗、枳殼寬中理氣；中焦?jié)裥皟壬?，合蒼術、矮地茶、厚樸苦溫化濕。傅教授臨證在四君子湯的基礎上化裁出自擬人參二苓湯健運脾胃，祛邪外出。動物實驗證明該方有效緩解腸癌患者免疫力低下以及脾胃虛弱的癥狀[2-3]。研究表明，人參富含的人參皂基具有緩解疲勞、調節(jié)胃腸功能紊亂的作用[4]。人參有30 個關鍵的抗癌活性成分[5]，人參所含β3 谷甾醇可有效抑制大腸癌[6]；茯苓多糖能夠增強機體免疫細胞對腫瘤的識別及殺滅作用[7]；白術能抑制腫瘤細胞增殖[8]；蟬蛻能夠選擇性抑制腫瘤生長[9]。

2.3 疏肝解郁 調和氣血 《圣濟總錄·癭瘤門》言:“瘤之為義，留滯而不去?！迸R證見脅肋部脹痛，情志抑郁或焦慮，失眠，善嘆息，噯氣、反酸、舌有瘀斑，脈弦或弦澀之癥。肝主調節(jié)氣機又可疏調氣血，傅教授提倡從肝論治，以達到調理氣血的效果。郁者予枳殼、郁金、柴胡、預知子疏肝理氣，根據(jù)病情輕重可酌情配伍遠志、合歡皮、玫瑰花、佛手等；脅肋脹滿痛者，予莪術、荔枝核、延胡索理氣止痛；抑郁不寐者，予淮小麥、酸棗仁、遠志、合歡皮安養(yǎng)心神；心肝血虛，煩躁不寐者予酸棗仁湯養(yǎng)血安神；不寐甚者予紫貝齒、琥珀粉（吞服）、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神之藥；熱郁懊惱者予梔子、淡豆豉清熱除煩；肝火致視物模糊者予密蒙花、決明子、菊花清肝明目；肝胃不合者予黃連、吳茱萸清肝降逆；肝陽上亢致頭暈、高血壓者予鉤藤、天麻平抑肝陽；化療藥物致肝酶升高者予五味子、黃毛耳草、龍膽草、垂盆草護肝降酶。氣滯血瘀者予川楝子、丹參、木香、川芎等行氣活血。

2.4 滋補腎虛 固本培元 《景岳全書》謂：“五臟之傷，窮必及腎?！贝竽c癌晚期患者或因久病傷腎，或因手術、抗腫瘤治療損耗精血，久而出現(xiàn)腎虛證。臨證見疲倦乏力，腰膝酸軟，或畏寒，或小便清長等腎虛陽之候，常予山茱萸、肉蓯蓉、巴戟肉、淫羊藿、鹽杜仲等補腎助陽之品；陽虛陰水多者予大腹皮、茯苓皮、桑白皮利水消腫；陽虛泄瀉者予四神丸加減；陽虛失眠者予桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。若臨證見腰膝酸痛，五心煩熱，舌紅少津無苔，脈細數(shù)等腎陰虛之候，予墨旱蓮、女貞子、黃精、枸杞子、石斛等滋腎養(yǎng)陰之品；兼有潮熱盜汗者，予五味子、糯稻根、白薇、穞豆衣清透虛熱。乏力疲倦者，予仙鶴草、黃芪、山藥補虛扶正；化療導致骨髓抑制者，加生地榆、桑椹子、當歸、黃芪、花生衣。體虛自汗者予玉屏風加減。晚期大腸癌常伴隨肝、肺、腹膜轉移，手術后患者通過口服中藥增強機體抵抗力。不能手術者，傅教授建議全身放化療、口服靶向藥物、靶向射頻消融控制病灶。對肝轉移患者，加用柴胡、郁金、枳殼、莪術疏肝行氣活血；輔以入肝經之蟲類藥，如土鱉蟲破血逐瘀，蜈蚣攻毒散結止痛，水蛭、僵蠶祛風涼血活血。對于肺轉移者，加用蛇六谷、炙麻黃?；煂е旅摪l(fā)者，加用人參葉防止脫發(fā)。

2.5 情志疏導 身心同調 傅教授認為治療不僅應抑制腫瘤進展，還要重視患者精神狀況。大腸癌患者各個階段都伴有腫瘤相關性抑郁，主要表現(xiàn)為情緒抑郁、興趣減退、悲觀厭世。臨證主張中藥配合情志疏導療法消除不良情緒，《醫(yī)方考·情志門第二十七》提出：“情志過極，非藥可愈，須以情勝?！鼻橹警煼òㄒ魄橐仔苑ā⑿故鑼Хǖ?。移情易性法即轉移注意力，此法使用于悲觀型人格患者，或列舉治療成功案例，或鼓勵參加群體活動，或外出旅游，轉變消極思想從而增加治療信心。宣泄疏導法適用于焦慮型人格及求生心切的患者，首先需取得患者的信任，建立良好的互動基礎，其次應耐心解答患者的諸項疑問，安撫其焦慮、恐懼的情緒，使患者正確認識癌病，積極治療。

3 病案舉隅

例1許某某，女，63 歲。2021 年2 月15 日初診。直腸癌術后2 年余?？淘\：胃脘脹滿，食后尤甚，不思飲食，動輒乏力，情緒低落，入睡困難伴早醒，便溏，每日1～3 次，舌淡苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：腸蕈，證屬脾虛夾濕兼肝郁。自擬人參二苓湯加味：蟬蛻3 g，人參（先煎）、豆蔻（后下）、石榴皮各5 g，澤瀉、紫蘇梗、厚樸、柴胡、炒蒼術各12 g，炒白術、預知子各15 g，麥芽、薏苡仁、馬齒莧、藤梨根各30 g、茯苓45 g。7 劑，每天1 劑，水煎，早晚溫服。2021 年2 月22 日二診：患者自述進食后腹脹較前緩解，大便次數(shù)減少，每日1～2 次，胃納稍增，寐差，舌淡苔薄微膩，脈弦偏滑。予前方去蒼術、加麥芽30 g 健脾和胃，淮小麥30 g、合歡皮15 g安養(yǎng)心神。14 劑，每天1 劑，水煎，早晚溫服。囑患者適當增加運動，強身健體，規(guī)律作息，修身養(yǎng)性，疏導情志。2021 年3 月5 日三診：患者訴服藥后諸癥基本緩解，僅調整藥物劑量鞏固治療，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：腸癌術后機體尚在恢復中，脾胃功能減退，則運化失職，水濕內生，阻滯氣機，外加患者被診斷為直腸惡性腫瘤，憂思過重，致使肝氣失于疏泄，故見飲食不化、泄瀉、抑郁、不寐等癥狀。治以健脾滲濕，疏肝解郁。方中人參、炒白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣，恢復脾胃功能；豆蔻、紫蘇梗寬中理氣，減緩腹脹；焦六神曲健脾開胃；舌苔厚膩，濕邪困脾，澤瀉、厚樸、炒蒼術化濕以健脾；合歡皮、淮小麥安養(yǎng)心神，調節(jié)睡眠；柴胡、預知子疏肝理氣，調節(jié)腫瘤相關性抑郁情緒；藤梨根、馬齒莧抗癌除濕，配伍石榴皮，收斂止瀉。

例2吳某，男性，58 歲，2021 年5 月18 日初診。因“直腸癌根治術后1 年余化療后，四肢麻木5個月余”就診。術后行FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣）化療10 次，末次化療時間2021 年4 月?；熎陂g出現(xiàn)手足麻木?？淘\：面色萎黃，氣短懶言，納差，眼花心悸，形體消瘦，大便干結量少，2～3 日/次，舌質淡苔薄白，脈細無力。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：腸蕈，證屬脾胃虛弱兼有血虛。自擬人參二苓湯合四物湯加味：蟬蛻3 g，豆蔻5 g（后下），生曬參6 g（先煎），熟地、麩炒白術、當歸各12 g，女貞子、杏仁、無花果、焦山楂、川芎各15 g，大棗、仙鶴草、薏苡仁各30 g，茯苓45 g。7 劑，每天1 劑,水煎，早晚餐后溫服。外洗方：桂枝30 g，雞血藤15 g，艾葉12 g，紅花6 g，7 劑，煎湯，每晚泡洗患肢。囑咐患者注意四肢保暖，避免接觸刺激性物體。2021 年5 月25 日二診：患者自訴胃納有增，乏力較前緩解，大便通暢，1～2 日/次，舌質淡苔薄白，脈細。效不更方，僅調整藥物劑量，繼服14 劑，每天1 劑，水煎，早晚餐后溫服，配合外洗方，內外共治，減輕癥狀，提高生活治療。2021 年6 月9 日三診：患者訴諸癥皆減，體質量增加3 kg。門診隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：患者直腸癌根治術后化療，手術耗傷正氣，化療藥物進一步耗傷脾胃，生化不足，氣血生化無源，則見神疲乏力，消瘦，眼花心悸，舌淡一派氣血虧虛之癥。治以健脾扶正，益氣補血。方中生曬參大補元氣，白術、薏仁、茯苓健脾益氣，蟬蛻抗癌，豆蔻、焦山楂健脾開胃，熟地、大棗、當歸補血活血，當歸配伍杏仁、無花果潤腸通便，仙鶴草、女貞子補虛扶正，川芎活血行氣，使諸藥補而不滯。手足麻木為奧沙利鉑的不良反應，以外洗方行氣活血，溫通經絡。

4 小 結

目前大腸癌仍然屬于世界性難題，中醫(yī)藥干預該病不僅可以降低治療成本，而且對改善患者術后以及放化療后的生活質量方面具有不可比擬的優(yōu)勢。傅教授認為大腸癌的發(fā)病以脾腎虧虛、陰陽氣血失調為本，濕熱、瘀滯、癌毒滯結為標，治療時應以利濕解毒、益氣健脾、行氣調血、滋補腎虛為治則，強調對脾胃的顧護，以健脾益氣，扶正攻癌為治療大法，同時重視對于其他兼癥的辨證用藥，以達到有效緩解患者臨床癥狀，抑制大腸癌疾病進展的目的。此外不可忽視患者的心理健康，應鼓勵患者樹立信心，積極抗癌，使患者注重飲食調養(yǎng)，以改善其生活質量，延長生存期。