李少寧 周向東,2 吳海豐 李亮 熊曉嫚 李秋呈 李慧媛 李琪,2

類鼻疽伯克霍爾德菌是一種短小的革蘭陰性桿菌，主要分布于熱帶地區(qū)[1]。據(jù)報道主要侵犯肺部，導致呼吸道癥狀如咳嗽、呼吸急促等，可進展為重癥肺炎、膿毒血癥等，具有臨床表現(xiàn)多樣、高死亡率特點[2-4]。許多疾病在海南省易發(fā)生或流行，與其氣溫高、濕度大等獨特自然環(huán)境密切相關，目前類鼻疽肺病雖未按傳染病管控上報，但曾出現(xiàn)過地區(qū)性暴發(fā)流行[5-6]。我省由非典型病原體所致的特殊病原體肺病也存在一定規(guī)模[7]，此類病原體臨床表現(xiàn)與類鼻疽肺病類似，對類鼻疽肺病早期診斷形成干擾。此外，目前新型冠狀病毒肺炎在全球廣泛傳播下，臨床表現(xiàn)也常以呼吸道癥狀為主[8]。在此背景下對特殊病原體所致肺病的臨床特征進行歸納總結，對肺病的鑒別及防控新型冠狀病毒肺炎提供一定幫助。

資料與方法

一、研究對象

為2010年4月-2021年8月就診于海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的類鼻疽肺病、肺曲霉病、肺隱球菌病、肺諾卡菌病、馬爾尼菲青霉菌肺病、非結核分枝桿菌肺病、白色念珠菌肺病、立克次體感染患者。

本研究經(jīng)海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準，倫理審查編號：2022(科研L)第(28)號、LW2022043，所有患者均知情同意。

二、納入標準及排除標準

納入標準：(1)類鼻疽肺?。河邪l(fā)熱或咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，有胸部影像學改變，且血液、痰液、肺泡灌洗液三種中至少有一種培養(yǎng)出類鼻疽伯克霍爾德菌。(2)肺曲霉?。汉粑婪置谖飿吮具M行培養(yǎng)并2次或2次以上曲霉陽性或經(jīng)支氣管鏡、肺組織病理活檢出曲霉菌。(3)肺隱球菌?。盒蟹未┐袒蚴中g病理證實存在隱球菌感染。(4)肺諾卡菌?。河锌人曰蚩忍怠l(fā)熱等呼吸道癥狀，有胸部影像學病變，痰標本培養(yǎng)至少2次陽性，或無菌操作條件下所取的肺組織活檢或病變部位支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)諾卡菌陽性者。(5)馬爾尼菲青霉菌肺?。河邪l(fā)熱或咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，有胸部影像學病變，且血液、痰液、肺泡灌洗液三種中至少有一種培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌。(6)非結核分枝桿菌肺病(Non-tuberculous mycobacterial, NTM)：符合中華醫(yī)學會結核病學分會制定的NTM的診斷標準[9]，具有呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)全身性癥狀，經(jīng)胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、多灶性支氣管擴張以及多發(fā)性小結節(jié)病變等，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷:①痰NTM培養(yǎng)2 次均為同一致病菌。②支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽性，陽性度 2+以上。③經(jīng)支氣管鏡或其它途徑肺活組織檢查存在分枝桿菌病組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且NTM培養(yǎng)陽性。④活檢發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性),并且1 次或1 次以上的痰標本和支氣管沖洗液標本中NTM培養(yǎng)陽性。(7)立克次體病：包括臨床診斷病例及確診病例，兩種病例均要求有胸部影像學改變。臨床診斷病例為疑似病例加特異性焦痂和潰瘍或同時具備流行病學史、發(fā)熱及特異性焦痂和潰瘍。確診病例指疑似病例加間接免疫熒光試驗陽性、PCR核酸檢測陽性、分離到病原體中的任意一項;或臨床診斷加實驗室檢測陽性結果的任意一項。(8)念珠菌肺病：有呼吸道癥狀，有胸部影像學改變，連續(xù)3次痰培養(yǎng)中找到白色念珠菌，痰或支氣管肺泡灌洗液涂片鏡檢可見孢子及菌絲。

排除標準：病例資料不完整者。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、患病人群分布特征

1 性別及年齡分布

性別方面，類鼻疽肺病組、肺曲霉病組、肺隱球菌病組、立克次體組、念珠菌肺病組的男性構成比均高于女性，且類鼻疽肺病組中男性占比高達88.3%，而肺諾卡菌病組、馬爾尼菲青霉菌肺病組、非結核分枝桿菌肺病組的女性構成比高于男性；類鼻疽肺病組與其它肺病組性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡方面，類鼻疽肺病組[(52±14)歲]與肺曲霉病組[(59±18)歲]、肺諾卡菌病組[(64±9)歲]、非結核分枝桿菌肺病組[(62±12)歲]、念珠菌肺病組[(75±13)歲]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與肺隱球菌病組[(46±13)歲]、馬爾尼菲青霉菌肺病組[(50±22)歲]、立克次體組[(55±16)歲]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見(表1、圖1)。

2 地區(qū)及季節(jié)分布

類鼻疽肺病組沿海地區(qū)占比高達91.7%，其它肺病組沿海地區(qū)占比也均80%以上，與各組沿海地區(qū)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四個季節(jié)患病人數(shù)方面，與非結核分枝桿菌肺病組、念珠菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其它肺病組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見(表1)。

表1 類鼻疽肺病組與不同肺病組一般資料對比

圖1 類鼻疽肺病組與不同肺病組年齡對比

3 職業(yè)分布

農(nóng)民176例(46%)，退(離)休人員122例(32%)，職員20例，工人8例，學生1例，兒童1例，不詳52例。

二、 基礎疾病

與各組在2型糖尿病差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腦血管疾病、慢性心血管疾病、慢性肺部疾病中與念珠菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其它各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；免疫疾病中，與馬爾尼菲青霉菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與其它各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病史中與其它各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見(表2)。

三、臨床特征

與肺曲霉病組(咳嗽、咳痰、畏寒、氣促、發(fā)熱、咯血、濕啰音、干啰音)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺隱球菌病組(畏寒、發(fā)熱)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺諾卡菌病組(咳痰、咯血、胸痛、濕啰音、干啰音)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與馬爾尼菲青霉菌肺病組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組(咳嗽、咳痰、畏寒、乏力、氣促、發(fā)熱、咯血、胸痛、濕啰音)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與立克次體組(濕啰音)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與念珠菌肺病組(咳嗽、咳痰、畏寒、氣促、發(fā)熱、濕啰音、干啰音)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見(表3)。

四、感染指標

與肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組在白細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺曲霉病組、肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組、念珠菌肺病組在中性粒細胞比率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在超敏C-反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率中，與馬爾尼菲青霉菌肺病組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與其它各組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見(表4)。

五、胸部病變部位

與肺隱球菌病組在兩肺差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺曲霉病組、肺諾卡菌病組在左上葉差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與其它各組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與各組在左下葉差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組、念珠菌肺病組在右上葉差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺曲霉病組、肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組在右中葉差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組在右下葉差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見(表5)。

表2 類鼻疽肺病組與不同肺病組基礎疾病對比[n(%)]

表3 類鼻疽肺病組與不同肺病組臨床特征對比[n(%)]

表4 類鼻疽肺病組與不同肺病組感染指標對比[n(%)]

表5 類鼻疽肺病組與不同肺病組病變部位對比[n(%)]

六、胸部影像學特征

與肺隱球菌病組在浸潤(包括滲出及實變)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組、念珠菌肺病組在空洞、結節(jié)/腫塊差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組在纖維灶差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組在胸腔積液差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組在胸膜增厚差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組在縱隔淋巴結腫大差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見(表6)。

討 論

類鼻疽伯克霍爾德菌主要存在于流行區(qū)域的水和土壤間，可通過呼吸道、消化道、直接接觸等途徑導致感染，具有強致病及易對抗生素產(chǎn)生耐藥的特性，已被美國疾病預防控制中心列為B類生物制劑和I級病原微生物[10-11]。由于其特性，臨床上病情進展快，病程較久，復發(fā)率高，死亡率高達15%～50%[11-13]。熱帶病是指主要發(fā)生在熱帶或亞熱帶地區(qū)的常見感染性疾病以及少量熱帶地區(qū)所特有的非感染性疾病[14-16]。類鼻疽病屬于熱帶病其中一種，但類鼻疽病的臨床表現(xiàn)常多樣化，常累及肺臟引起肺部感染，臨床上又因為標本培養(yǎng)時間過長而難以早期識別，前期抗感染治療涉及抗生素選擇問題。而在肺部疾病中還有一些特殊類型的病原體感染，其表現(xiàn)與類鼻疽肺病具有一定的相似性及不同之處，在臨床上常因診斷不明而延誤治療，使病情進展惡化的發(fā)生。因此，本研究在上述背景下，針對類鼻疽肺病與特殊類型病原體感染后的肺病進行多因素對比，以探尋其不同之處，為早期識別類鼻疽肺病提供相關依據(jù)。

表6 類鼻疽肺病組與不同肺病組胸部CT特征對比[n(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)，類鼻疽肺病組男性占比高達88.3%，與其它肺病組性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與鄭婉婷等[17]報道的類鼻疽病男性高占比類似；特殊病原體肺病組的肺曲霉病組、肺隱球菌病組、念珠菌肺病組的男性構成比均高于女性，與劉彬等[18]、傅順金等[19]、曾彬等[20]報道的類似；立克次體感染與張麗媛等[21]報道的海南地區(qū)以男性為主類似，但王玉姣等[22]、張育富[23]等報道在北京、江蘇地區(qū)女性構成比均高于男性，不同地區(qū)立克次體感染人群的差異可能與地區(qū)的人群分布等因素相關；肺諾卡菌病組、非結核分枝桿菌肺病組為女性構成比高于男性，與張盛斌等[24]、陳曉紅等[25]報道類似；馬爾尼菲青霉菌肺病組以女性為主，與王星等[26]報道的艾滋病播撒性馬爾尼菲青霉菌病絕大多數(shù)以男性為主不同，該差異考慮是本研究納入為馬爾尼菲青霉菌合并肺病，其患病例數(shù)較少相關。類鼻疽肺病組在年齡方面與肺曲霉病組、肺諾卡菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、念珠菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此特點可為與特殊病原體肺病的鑒別提供依據(jù)。類鼻疽肺病組與其它肺病組沿海地區(qū)發(fā)病占比均80%以上，且與各組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與上述病原體感染均歸類于熱帶病，沿海地區(qū)的夏季多雨、常年潮濕等自然特點是肺病患病率較高的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，類鼻疽肺病組與各組在2型糖尿病差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如鐘有清等[12]報道的糖尿病患者為類鼻疽病的危險因素，故臨床上對于2型糖尿病患者合并肺部病變時，可作為鑒別參考點；在腦血管疾病、慢性心血管疾病、慢性肺部疾病與念珠菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與宮姝寧等[27]、謝勵明等[28]報道的類似，念珠菌肺炎患者常合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等基礎疾病，使機體免疫功能下降而患??；在免疫疾病與馬爾尼菲青霉菌肺病組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與后者多合并艾滋病[29]密切相關。因類鼻疽感染者常有百病之稱，其臨床表現(xiàn)多樣化[10]，而本研究結果顯示與肺曲霉病組、肺諾卡菌病組、念珠菌肺病組的多個臨床癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而與馬爾尼菲青霉菌肺病組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與剩余各組均有個別臨床癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，類鼻疽肺病常常臨床表現(xiàn)不典型，但仍可利用與其它肺病的差異性指導臨床早期識別。筆者發(fā)現(xiàn)在本研究中，類鼻疽肺病組與肺隱球菌病組、非結核分枝桿菌肺病組、立克次體組在白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與各組在超敏C-反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，此現(xiàn)象為類鼻疽肺部與其它類型肺病的鑒別提供強有力的依據(jù)，故臨床上應重視在不明原因肺病時需監(jiān)測上述感染指標。在胸部病變部位及影像學特征觀察中，類鼻疽肺病的上葉病變均在63%之上，與鐘有清等[30]報道的常累及上葉為主的多個肺葉類似；此外發(fā)現(xiàn)病變部位除與肺諾卡菌病組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，與余各組均有差異性；與鐘有清等[30]報道類似本研究的類鼻疽肺病浸潤占比高達80%，但在與各組中只與肺隱球菌病組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而與非結核分枝桿菌肺病組在空洞、結節(jié)/腫塊、纖維灶、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其對于二者的鑒別具備一定的價值；此外與其余各組均有個別臨床特征存在差異性，雖缺少代表性改變，但對于指導臨床鑒別仍有一定的意義。

綜上，類鼻疽肺病與其它特殊病原體肺病的鑒別在病原體鑒定結果出來前可結合本研究結果綜合分析，以期達到早期診斷及早期選擇敏感抗生素抗感染治療目的。