公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建的問題與改進研究

田春濤

摘要：公立醫(yī)院作為為人民群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務的機構(gòu)，具有公益性和非營利性的特點。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，為確保國有資產(chǎn)保值增值和行使“預防疾病”“救死扶傷”的重要職能，需要不斷提升全面預算管理水平。長期以來，很多公立醫(yī)院注重單一財務預算，對于全面預算管理的理念認識不足，導致出現(xiàn)預算組織結(jié)構(gòu)不合理、預算編制不科學、預算執(zhí)行不得力、預算管理信息化手段不充分應用等問題。因此，公立醫(yī)院要以長遠發(fā)展目標為導向，實現(xiàn)財務預算專業(yè)化、規(guī)范化、科學化以及預算體系的縱深化和全面化，切實保障國有資產(chǎn)安全，促進醫(yī)院的職責履行和健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預算；管理；改進

中圖分類號：F275

引言

市場機制的運行使得公立醫(yī)院的管理體制和運行機制等都發(fā)生了根本性變化，各種形態(tài)和體制的醫(yī)療機構(gòu)也對公立醫(yī)院的管理與發(fā)展形成了巨大挑戰(zhàn)。十九大報告中還提出政府和行政事業(yè)單位要未雨綢繆，要“過緊日子”，因此，公立醫(yī)院產(chǎn)生了強烈的危機感。將危機化為動力，就需要從內(nèi)部開源節(jié)流，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，以互聯(lián)網(wǎng)及新型技術(shù)為手段，構(gòu)建預算、成本及績效三位一體的預算管理體系，促進醫(yī)院內(nèi)部管理機制的進一步完善，合理控制成本，降低消耗，提高醫(yī)院全面管理水平。

一、全面預算管理的內(nèi)涵

狹義的預算管理，主要是以財務目標為導向，通過對相應的財務活動進行預測、籌劃和控制，并對預算進行執(zhí)行監(jiān)督；而廣義的預算管理則強調(diào)預算的“全面性”。對于公立醫(yī)院來說，全面預算是以預算為主線，覆蓋醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動和業(yè)務活動，并對實物資源和非實物資源進行規(guī)劃、配置、組織、協(xié)調(diào)、控制、評價的全過程。對公立醫(yī)院來說，全面預算意味著無論是臨床科室，還是醫(yī)療技術(shù)科室、后勤保障部門以及行政管理部門，只要有經(jīng)濟活動，都要納入預算管理范疇。事前有計劃、事中有記錄、事后有考核，體現(xiàn)在預算管理的“全程跟蹤”。

全面預算管理體系包括決策預算、業(yè)務預算和財務預算三方面的內(nèi)容。決策預算是一種目標導向，決策依據(jù)來源于醫(yī)院的業(yè)務現(xiàn)狀和財務數(shù)據(jù)，即充分考慮預算工具的應用對醫(yī)院形成的“投入產(chǎn)出比”是否能夠達到醫(yī)院運營管理目標，是否能夠促進醫(yī)院的整體管理效率提升，是否有利于提高醫(yī)院的服務水平和質(zhì)量。業(yè)務預算是一種“持續(xù)改進”的過程。預算管理圍繞業(yè)務發(fā)展目標，應用動態(tài)的PDCA循環(huán)管理理論，對業(yè)務工作中的經(jīng)濟活動進行把控和改進，并不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。財務預算側(cè)重于預算編制、執(zhí)行和考核的全過程，不僅圍繞預算“目標”“方案”和“資金流向”，更包括了“花錢的用途”“花錢的標準”和支出的審批流程。

二、公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建的重要意義

第一，全面預算管理是公立醫(yī)院提升財務精細化水平的重要手段。在預算執(zhí)行過程中醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標能夠得到進一步細化，從而更好地得以推進與落實，并在此基礎(chǔ)上推動內(nèi)部部門有效協(xié)調(diào)。通過財務成本控制、項目支出以及對未來效益增長和縮減預期，以應對發(fā)展變化，調(diào)整預算結(jié)構(gòu)，提高人、財、物等資源配置效率。

第二，全面預算管理強化了預算支出責任和效率。通過監(jiān)控醫(yī)院的運營情況和目標進度，做到統(tǒng)籌全局、量力而行，合理分配有限的資源，關(guān)注醫(yī)院發(fā)展中的重點領(lǐng)域和重大項目，盡量少花錢，多辦事。同時，全面預算管理的績效評價為醫(yī)院績效考核提供科學的評價指標，有利于醫(yī)院公平合理地進行績效分配，促進員工和醫(yī)院共同價值的實現(xiàn)。以降低成本、優(yōu)化資源配置為目的的全面預算管理，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院內(nèi)部所有的資源分配和任務劃分，從整體上完成醫(yī)院運營費用的分配和控制，為降本增效奠定堅實的財務基礎(chǔ)，能夠更好地貼合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，

第三，全面預算管理使醫(yī)院的責權(quán)劃分更加清晰。通過將醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標進行合理分解，將各項任務指標一一落實到人，形成責任明確、責權(quán)明晰、相互協(xié)同的工作機制。預算管理還包括建立針對各項支出的資金使用風險預警系統(tǒng)，分析醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)水平、盈利情況等各方面的運營情況，從而降低財務風險，保障醫(yī)院業(yè)務穩(wěn)定運行。

三、公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建存在的問題

（一）全面預算管理組織體系不完善

公立醫(yī)院全面預算管理需要全員上下的參與，才能構(gòu)建完善的預算管理組織體系。目前，很多公立醫(yī)院并沒有建立以醫(yī)院領(lǐng)導為主要負責人、各科室主任為骨干、職工代表為成員的預算管理組織結(jié)構(gòu)，而是將預算職能完全賦予給財務部門，這種財權(quán)與事權(quán)混合的管理模式，降低了預算管理的全面性和預算執(zhí)行的監(jiān)管力度，不利于醫(yī)院的精細化管理。科室之間各自為政，不能形成上下聯(lián)動的管理體系，也不能形成統(tǒng)一的預算標準，預算管理顯得松散和粗放。各個部門和科室與財務部門無法形成有效的溝通和協(xié)調(diào)機制，導致財務人員不能全面深入地了解醫(yī)院的具體運營情況，各部門上報的預算數(shù)據(jù)存在水分或者誤差。在此基礎(chǔ)上，財務部門進行預算編制的時候，對醫(yī)院各個科室和部門的具體情況不了解，只能簡單地根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來進行工作總結(jié)與整理，在此基礎(chǔ)上完成預算編制，導致預算與真實的需求存在差距，影響預算編制和執(zhí)行剛性。

（二）預算編制不科學

大多數(shù)醫(yī)院應用增量預算法，這種方法只能對醫(yī)院的現(xiàn)實運營狀況和收支效應進行局部考量，具有一定的局限性。醫(yī)院對各部門、各科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)把握不準，過分強調(diào)成本與支出控制，對整體預算沒有進行科學的調(diào)研分析，最終導致預算不夠科學合理。

預算目標要通過各項資源的有效配置來實現(xiàn)，而實施則是預算執(zhí)行的一個過程。因此預算編制重點關(guān)注運營活動中的數(shù)據(jù)、質(zhì)量、成本和時效上的“細化”和“量化”。目前很多醫(yī)院忽視核心業(yè)務和預算績效評價，在重大項目、設備采購的時候隨意性較大，沒有進行專家科學論證和評估，導致項目支出超預算，甚至中途臨時購置設備或建設項目，使這類支出游離于預算編制之外。

（三）預算執(zhí)行不力

一些醫(yī)院雖然重視預算編制，但是忽視預算執(zhí)行，預算編制與實際執(zhí)行完全脫節(jié)，這樣也就無法發(fā)現(xiàn)經(jīng)營中存在的問題和風險，糾偏措施也無法展開。醫(yī)院未建立制度性和剛性監(jiān)管機制和預算管理崗位，大多依靠財務人員進行預算執(zhí)行，這樣不僅違背職務不相容原則，而且使執(zhí)行的全面性和效率也會大打折扣。預算執(zhí)行是一個持續(xù)改進的過程，全面預算管理涵蓋預算目標的確定、分析和控制，如果只重視業(yè)務核算，而忽略資本性支出及考核，也就無法深入分析預算編制的缺陷和執(zhí)行過程中的不足，勢必影響下一年度的預算編制。另外，預算編制在執(zhí)行過程中缺乏嚴格有效的審議制度和激勵體系，弱化了執(zhí)行剛性，導致會計核算職能喪失，會計信息反饋質(zhì)量不高，對預算管理和財務管理造成不利影響。

（四）預算管理信息化應用不充分

公立醫(yī)院作為特殊領(lǐng)域，具有業(yè)務范圍廣、醫(yī)療項目多、資金流量大等特點，信息化手段的應用必不可少。但當前很多醫(yī)院側(cè)重于財務與收費窗口的信息化建設，比較忽視其他業(yè)務部門的互聯(lián)互通。而且雖然現(xiàn)在很多大城市的三甲醫(yī)院加大了信息化建設，但是，在一些地方縣市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域，公立醫(yī)院的信息化建設水平有限，預算管理相關(guān)的軟件應用不足。雖然使用了諸如his、圖特等財務軟件，但沒有建立起與各部門子系統(tǒng)互聯(lián)互通的一體化系統(tǒng)平臺，預算編制還需要依過EXCEI、電子郵箱等進行數(shù)據(jù)采編和溝通協(xié)調(diào)，財務部門和其他部門的數(shù)據(jù)不能實現(xiàn)有效共享和充分應用。系統(tǒng)的相對獨立容易形成“信息孤島”，軟件的兼容性不足，影響全面預算管理的有效性。

四、公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建的策略與措施

（一）構(gòu)建全面預算管理組織機構(gòu)

公立醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢，利用現(xiàn)有資源，逐步完善全面預算管理中財權(quán)與事權(quán)相適應的組織管理體系，構(gòu)建醫(yī)院預算管理綜合領(lǐng)導小組、財務部門和業(yè)務部門“三級”預算管理組織結(jié)構(gòu)，明確劃分不同層級的職責和權(quán)力。一級預算主體負責制定預算決策與規(guī)范，審查預算所有方案并實施對預算執(zhí)行的監(jiān)督；二級預算由財務部門負責，主要職責是編制預算草案，下達預算控制的評價指標，并監(jiān)督預算執(zhí)行進度，定期編報預算財務報告；三級預算為各責任科室包括臨床科室、人力資源部門和后勤保障部門的預算編制，將年度與預算相關(guān)的數(shù)據(jù)上報給綜合領(lǐng)導小組。此外，還需要設置預算執(zhí)行督查小組，在綜合領(lǐng)導小組的管理下履行全面預算執(zhí)行的監(jiān)督工作。

（二）強化預算編制的針對性和實效性

預算編制要秉承量入為出、保證重點、收支平衡、公開透明的原則。預算編制要與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃相結(jié)合，建立預算編制的規(guī)范流程，采取歸口管理的方法。首先要對醫(yī)院預算總目標進行分解，分別形成收入預算和支出預算，在此基礎(chǔ)上形成可量化的總工作量，并將其分配到各個科室，形成科室在當年度的預算工作量，然后再進一步落實到崗位和個人。

預算編制，可以上年度的預算項目和預算額度作參考，應用邏輯思維，制定本年度預算標準。同時需要細化每一項預算內(nèi)容的支出標準，便于以后執(zhí)行和控制。比如，增設固定資產(chǎn)、設備及辦公用品購買等環(huán)節(jié)，要充分考慮供應商的品牌、質(zhì)量、報價、性價比等因素，以提高資金使用效率。同時，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，加強“三公經(jīng)費”預算。借鑒零基預算法、滾動預算法、彈性預算法等，突破常規(guī)的醫(yī)院管理活動的概念，從實際需要出發(fā)分析預算期經(jīng)濟活動的合理性，增強對內(nèi)外部環(huán)境的及時應對，提升預算控制的水平。

（三）加強預算編制的執(zhí)行力度

預算編制還要注重事前計劃、事中控制和事后反饋，形成對預算執(zhí)行的全過程跟蹤監(jiān)控。需要嚴格規(guī)范預算編制和審批流程，建立內(nèi)部審計和專業(yè)的監(jiān)督管理機構(gòu)，對預算編制進行事中動態(tài)管理和監(jiān)控。涉及與預算支出有關(guān)的各項業(yè)務，其資金支持以預算資金為保障，約束超預算、超計劃的支出行為。各部門、各科室無權(quán)改變預算內(nèi)的支出用途，可借助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)無死角的過程管控，提高預算執(zhí)行效率。事后反饋是對執(zhí)行過程中的評價與分析的重要手段，通過反饋及時發(fā)現(xiàn)問題，制定改善措施，并將積累的經(jīng)驗和評價成果運用到具體工作中，為下一年度的預算工作奠定基礎(chǔ)。

對于可能造成的預算與執(zhí)行偏差，需要完善預算調(diào)整審批流程，確保預算的靈活性。首先是要建立預算執(zhí)行預警機制，針對預算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的收入未達標、支出超預算的現(xiàn)象，利用預警機制進行提醒，以保證預算執(zhí)行不產(chǎn)生更大偏差；然后是要健全預算分析制度，預算部門和各個科室應做好預算執(zhí)行全過程的監(jiān)控，針對存在的問題進行原因分析，探討相應的解決辦法，對預算執(zhí)行產(chǎn)生的偏差及時地修正。

（四）應用信息化手段構(gòu)建全面預算管理體系

沒有建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)平臺，將導致預算管理的數(shù)據(jù)采集效率低下，干擾因素眾多。在財務部門和其他科室相互獨立的情況下，預算數(shù)據(jù)可能存在滯后或脫離實際情況，無法及時高效地反映醫(yī)院資金收支變動情況，也就不能充分體現(xiàn)出預算管理的價值和意義，醫(yī)院對財務的精細化管理目標也就無法實現(xiàn)。全面預算管理需要良好的硬件和軟件設施做支撐，公立醫(yī)院應該應用先進的ERP交互系統(tǒng)和HRP綜合運營管理平臺，打破信息孤島的局面，并以此構(gòu)建精細化、一體化的預算管理戰(zhàn)略目標，從而實現(xiàn)預算目標從上至下的分解，運行數(shù)據(jù)從上至下的實時反饋，使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和預算管控與各個科室的日常事務緊密聯(lián)系起來。通過物資管理、固定資產(chǎn)管理等子系統(tǒng)的互聯(lián)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升預算管理的全面性、準確性和及時性。

五、結(jié)束語

公立醫(yī)院需要不斷提升全面預算管理水平，實現(xiàn)財務管理的專業(yè)化、規(guī)范化、科學化發(fā)展。針對目前公立醫(yī)院全面預算管理中存在的問題，需要進一步完善醫(yī)院內(nèi)部管理機制，將醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動和業(yè)務活動納入全面預算管理范疇，構(gòu)建完善的全面預算管理組織結(jié)構(gòu)，強化預算編制的針對性和實效性，加大預算編制的執(zhí)行力度，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)平臺，提升全面預算管理的質(zhì)量水平，為醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展奠定基礎(chǔ)保障。

參考文獻：

[1]林蓉.關(guān)于公立醫(yī)院如何構(gòu)建全面預算管理體系的思考[J].中國產(chǎn)經(jīng)，2022（20）：108-110.

[2]邢瀟月.全面預算管理視角下公立醫(yī)院預算管理研究[J].商訊，2022（23）：144-147.

[3]周泳君，梁健萍.基于云會計的公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建——以FE醫(yī)院為例[J].中國總會計師，2022（09）：108-110.