邵海榮 沈 艷 衛(wèi)粉蘭 董 晶

江蘇省連云港市中醫(yī)院口腔科，江蘇連云港 222000

根據全國口腔健康流行病學調查報告相關數據可知，近年來我國兒童的乳牙齲齒率呈逐年上升趨勢，臨床中出現乳牙深齲患者的數量也逐漸增多[1]。因乳牙釉質薄、礦化度低、抗酸力弱，故齲病進展迅速，一旦發(fā)現齲壞基本達深層[2]，若未得到及時治療就會波及牙髓。乳牙牙根發(fā)育有賴于健康的牙髓組織，因此，在齲病治療時，保存有活力的牙髓具有重要意義[3]。由于乳牙的組織結構特點，臨床深齲治療去腐時常出現意外露髓的情況，乳牙的齲源性露髓，多視為早期的冠髓感染，通常采用的臨床治療方案為活髓切斷術[4]。乳牙活髓切斷術因蓋髓劑的制約在臨床中的應用率并不高，近年來齲病的治療模式已有了較為顯著的改變，當下齲齒的治療原則為在不影響臨床治療效果的前提下，盡可能地將健康的牙體組織保存，減輕患者的疼痛感，使得乳牙活髓切斷術的應用價值重新被審視。同時隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，更多類型的生物材料逐漸進入市場并應用于臨床，這些新材料的使用使得活髓切斷術的成功率有所提升，進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[5]。在乳牙深齲意外露髓患者的臨床治療中應用活髓切斷術可徹底清除牙齒冠部已經受到感染的牙髓，從而保護根部相對健康牙髓，由此最大程度地維持牙髓的活性。有關學者的臨床試驗證實，深齲露髓的患牙（乳牙）進行影像學檢查分析與綜合判斷后，應用活髓切斷術具有較好的臨床治療效果，臨床成功率可達83%以上。與此同時，在活髓切斷術的治療過程中嚴格按照相關規(guī)范執(zhí)行無菌操作可進一步降低術后出現感染的概率，有利于患者的預后質量提升。

盡管因上述多方面的綜合因素影響，使得活髓切斷術在乳牙深齲患者的臨床治療中的應用率有一定程度的提升，并且臨床實踐顯示該種方法在乳牙深齲意外露髓患者的臨床治療中應用效果更為顯著，但就整體情況而言，絕大多數臨床醫(yī)生會選擇根管治療術作為主要治療手段，活髓切斷術的應用率有待進一步提升[6]。

本研究以上述為基礎，在研究期間對選擇的研究對象分別應用不同材料行活髓切斷術治療，以此比較分析在乳牙深齲意外露髓患者的治療中，活髓切斷術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2022年1月在連云港市中醫(yī)院口腔科（我科）治療乳磨牙深齲意外露髓患者68例作為研究對象，隨機分組，將使用生物陶瓷根管修復材料開展活髓切斷術治療的34例患者歸為觀察組，應用氫氧化鈣糊劑行活髓切斷術治療的34例患者歸為對照組。其中觀察組女14例，男20例，平均年齡（5.80±1.52）歲；對照組女16例，男18例，平均年齡（5.74±1.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標準：①患牙為乳磨牙；②均為深齲治療去腐時機械性露髓；③術前無自發(fā)疼痛、晚間痛；④口內檢查患牙無松動、無叩痛、無牙齦紅腫及瘺管；⑤術前X線片無牙根吸收者，根尖周、根分叉處無陰影。排除標準：①不能配合在橡皮障下治療者；②露髓處出血呈暗紅色，長時間不能止血者；③高敏體質者；④依從性差，不能按要求定期復診者。本研究納入患者及家屬均知情同意，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[倫審號：2022-倫理審查（KY）-29]。

1.2 方法

本研究使用的材料為iRootBPPlus[創(chuàng)新生物陶瓷有限公司（加拿大）]，橡皮障[康特（美國）]，3%、5.25%次氯酸鈉[朗力生物（武漢）]，富士IX玻璃離子水門汀[而至（蘇州）]，Z350通用型光固化樹脂[3M（美國）]。儀器為OMS2350口腔手術顯微鏡[速邁（蘇州）]，EliparTMS10光固化機[3M（美國）]等。

對照組使用氫氧化鈣糊劑活髓保存治療。治療前上橡皮障，用小挖匙去腐，出現機械性露髓后先對患者患牙行局部麻醉處理，成功后，采用高倍速渦輪機上球形鉆將齲洞內存在的腐質感染物、軟化牙本質徹底清除，0.9%的氯化鈉注射液沖洗齲洞后開始開髓操作，仔細揭開髓室頂，充分暴露冠部牙髓，對牙髓進行全面沖洗消毒。挖除冠髓，徹底清洗后用小棉球蘸干水分并止血，采用蒸餾水調和好的氫氧化鈣糊劑于患牙冠髓截面處敷蓋，以2 mm左右的厚度為準，之后再進行墊底、充填處理，對治療效果進行持續(xù)觀察。

觀察組采用iRootBPPlus行活髓切斷術?；颊咝g前先用稀釋至1%的過氧化氫含漱1 min清潔口腔，操作前對患牙實施局部麻醉，同樣常規(guī)使用橡皮障隔濕，治療操作全程做到無痛、無菌，并在口腔顯微鏡微創(chuàng)下操作。Ⅱ類洞時先行樹脂假壁修復，使之成為Ⅰ類洞型。用滅菌的高速手機、慢速彎機及大號球鉆及銳利的挖匙先沿洞壁去凈腐質，逐漸向內側去腐至露髓處，無菌生理鹽水沖洗，吸唾器及時清除含牙本質碎屑的污染液，暴露的牙髓創(chuàng)面用3%的次氯酸鈉溶液和0.9%生理鹽水充分沖洗，顯微鏡下揭除髓室頂，修整髓角處，完整地暴露冠髓，沖洗，后術中再次評估牙髓狀況，仔細觀察牙髓是否完整，冠髓的質地、顏色和表面出血情況，確保符合活髓切斷適應證。借助銳利的2號小挖匙，切斷冠髓的齊根管口處，去凈冠髓避免遺漏，顯微鏡下觀察髓室壁邊角牙髓完全去凈后，次氯酸鈉、生理鹽水交替沖洗，5.25%次氯酸鈉溶液棉球輕壓止血，2～3 min完全止血并干燥后放置蓋髓材料。用無菌充填器取適量膏狀iRootBPPlus均勻地敷蓋于牙髓斷面上，厚度在1.5 mm以上，用一次性涂藥小毛刷輕壓使之與牙髓貼合，清除邊緣多余材料，如果被血液或滲出液污染需重新放置，避免微滲漏，再次感染。放置材料時注意不能用力加壓，否則易造成術后腫脹疼痛，其上用富士IX玻璃離子水門汀將窩洞暫封，術后2周，若無異常癥狀出現，除去大部分暫封劑，采用光固化復合樹脂將其永久性封閉充填，其上視需要做預成品冠修復。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果：通過治療后1.5、3及6個月對患者治療牙的臨床檢查和拍攝X線片，來判斷蓋髓成功率情況；②兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生率：在治療后進行隨訪，統(tǒng)計分析兩組患者在臨床治療中的并發(fā)癥情況。具體包括有無術后不適、有無叩痛、有無牙齦紅腫或瘺管及牙根吸收的例數；③兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度：根據治療的實際情況形成自制問卷，滿分為100分，患者及其家屬在入院前自行作答，若最終問卷總分≥90分時，表示對治療過程十分滿意；問卷總分60～＜90分時，則認為患者對治療滿意；問卷評分＜60分時，則表示患者對治療過程不滿意；該自制調查問卷的KMO的值為0.908，Bartlett球形檢驗顯著性P＜ 0.05，信度系數Cronbach’s α=0.857，問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果比較

治療后三個時間節(jié)點隨訪，觀察組治療效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果比較[n（%）]

2.2 兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在本研究過程中，觀察組出現1例術后不適、1例牙齦瘺管的并發(fā)癥，在改做根管治療后得到徹底緩解，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度比較

統(tǒng)計問卷調查表結果，觀察組出現并發(fā)癥的2例為不滿意，總滿意率為94.11%，對照組9例不滿意，總滿意率為73.52%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度比較[n（%）]

3 討論

乳牙深齲治療意外露髓的患牙，若對其進行根管治療徹底清除牙髓組織，雖然可以達到較好的治療效果，但因乳牙的根管治療過程復雜、耗時較長、所用器械繁多，對患者的配合度要求極高?；钏枨袛嘈g可以在手術過程中徹底清除已經發(fā)生病變的牙冠部牙髓，從而保存較為健康的根部牙髓，更為有效的清除病變牙髓并起到一定的終止作用[7]。此種方法使得意外露髓病例臨床操作變得簡便易行，降低了臨床操作的技術敏感性。如果牙髓的病變是可逆、局限的，那么清除牙髓中感染物、保留健康的牙髓組織、維護剩余牙髓的正常生理功能，成為臨床上診治深齲意外露髓的重要目的[8]。乳牙的活髓切斷技術經過了漫長的發(fā)展歷程。傳統(tǒng)材料氫氧化鈣糊劑因不能達到較為滿意的臨床效果，已非活髓切斷治療首選。iRootBPPlus作為新型生物陶瓷制劑，是可塑性相對較強的膏劑，其主要成分包括氧化鋯、碳酸鈣以及填充料等，相關醫(yī)學研究數據證實，該材料因具有獨特的生物相容性、親水性和抗菌性[9-10]，在蓋髓術治療過程中較為適用。

本研究結果顯示，在術后1.5、3、6個月觀察組蓋髓效果均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。對照組9例不滿意，在于使用的氫氧化鈣糊劑其強堿性雖具有抗菌、中和炎性滲出物、滅活內毒素的作用，但強堿性伴隨具有的毒性可引起接觸部位的牙髓壞死[11]，壞死牙髓在炎性狀態(tài)下，代謝產物增加，致使周圍環(huán)境pH降低[12]，從而導致治療失敗。同時，氫氧化鈣不能緊密結合牙本質，在鈣化橋形成時會出現輕微炎癥和少量出血，部分可能發(fā)生根管鈣化、牙髓壞死[13]。觀察組出現2例失敗病例，分析原因為就診時對牙髓的狀態(tài)判斷不夠準確，且乳牙牙髓的修復能力有限，導致治療失敗。因此，此治療的適應證選擇尤為重要，在治療齲齒的過程中如果出現意外漏髓，須觀察露髓孔的大小以及牙髓此時的狀態(tài)，采取對應的治療方法。雷玥等[14]研究報道，使用生物陶瓷材料行活髓切斷術12個月后成功率可達95%。王爽等[15]將iRootBPPlus和三氧化物聚合體（MTA）這兩種生物陶瓷材料用于乳磨牙牙髓切斷術研究，其中iRootBPPlus組3、6、12個月治療的成功率分別為100%、96%及96%，本研究結果與其相近。比較而言，應用iRootBPPlus行活髓切斷術的蓋髓效果更好、成功率更高，在一定程度上可以保存更多的健康組織，有利于切斷部位的恢復，避免出現牙髓炎、根尖周炎，因此在乳牙、年輕恒牙深齲去除腐質露髓等臨床狀況下更為適用。本研究不足之處在于納入的樣本量不足；成功率主要通過臨床檢查、患者及其家屬的自覺癥狀來判斷，缺少系統(tǒng)的影像學檢查，可能存在誤差；隨訪時間尚短，遠期療效還需更長時間的隨訪來驗證。

乳牙深齲意外露髓時應用活髓切斷術，該治療方法可以更為徹底的清除已感染組織，保留具有活性的健康組織，蓋髓材料填充后可以有效殺滅細菌與毒素[16]，使患牙行使正常功能。綜上，使用iRootBPPlus行活髓切斷術治療，蓋髓效果較高，值得臨床推廣。