楊瀾,李先輝,邢業(yè)英

重癥監(jiān)護病房(intensive care units,ICU)是收治危重癥患者并給予監(jiān)測治療和護理的醫(yī)療場所,其收治的多為長期住院、病情嚴重且復雜、病種多變化快、伴有多種并發(fā)癥、感染率和死亡率較高患者。重癥患者多因生理功能受限、突發(fā)意識障礙、軀體功能障礙等需要通過導尿輔助尿液排出,但長期留置尿管可導致患者抗菌屏障減弱,尿道黏膜受壓損傷,細菌入侵進而引起導管相關性尿路感染(CAUTI),影響患者預后甚至危及生命。與普通病房相比,ICU內(nèi)患者CAUTI的致死率更高[1]。目前尚缺乏對重癥患者CAUTI的針對性預防措施,本文對國內(nèi)外重癥患者尿路感染的現(xiàn)狀、危險因素及防治對策作一綜述,以期為重癥患者CAUTI的預防和控制工作提供參考。

1 CAUTI現(xiàn)狀

導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指患者留置尿管后或拔除尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染,是常見的細菌感染之一。有研究[2-3]顯示重癥監(jiān)護室導尿管的使用率高達77.07%,而CAUTI發(fā)病率占泌尿道感染患者的63.25%。全球每年超1.5億人次會受到CAUTI的影響[4]。國外,CAUTI是主要的院內(nèi)感染之一,其發(fā)生率約占醫(yī)院相關性感染的30%,有65%～70%的患者通過預防可避免感染的發(fā)生[5]。樊虹雨等[6]對18 204例老年住院患者進行調(diào)查,結(jié)果顯示,尿管千日感染率為10.19‰。CAUTI是第二大院內(nèi)感染,僅次于呼吸道感染,其發(fā)生不僅增加了疾病治愈難度,還會延緩患者出院時間,消耗醫(yī)療資源,給患者帶來額外經(jīng)濟費用,嚴重時甚至危及患者生命安全[7]。因此,如何有效預防和控制CAUTI發(fā)生是亟待解決的問題。

2 CAUTI的危險因素

2.1 患者自身因素 高齡、女性、格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分及合并基礎疾病均是CAUTI發(fā)生的危險因素。CAUTI發(fā)生率隨年齡增高呈逐漸遞增趨勢,其原因可能是隨著年齡的增大,機體的各項指標逐漸弱化,尿道黏膜呈退行性改變,免疫力低抵抗力減弱,多數(shù)需長期臥床引起尿潴留,導致CAUTI發(fā)生[8]。CAUTI的發(fā)生還與性別有關,方少樣等[9]對1 680例重癥監(jiān)護患者的尿管使用情況進行研究,結(jié)果顯示,女性比男性更易發(fā)生尿路感染。由于女性尿道具有寬、短、直等特點,絕經(jīng)后的女性性激素水平較低,尿道括約肌與男性相比較薄弱,加之女性尿道外口與肛門位置距離近,細菌進入陰道的可能性增大,使陰道的主要菌群發(fā)生改變,更易發(fā)生感染。ICU中不乏昏迷患者,其生活不能自理,常需導尿來監(jiān)測24 h出入水量和完成其他生化檢查。廖利萍等[10]對顱腦損傷患者構(gòu)建的風險預測列線圖中指出,GCS≤8分是該類患者發(fā)生CAUTI的危險因素。既往研究[11-12]發(fā)現(xiàn)合并糖尿病是患者發(fā)生CAUTI的危險因素,糖尿病患者發(fā)生尿路感染的概率約是普通患者的10倍。合并糖尿病患者的血液及尿液中血糖含量高,生理代謝紊亂,機體處于高糖環(huán)境,為細菌生長提供了條件,因此發(fā)生CAUTI可能性更高。

2.2 導尿管留置時間 導尿管留置時間與CAUTI發(fā)生率呈正相關。有研究[13]表明,尿管留置時間超過24 h,尿路感染的風險達50%,當留置時間超過72 h時發(fā)生尿路感染的風險高達90%。Clarke 等[14]發(fā)現(xiàn)尿管每多放置一天會增加3%～8%的菌尿風險。此外,還有研究[15]表明導尿管的插管次數(shù)與尿路感染的發(fā)生呈正比。重癥患者住院時間長、病情重,尿管留置時間隨之延長,患者必定會經(jīng)歷二次或多次插管,細菌可沿導管逆行到達膀胱并在其內(nèi)大量繁殖,削弱尿道黏膜的屏障作用,進而引起尿路感染。因此,置管前嚴格按照留置導尿指征進行操作,置管后在患者病情允許的條件下早期拔除導尿管是控制感染的關鍵措施。

2.3 導尿管相關因素 導尿管在臨床上以乳膠和硅膠材質(zhì)居多,在預防CAUTI過程中選擇合適的導尿管至關重要。Verma等[16]對留置乳膠導尿管和硅膠導尿管的人群進行觀察研究,發(fā)現(xiàn)硅膠導管在細菌定植發(fā)生率和生物膜形成方面顯著優(yōu)于乳膠導管。此外,導尿管管型的粗細對CAUTI的發(fā)生也有一定影響。Binhas等[17]研究發(fā)現(xiàn)≥18 Fr的導尿管更易造成患者術后膀胱不適。導尿管最初選擇適宜的最小型號,后續(xù)更換時依次遞增導尿管型號,可有效預防和減少重癥患者CAUTI及其他不良事件的發(fā)生[18]。因此,根據(jù)患者的體形、年齡及疾病情況選取合適材質(zhì)及型號的導尿管,可在保障患者舒適度的前提下,將感染控制在最低范圍內(nèi)。

2.4 尿管維護 患者留置導尿術后需對導尿管進行管道維護。劉藝[19]對膀胱沖洗與導管相關性尿路感染之間的關系進行分析,結(jié)果顯示,膀胱沖洗的感染率是未進行膀胱沖洗的2倍以上,可見膀胱沖洗是CAUTI發(fā)生的危險因素。若反復對膀胱及尿道進行沖洗,極易損傷膀胱及尿道黏膜,使致病菌沿沖洗液逆行,增加感染風險[20]。Fasugba等[21]研究發(fā)現(xiàn),頻繁更換囤積尿液的集尿袋也會引起尿路感染。其原因可能是集尿袋更換時增加了尿道與外界環(huán)境接觸機會,使管道密閉系統(tǒng)開放,細菌趁機進入管道,從而增加尿路感染風險。

2.5 抗生素的使用 由于抗生素的濫用導致病原菌廣泛具有耐藥性,使患者原有的CAUTI難以治愈。研究[22]發(fā)現(xiàn)CAUTI的菌群以革蘭陰性菌為主,其中以大腸埃希菌最為多見。劉靜一等[23]經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),使用抗菌藥物的種類超過2種是危重癥患者發(fā)生導管相關性尿路感染的危險因素。因此,抗生素的合理使用對預防細菌的耐藥性至關重要。

2.6 會陰護理質(zhì)量 崔嬿嬿等[24]認為尿道口消毒護理不徹底是引發(fā)CAUTI的危險因素之一,尿道口消毒徹底和不徹底的感染率分別為17.03%和29.66%。在會陰護理時,手衛(wèi)生的依從性低也是誘發(fā)CAUTI的影響因素之一[25]。相比于普通患者,重癥患者留置導尿管的時間更長,因此,醫(yī)務人員在會陰護理的過程中要嚴格落實無菌原則,避免CAUTI的發(fā)生。

3 CAUTI的防護對策

3.1 導尿管護理管理創(chuàng)新 護士與患者接觸密切,往往能第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情變化,但由于護士不能自主拔除導尿管,拔管前需醫(yī)生開具拔管醫(yī)囑,這一過程可能會延誤患者拔除尿管時機。王丹等[26]通過對503例患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),護士主導型多學科協(xié)作模式使CAUTI的發(fā)生率由3.27%下降至2.89%,可見該模式在預防CAUTI管理中效果顯著。隨著互聯(lián)網(wǎng)+與臨床的不斷契合,計算機拔管提醒系統(tǒng)的開發(fā)可及時提醒醫(yī)護人員對管道監(jiān)測,縮短患者不必要的留管時長,從而降低感染率[27]。劉凱等[28]發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)管理模式的應用可有效預防CAUTI的發(fā)生,且護理質(zhì)量大幅提高。此外,有研究[29]表明,護士對CAUTI相關知識的掌握情況、服務態(tài)度及實踐能力均對預防CAUTI具有積極作用。因此,在護理管理中,應根據(jù)醫(yī)院實際情況,選擇最佳的護理管理方案。同時,醫(yī)護人員應提升自身的業(yè)務技術水平,熟練掌握重癥患者從置管前到拔管后的一系列護理操作流程,嚴格遵守并執(zhí)行無菌操作,規(guī)范手衛(wèi)生;充分發(fā)揮護士的自主能動性,提高護理服務質(zhì)量。

3.2 導尿管選擇與固定 選擇合適類型的導尿管。導尿管過粗,會增加管道與尿道間的壓力,對尿道黏膜產(chǎn)生刺激,引起患者不適或膀胱痙攣;若導尿管過細,則容易堵塞管道,導致引流不暢,影響引流效果。任敏等[30]通過研究不同材質(zhì)導尿管對患者發(fā)生尿路感染的影響發(fā)現(xiàn),相同留置時間內(nèi),硅膠導尿管和乳膠導尿管尿路感染的發(fā)生率分別為16.36%和23.64%。因此,對于導尿管留置時間較長的患者,應盡量選擇硅膠材質(zhì),可減少細菌生物的形成,減少CAUTI發(fā)生。此外,在導尿管固定方面,應采用高舉平臺法將導尿管外固定于大腿上方或上腹部,防止牽拉受壓、損傷尿道等而致感染。

3.3 導尿后的護理 導尿管是一個密閉裝置,頻繁更換集尿袋使密閉系統(tǒng)開放,細菌容易沿導尿管逆行至膀胱,引起CAUTI,導致患者不適,病情加重甚至危及生命。集尿袋須放于膀胱水平以下不能與地面接觸,過高容易使尿液回流,過低則容易污染。有研究[31]表明,隨膀胱沖洗次數(shù)的增加,尿路感染率也隨之增加,因此,不主張進行膀胱沖洗。在尿道口護理液選擇方面,楊紅梅等[32]比較了生理鹽水與0.5%碘伏會陰護理的效果,結(jié)果顯示,2者尿路感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。所以,可使用生理鹽水徹底清潔尿道口,這不僅增加了患者的舒適度,又可節(jié)省醫(yī)療資源。

3.4 盡早拔除尿管 醫(yī)務人員應嚴格掌握拔管指征,盡量縮短留置導尿時間。許婷婷等[33]認為在膀胱完全充盈時拔除尿管,有助于拔管后順暢排尿,降低再次感染概率。必要時可使用尿套、間歇導尿、防潮尿失禁墊及恥骨上膀胱造瘺等進行替代。醫(yī)務人員需每日評估患者狀況,幫助患者鍛煉自行排尿。

3.5 環(huán)境消毒 環(huán)境消毒是預防醫(yī)院感染的第一步,環(huán)境消毒不徹底極易引起交叉感染。趙麗華等[34]通過使用一次性消毒紙擦拭消毒,發(fā)現(xiàn)CAUTI發(fā)生率有所改善,醫(yī)院感染發(fā)生率也大幅降低。因此,醫(yī)院需加強重點科室的環(huán)境消毒管理,提高消毒質(zhì)量,減少交叉感染發(fā)生。

3.6 健康宣教 徐莉[35]對上海地區(qū)留置導尿管的老年患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者每日飲水1 000～2 000 mL可減少CAUTI的發(fā)生率?；颊叨囡嬎?可增加尿量,稀釋尿液,沖洗尿道,保持引流管通暢,以達到生理性沖洗膀胱,預防感染。定時協(xié)助患者更換體位,防止尿液積淀、結(jié)晶及結(jié)石[36]?；颊邞⒁馊粘Ｔ黾訝I養(yǎng)并進行適當運動鍛煉,有助于提高機體的免疫力和抵抗力;培養(yǎng)自我清潔意識,會陰清潔時以無菌區(qū)到清潔區(qū)再到污染區(qū)的順序進行清潔護理,保持會陰部皮膚清潔干燥,定期更換床單被褥,減少細菌感染;進行膀胱功能訓練,包括盆底肌訓練和排尿中斷訓練,降低CAUTI發(fā)生率。

4 小結(jié)

CAUTI嚴重影響患者的預后,預防和減少重癥患者的CAUTI十分重要。醫(yī)務人員應熟練掌握留置和拔除導尿管指征,積極參加技能培訓,加強對CAUTI的預防。此外,應嚴格遵守無菌原則,做好導管維護,定期評估患者及導尿管情況,盡早拔除導尿管,縮短留置時間,做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。