留錦雄，莊垂加，劉羽萍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122;2.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362005）

“以通為用”是全國名老中醫(yī)蘇稼夫教授從醫(yī)50余年的學(xué)術(shù)思想總結(jié)，其認為“通”作為人體生命活動基本形式，維持了人體臟腑經(jīng)絡(luò)活動的動態(tài)出入平衡。臨床上郁、結(jié)、聚、瘀、痹、痞、滿、凝等等責(zé)之陰陽不平之病機皆與“不通”相關(guān)，故臨證上總以“以通為用”為原則[1]。莊垂加主任醫(yī)師為“以通為用”理論思想的學(xué)術(shù)繼承人，在多年的臨床實踐總結(jié)下，基于“以通為用”思想延伸出“血變邪除”刺絡(luò)放血療法。所主持項目《“以通為用”刺絡(luò)放血技術(shù)》被列入《閩贛合作中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣實施方案》，是33個福建省中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣項目之一，運用于門診各類急、慢性疾病。本文源于以往臨床跟師學(xué)習(xí)實踐，從“以通為用”、“血變邪除”、放血經(jīng)驗、臨床病案四方面展開，總結(jié)歸納莊老師的部分臨床經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想，以期為臨床刺絡(luò)放血療法提供借鑒。

1 “以通為用”

《靈樞·口問》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐。則血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通……”外感內(nèi)傷均會導(dǎo)致氣血運行失常，繼發(fā)為不通。蘇老總結(jié)多年臨床經(jīng)驗后提出“以通為用”的學(xué)術(shù)思想，認為人體發(fā)病的機理可用“不通”兩字概括，當(dāng)邪內(nèi)舍于機體，致臟腑功能、氣機升降失調(diào)，經(jīng)絡(luò)、氣血不通而發(fā)病。人體機能正常發(fā)揮不離氣血運行，“以血行氣”、“以血帶氣”，臨證以“血氣經(jīng)脈通行”為要，治療“以通為用”為法[2]。莊老師解釋“通”蘊含而不局限《醫(yī)學(xué)心悟》中的治病八法，凡以氣血貫通、經(jīng)絡(luò)流暢為治療目的均為“通法”的內(nèi)涵。氣血乃構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣血運行周而復(fù)始，氣血和調(diào)維持身體機能活動，故疾病的產(chǎn)生均與人體“通”的功能異常有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰：“視其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾。”蘇老非常重視刺絡(luò)放血療法，崇尚《內(nèi)經(jīng)》和張從正的刺絡(luò)放血觀點[3]，認為刺血療法具有解表發(fā)汗、瀉熱解毒、消瘀祛滯、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血等作用，能直接祛除局部瘀阻，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)暢通，即所謂的“血去則經(jīng)脈通矣”[4]。在年輕體壯、氣血方盛之人，如有風(fēng)寒外感、神昏壯熱、中風(fēng)卒厥，以至瘀血停留、瘡毒內(nèi)攻等，出血得法，每能清熱解毒、消腫止痛，而能通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血。以瀉血祛邪而不傷正為根本原則，該療法主要適應(yīng)癥包括疼痛證、熱證、瘀血證、氣滯證、神昏竅閉證、痰濁阻絡(luò)證等[2]。

2 “血變邪除”

莊老師在蘇老“以通為用”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上繼承發(fā)揚提出“血變邪除”刺絡(luò)放血療法。刺絡(luò)放血療法能通過放血達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、祛除邪氣作用，放血量是發(fā)揮刺絡(luò)放血療法治病作用的樞機。古書或曰“微出血”，或“出血盈斗”，或“出血大如豆”，現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果指出，臨床刺血量缺乏統(tǒng)一的理論指導(dǎo)標準[5]。莊老師多年臨床經(jīng)驗結(jié)合《素問》闡述“刺之血射以黑，見赤血而已”的觀點，以“變”為界，此既可作為診斷的尺度，也可作為治療的尺度，提出“血變邪除”刺絡(luò)放血療法。

任何疾病的診治均由辨證開始而后才言治療，如《靈樞·官能》言“得邪所在，萬刺不殆”。診療之始觀其形、察其色、辨其舌、按其脈、聞其聲、問其所苦等一系列望聞問切之后，作出正確的診斷，使得臨床診療能夠絲絲相扣，一線貫之。刺絡(luò)放血療法操作前亦是如此，出血雖能治愈疾病，但如不明何病何證，病在何經(jīng)何穴隨意妄施，則有害無益。莊老師常引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“血實者瀉之”明確“血變邪除”該除何“邪”，辨證適宜刺絡(luò)放血療法的疾病。如瘀血證血液循行遲緩，流行不暢，甚則血液停滯的病理狀態(tài)，見局部腫塊，痛有定處，唇舌紫暗、瘀點、瘀斑，診脈常有澀、滯等。責(zé)于氣滯、瘀血、血熱、痰濁等；氣行則血行，氣滯則血瘀；火熱入舍于血，煎灼津液亦致血液黏稠運行不暢；痰飲流注經(jīng)絡(luò)致經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢。火熱證，見高熱，惡熱，或目赤腫痛、咽喉腫痛，或神昏譫語、或局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，舌紅，脈洪大?；馃徇^盛，結(jié)聚易生瘡瘍外科疾病，入血易擾心神、生風(fēng)、動血。風(fēng)寒濕邪夾雜，風(fēng)邪百病之長常兼它邪合而傷人，兼寒邪則氣血凝滯、收引，出現(xiàn)肢節(jié)冷痛、拘急攣縮；兼濕邪則病程纏綿、阻遏氣機，出現(xiàn)疼痛反復(fù)、肢體重著，舌白膩，脈或滑或緊。肢體經(jīng)絡(luò)疾病反復(fù)疼痛、活動不利主要為瘀邪未盡，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致。刺絡(luò)時對準青絡(luò)脈，用淺刺、點刺、散刺等法，能出血為度，不閉針孔令惡血自流，如出血已變鮮紅可按閉針孔以止之，通過血液顏色變化而明確疾病的進展和治療的效果。莊老師常以拔罐刺絡(luò)放血，出現(xiàn)淡黃色血清與血液分離，達到單次放血量大且加大刺激量的效果，其刺激量可通過血液顏色的變化直觀呈現(xiàn)，邪隨血除而氣血通暢以治病，以“放血量大，重復(fù)放血”為特點[6]，臨床包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科五官科及肢體經(jīng)絡(luò)疾病等運用“血變邪除”刺絡(luò)放血療法常顯奇效。

3 放血經(jīng)驗

莊老師多年臨床實踐運用刺絡(luò)放血療法，認為放血量的多少直接影響治療效果。但放血量不可一概而論，不同年齡、不同體質(zhì)、不同疾病、不同放血部位甚至不同放血操作的放血量皆不盡相同。在總結(jié)刺絡(luò)放血后效果顯著的病案后，發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)放血后血液顏色改變對于當(dāng)下疾病的放血量即為最適宜，達到因病因人確定放血量。據(jù)筆者跟師學(xué)習(xí)實踐，在此列舉莊老師臨床治療常見疾病經(jīng)驗。治療肢體經(jīng)絡(luò)損傷時，如常見肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊、椎間盤、血管等損傷，病機為氣滯血瘀甚或瘀邪未盡，復(fù)感風(fēng)寒濕，故有炎性滲出、肌肉攣縮、疼痛、活動不利表現(xiàn)。為達到“血變邪除”效果，以“放血量大、重復(fù)放血”為特點。例如治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，活動出現(xiàn)骨擦音癥狀，在望聞問切四診合參后取患膝青紫、紅腫、脈絡(luò)充盈且壓痛最明顯的阿是穴[5]。散刺施術(shù)部位后拔罐，通過罐體觀察血液顏色變化，若血液顏色出現(xiàn)淡黃色血清時，出血量即為最佳，具有“血變邪除”效果。對于五官疾病中的頑固性面癱，病機為外邪入絡(luò)，血脈痹阻不通。針刺中藥常規(guī)治療后仍有閉目露睛、閉唇無力、口角歪斜，病機常為邪氣客絡(luò)、氣滯血瘀，取患側(cè)陽白穴、頰車穴散刺放血，再拔以氣罐，加大放血量，傷口愈合后重復(fù)施術(shù)，直至出血顏色改變。通過此法可改變面動脈血流動力學(xué)，促進面神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，但發(fā)病常易趨康復(fù)，具有“隨撥隨應(yīng)”特點[8]。小兒常有積滯，遷延失治進一步損傷脾胃易轉(zhuǎn)化疳證。取四縫穴，避開血管挑刺出黃米色脂狀物后繼續(xù)擠壓直至出現(xiàn)鮮紅色血液時，取酒精棉球壓迫止血。因小兒肌膚嫩薄，故小兒刺絡(luò)放血應(yīng)手法輕盈，見效即止，亦可達到“血變邪除”之效。外科疾患多以皮膚科刺絡(luò)放血操作居多，如原發(fā)性下肢淺靜脈曲張，小腿靜脈迂曲隆起，質(zhì)地柔軟，常伴發(fā)青蛇毒、臁瘡等。治療時莊老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療器具，采用靜脈輸液針刺入血管，固定針頭，待血液流出，血液顏色由深轉(zhuǎn)至鮮紅色即停止放血。靜脈輸液針既方便血液引流出靜脈，又可直觀觀察血液顏色變化，相比常規(guī)三棱針放血量更大、更易掌控放血停止時機。帶狀皰疹選取皰疹簇集部位，痤瘡選取大椎穴、耳尖；濕疹選取曲池、血海、肺俞等。臨床上不同疾病的刺絡(luò)放血操作雖各有特色，但萬變不離其宗，均可以“血變邪除”原則指導(dǎo)操作，直觀把握放血量，使刺絡(luò)放血療法療效更加統(tǒng)一。

4 臨床病案

4.1 病案一：急性肩關(guān)節(jié)滑囊炎

患者王某，男，49歲，主訴：左肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2周余?，F(xiàn)病史：患者2周前因騎行摔傷后左肩疼痛，自感活動不利，休息后疼痛未緩解，遂來我科門診就診?？滔乱姡壕窨?，左肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰下疼痛明顯，肩峰下可觸及局限性壓痛，伴肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋活動障礙，納可，寐稍差，舌暗苔膩，脈弦。查肌骨超聲示：肩峰下滑囊積液低回聲區(qū)厚度3.1mm伴充血水腫，提示急性肩關(guān)節(jié)滑囊炎。西醫(yī)診斷：急性肩關(guān)節(jié)滑囊炎，中醫(yī)診斷：肩痹（氣滯血瘀證）。予左肩阿是穴拔罐刺絡(luò)放血治療，以阿是穴中心直徑50mm范圍點刺后拔罐放血直至拔罐后僅剩淡黃色液體。治療后訴疼痛減輕，活動限度增加。3日后再次予患側(cè)肩髎穴上拔罐刺絡(luò)放血。治療后，患者疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動自如。1周后復(fù)查肩關(guān)節(jié)肌骨超聲示肩峰下滑囊積液低回聲區(qū)厚度0.8mm，無水腫。

按語：諸多肩部摔傷、撞擊、扭傷后常見局部經(jīng)輸不利，氣血不通，經(jīng)筋濡養(yǎng)不能，瘀血阻絡(luò)，新血不生，致關(guān)節(jié)不利。《素問·壽夭剛?cè)帷吩疲骸耙暺溲j(luò)，盡出其血?！惫手w經(jīng)絡(luò)病刺絡(luò)放血應(yīng)大劑量地放血至血液顏色改變是為關(guān)鍵，血變而止，血變則邪除。刺血療法后患者局部瘀血排除，經(jīng)絡(luò)通暢新血得生，氣血運行而不滯，通則不痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為急性肩關(guān)節(jié)滑囊炎患者局部血液淤滯，組織間缺氧致大量病理物質(zhì)的堆積[9]。刺血療法可以改善局部肌肉組織內(nèi)微循環(huán)，調(diào)節(jié)局部血管收縮與舒張，促進了血管內(nèi)病理物質(zhì)及疼痛因子的排出，加速了關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液吸收，從而減輕疼痛，改善患關(guān)節(jié)活動度。

4.2 病案二：下肢淺靜脈曲張

患者陳某，女，52歲，主訴：雙下肢靜脈曲張伴疼痛2年余，加重1月。現(xiàn)病史：患者因職業(yè)需常年站立，2年前發(fā)現(xiàn)雙下肢小腿處出現(xiàn)靜脈曲張，偶作疼痛，休息后疼痛緩解，未予診治。1月前小腿疼痛加重，休息后未緩解，遂求診我科門診?？滔乱姡壕窨桑p下肢淺靜脈突起、擴張、迂曲，質(zhì)地柔軟，皮膚色素沉著，行走時疼痛，平臥時曲張減輕，納可，寐安，舌有瘀點，脈細澀。查下肢血管彩超提示大隱靜脈曲張。西醫(yī)診斷：大隱靜脈曲張；中醫(yī)診斷：筋瘤（外傷瘀滯證）。予大隱靜脈走形部位迂曲、隆起部位采用靜脈輸液針刺入血管，固定針頭，待血液流出，血液顏色由深轉(zhuǎn)至鮮紅色即停止放血。治療后曲張減小，患者訴腫脹感疼痛明顯改善。后囑患者放血部位保持清潔不可沾水，穿醫(yī)用彈力襪，每周2次復(fù)診，治療4周后，患者迂曲靜脈明顯消失，無腫脹疼痛，色素沉著明顯消退。定期隨訪后，無訴疼痛腫脹。

按語：當(dāng)下肢經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，局部氣血運行不暢，阻滯筋脈絡(luò)道易結(jié)成筋瘤。筋瘤疾患應(yīng)先祛其舊血，放血時血液顏色由深變淺邪隨血瀉，血變邪除，脈內(nèi)營血得以新生榮養(yǎng)脈外衛(wèi)氣，營衛(wèi)調(diào)和，防御外邪，調(diào)控脈道通利，通則不痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，下肢淺靜脈因其解剖結(jié)構(gòu)特殊性，長期負重勞作等原因靜脈內(nèi)壓力過大導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血液倒流繼而靜脈壁擴張，出現(xiàn)不規(guī)則曲張[10]。刺絡(luò)放血可直接改善下肢靜脈循環(huán)的血流動力學(xué)，緩解靜脈高壓狀態(tài)，使得靜脈瓣修復(fù)，從而緩解腫脹，改善曲張程度。

5 結(jié)語

本文總結(jié)歸納莊垂加主任醫(yī)師在“以通為用”思想下繼承發(fā)揚“血變邪除”刺絡(luò)放血療法部分臨床經(jīng)驗思想。臨床內(nèi)、外、婦、兒科、肢體經(jīng)絡(luò)等多種疾病均常用刺絡(luò)放血療法，然因放血量古今皆缺乏統(tǒng)一標準，刺絡(luò)放血療效也常因人而異，或療效顯著或差強人意。故莊老師在多年從醫(yī)實踐經(jīng)歷，提出“血變邪除”刺絡(luò)放血，適用于辨證為血實證，病機多為氣滯血瘀、火熱、風(fēng)寒濕阻絡(luò)，涵蓋肢體經(jīng)絡(luò)疾病、五官疾病、皮膚外科疾病、兒科疾病等?！把冃俺贝探j(luò)放血療法有著廣泛臨床應(yīng)用價值，能為廣大醫(yī)者在臨床進行刺絡(luò)放血操作提供診療幫助。