劉 蕓，崔德芝

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

老年人多病共存，由于年齡增長，各器官功能逐漸衰退，慢性心腎綜合征為老年患者常見病。糖尿病、高血壓等均可導致慢性心腎綜合征的發(fā)生，2020年我國約30%老年人罹患糖尿病[1]，2012-2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調査資料顯示高血壓患病率約53.2%[2]，二者影響老年人全身各器官，最終心腎功能受損，導致慢性心腎綜合征的發(fā)生。心腎綜合征的發(fā)病機制尚未完全明確，臨床缺乏有效的治療方法，該病發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重危害老年人生命安全，成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題[3]。常規(guī)治療如，強心劑、利尿劑等常出現抵抗或者無效，治療效果有待提高[4]。本研究采用新活素聯合中藥真武湯加減治療1例慢性心腎綜合征患者取得較好的臨床療效，現總結如下。

1 病例資料

宮某，住院號：0000233240，女，91歲，因“發(fā)作性胸悶憋喘、全身水腫”長期住院治療?；颊唛L期臥床，神志欠清，言語不利，面色無華，四肢活動不利，時有胸悶憋喘，無心前區(qū)疼痛，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，雙上肢水腫、左側較重，肢冷，鼻飼流質飲食，持續(xù)導尿，大便1日1行。既往“2型糖尿病”病史30余年，“高血壓病”病史15年，血壓控制不佳，最高可達182/94mmHg，“慢性腎衰竭”病史2年余。2007年于濟南某醫(yī)院行“心臟起搏器植入術”。先后于2003年、2011年、2018年于濟南某醫(yī)院行“PCI”手術，共放支架6枚；體格檢查：營養(yǎng)一般，神志欠清，臥床,查體欠合作，顏面水腫,瞼結膜色淡白，口唇淡紅，伸舌不能，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律不齊，心音弱，腹部膨隆，無腹壁靜脈顯露，腹部叩診鼓音，移動性濁音+，雙上肢水腫，左側尤甚，雙下肢無明顯水腫，四肢肌力查體欠合作，左側肌張力減低，右側肌張力正常；左側巴氏征陽性。實驗室檢查：①血常規(guī)：白細胞8.53x10^9/L，中性粒細胞絕對值6.3x10^9/L，淋巴細胞絕對值1.54x10^9/L，紅細胞 2.84x10^12/L，血紅蛋白（Hb）107g/L，血小板計數118x10^9/L②生化:尿素31.89mmol/L，肌酐 127μmol/L，尿酸 464μmol/L，葡萄糖8.8mmol/L，腎小球濾過率（eGFR）32ml/min；③B型腦利鈉肽前體（BNP）>35000pg/ml；④早期腎功-尿:尿微量白蛋白608mg/L，尿α1微量球蛋白92.9mg/L，尿免疫球蛋白IgG77.8mg/L，β2微球蛋白24.6mg/L。診斷：慢性心力衰竭急性失代償（NYHA IV級）、冠心病、慢性腎臟病4期（CKD分期）、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病、輕度貧血。

針對原發(fā)病進行基礎治療：①控制血糖：德谷門冬雙胰島素注射液、利拉魯肽注射液、阿卡波糖片、維格列汀片控制血糖。②控制血壓：口服倍他樂克緩釋片控制血壓。③慢性心腎綜合征：諾欣妥強心，布美他尼注射液利尿，吸氧。在此基礎上給予新活素聯合中藥真武湯加減，具體如下：①新活素0.50mg+0.9%氯化鈉注射液48ml以2ml/h的泵速微泵靜脈輸入，每2周給予1次，每次連續(xù)應用3天。②中藥予真武湯加減：附片9g白術30g白芍30g茯苓30g桂枝9g澤瀉21g豬苓24g滑石粉11g阿膠15g陳皮15g麩炒山藥30g浙貝片15g川貝母9g當歸15g黃芪30g燈心草3g蜜百部9g化橘紅15g炙甘草9g（中藥飲片購自山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，并由醫(yī)院煎藥室代煎，濃縮成含生藥329/100ml的水煎劑）。早晚各100ml。③2周為1療程，共治療14周。

治療1個療程后患者憋喘較前減輕，面色無華，偶有胸悶，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，雙上肢水腫、左側較重，實驗室檢查示BNP：27176pg/ml，Hb：80g/L，eGFR：37.21lml/min，肌酐：113μmol/L，尿素28.44mmol/L；治療2個療程后，患者胸悶憋喘緩解，雙上肢水腫略有減輕，面色少華，偶有咳嗽咳痰，實驗室檢查示 BNP：21365pg/ml，Hb：86g/L ，eGFR：47.35ml/min，肌酐：92μmol/L，尿素19.28mmol/L；治療3個療程后患者胸悶憋喘緩解，雙上肢水腫較前減輕，面色少華，實驗室檢查示BNP：12135pg/ml，Hb：92g/L ，eGFR：59.41ml/min，肌酐：76μmol/L，尿素18.07mmol/L；治療4個療程后患者胸悶憋喘及雙上肢水腫明顯減輕，面色紅潤，實驗室檢查示BNP：10342pg/ml，Hb：115g/L，eGFR：65.67ml/min，肌酐：70μmol/L，尿素15.47mmol/L；患者臨床癥狀明顯改善，心腎功能改善，繼續(xù)住院治療。

2 討論

心臟和腎臟為人體兩大重要器官，通過血管、神經建立聯系，心腎之間存在復雜的雙向因果關系及病理生理聯系，其中一個器官發(fā)生急性或慢性病變亦會引起另一器官急性或慢性病變，即心腎綜合征（CRS）[5]。慢性心腎綜合征為其常見類型，是由慢性心力衰竭引起的進行性腎功能損害。其發(fā)病率逐年升高，致死率高居不下，嚴重危害老年人的生命安全[6]。中國心力衰竭注冊登記研究組通過分析2012年1月—2014年12月88家國內醫(yī)院8516例心衰患者臨床資料，發(fā)現心衰合并慢性腎臟病者占29.7%[7]。由此可見心力衰竭與腎功能不全密切相關。慢性心腎綜合征發(fā)病機制復雜，可概括為血流動力學改變、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度激活、交感神經系統（SNS）過度興奮、慢性炎癥、營養(yǎng)不良、貧血、酸堿代謝紊亂等幾個方面，其中血流動力學改變?yōu)橹饕l(fā)病機制。心衰患者心輸出量減少，中心靜脈壓及心房充盈壓升高，腎臟灌注不足，腎小球濾過率降低，水鈉潴留，導致腎臟不可逆損害，RAAS、SNS過度激活，有效血容量增加、液體超負荷、水鈉潴留，心功能進一步受損[8]。年齡、高血壓、糖尿病、冠心病等是慢性心腎綜合征的獨立危險因素，臨床以改善心腎功能為主要治療原則，治療主要為強心、利尿、吸氧。BNP由心室分泌，可與縮血管神經激素系統形成對抗性調節(jié)，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負荷增加和腎臟鈉潴留，制衡過度應激反應，保護心臟。同時能夠特異性的反映心功能情況，可作為評價心功能的指標。新活素是一種重組人腦利鈉肽，通過擴張血管，改善心肌收縮力，延緩心室重構，達到強心作用[9]。同時可增加腎小球濾過率并抑制腎小管重吸收鈉，達到利尿排鈉作用[10]。在使用新活素過程中，嚴格控制藥物濃度，采用靜脈微泵泵入方法，可快速緩解患者臨床癥狀，期間需監(jiān)測血壓，以防低血壓的發(fā)生。周凌青[11]等將53例慢性心腎綜合征患者分為觀察組（32）例和對照組（21例）。對照組采用減輕心臟負荷、改善臟器灌注、防治心室重構等常規(guī)治療方案，觀察組在此基礎上合并應用新活素治療。結果觀察組治療總有效率（97.44%）明顯高于對照組（76.92%），且心腎功能指標改善優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P<0.05)。結果表明，慢性心腎綜合征患者采用常規(guī)治療的同時應用新活素治療的臨床效果更佳。

中醫(yī)認為，心位于胸中，屬陽，五行屬火，腎居于下，屬陰，五行屬水。在上者宜降，在下者宜升，心火下降于腎，溫煦腎陰，腎水上交于心涵養(yǎng)心陽。而慢性心腎綜合征為心腎陽虛、無力運化水濕，心腎不交，陰陽升降失衡所致的一系列證候[12]，水氣上凌于心則致咳喘、心悸，腎陽衰憊則出現尿少水腫。治療以補氣、溫陽為原則。真武湯具有溫陽利水的功效，可通利小便，利水消腫。方中附子有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功，用之溫腎助陽，以化氣行水；白術健脾益氣、燥濕利水；茯苓利水滲濕，使水邪從小便去，從而消腫；芍藥具有平抑肝陽、健脾利濕、活血利水的功效，一能利小便以行水，二能防止附子燥熱傷陰；桂枝具有發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽化氣的功效，取其通陽化氣之功以行水，阿膠為血肉有情之品，功能補血、滋陰、潤肺、止血，為補血要藥，當歸補血活血，補而不滯，二藥合用改善患者貧血癥狀，澤瀉、豬苓、滑石粉利水滲濕，燈心草利小便，與茯苓配伍，增強其利水之力，陳皮理氣健脾，山藥平補三陰，二者補氣健脾，脾氣健運從而運化水濕，浙貝、川貝清熱化痰，蜜百部潤肺止咳，化橘紅祛痰止咳，四藥合用清肺化痰，肺氣清得以通調水道；再加黃芪補氣升陽以運化水濕；炙甘草調和諸藥。諸藥聯用補腎溫陽，利水消腫，減輕心臟負擔，改善患者心腎功能。其中附子治療心力衰竭，主要與其水溶性生物堿、鈣離子、附子多糖等藥物成分相關，通過改善心肌細胞能量代謝、增強心肌收縮力，抑制細胞凋亡，從而改善心力衰竭癥狀。其強心機制主要是興奮和激動α、β受體，釋放兒茶酚胺，調節(jié)細胞內酶活性與離子濃度[13]。

研究表明，真武湯通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統影響血管緊張素Ⅱ的分泌[14]；調控炎癥反應調節(jié)機制抑制細胞凋亡[15]；調控TGF-β/Smad JNK通路抑制心室重構[16]，治療心力衰竭?，F代研究表明真武湯中的化學成分可以通過作用于慢性心力衰竭的基因靶點起到強心的作用[17]。動物實驗證明，真武湯可以通過調節(jié)大鼠的機體免疫起到抗炎的作用以改善腎功能[18]，上調小鼠腎組織AQP1、AQP2的表達水平，降低尿蛋白，減輕腎臟病變[19]?，F代藥理學研究顯示，真武湯的藥物成分可在不破壞水電解質平衡的情況下利尿，同時降低肌酐、尿素氮含量，保護腎功能[20]。

本例患者為老年人，長期臥床，因慢性心力衰竭而引發(fā)腎功能不全，憋喘、水腫，BNP大于35000pg/ml，eGFR降至32ml/min，血壓控制不佳，最高可達182/94mmHg，患者心腎功能嚴重受損，新活素作為一種重組人腦鈉利肽在強心的同時可提高腎小球濾過率，故選用新活素改善心腎功能，患者憋喘、全身水腫、肢冷、腹脹，中醫(yī)辨證屬腎陽虛水泛，故聯合真武湯加減以溫腎壯陽利水，治療4個療程后，患者憋喘、水腫等臨床癥狀明顯改善，血壓控制140/75mmHg左右，BNP、肌酐、尿素降低，eGFR升高，Hb逐漸增加，取得顯著臨床療效，值得在臨床推廣。