王 瑀，林自立，梁英業(yè)，朱 蘭，李祖靜，尚浩宇，何雨思，楊 宇△

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

青少年特發(fā)性脊柱側彎（Adolescent idiopathic scoliosis,AIS）屬結構性脊柱側彎，指脊柱的Cobb角>10°的一種包含神經、肌肉或骨骼的疾病，但不包括先天性脊柱疾病[1]。該病發(fā)展迅速，廣泛發(fā)病于青少年的生長發(fā)育階段，發(fā)生率約為2%～4%，女性發(fā)患病率高于男性[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為AIS的發(fā)病因素主要涉及遺傳學、生物力學、神經肌肉學等方面[5]，患者在脊柱側彎程度較輕時一般不會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，臨床癥狀不明顯，但病情進一步加重時，可導致嚴重的畸形表現(xiàn)，當胸廓畸形時還會導致心肺功能異常，同時外觀畸形引發(fā)的患者心理異常也很突出。臨床上AIS的療法種類繁多，大致可分為非手術療法和手術療法兩大類，其主要目的均在于恢復原有生理弧度或避免側彎角度進一步增大；通常情況下[6]，10°40°時，則建議手術治療。但手術治療存在風險高、術后并發(fā)癥多、易出現(xiàn)再次修復等問題[7]，這些可能給未成年患者的身心健康及家庭造成影響。中醫(yī)根據AIS的臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學“龜背”等范疇。目前的中醫(yī)治療方法主要有推拿、針灸、功法，中藥等。但由于中藥治療由于患者年齡較小服藥困難，同時需要其他療法的配合。為本病提供了另一條思路[8]。

1 青少年特發(fā)性脊柱側彎的中醫(yī)認識

AIS在祖國醫(yī)學中歸屬于“龜背”等范疇，中醫(yī)學認為肝主筋，腎主骨，脾主肌肉。脾腎虧虛，肝血不足為AIS基本病機，人體的生長發(fā)育離不開肝脾腎三個臟腑的協(xié)調作用，由此可以佐證脾胃功能失調對脊柱側彎的形成和發(fā)展存在互相影響的關系。脾胃功能失調的基本病機為氣機升降失調所致的氣運不暢[9]。而對于AIS患者而言，由于其脊柱結構的改變，會壓迫相應的脊髓節(jié)段神經，影響到腰背部督脈、膀胱經上的臟腑對應的腧穴。傳統(tǒng)中醫(yī)外治手法具有較好的療效。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所云：“若脊筋隴起，骨縫必錯……當先柔筋，令其和軟”[10]。

2 手法治療AIS

推拿是通過許多不同形式的操作方法刺激人體的經絡穴位或特定部位。其特點是持久、有力、均勻、柔和。講究整體觀念，在實際操作中診治合一，剛柔相兼[11]。

在治療AIS中選穴遵循“腧穴所在，主治所在”、“腰背委中求”、“經絡所過，主治所及”的原則，并根據足太陽經“挾脊抵腰中”《,外科大成》曰：“足太陽膀胱經主氣，行于背，乃諸陽之屬，六經之首?！边x取足太陽經、膀胱經腧穴以及阿是穴。整脊療法，又稱“脊柱(定點)旋轉復位法”，是以分筋彈撥、按壓疏理等整復手法作用于脊椎背膂，以促進督脈氣血和暢，使病椎恢復正常，從而達到治療疾病的一種方法[12]。

整脊注重整體觀念，在治療之前必須對脊柱力學紊亂這一病因由筋到骨做出系統(tǒng)、動態(tài)、整體的評估，重視內在調節(jié)脊柱狀態(tài)，而推拿手法更側重于對軟組織的調整。整脊手法進行之前通常需要降低或消除椎體周圍肌肉由于黏連、僵化所產生的對脊柱的緊固力，因此可以采用推拿法對肌力的平衡進行調整[13]。在臨床治療中推拿選用的手法不同，所產生的效果也將不同，輕度刺激可以松解軟組織、止痛，在應用生物力學原理和人體解剖結構基礎上整脊，可以糾正脊柱生理曲度。

各手法所產生的效果雖然有差異，但治療時所施術的組織部位相同，均是脊柱周圍的軟組織和脊柱椎體。陳濤[14]等人將82例AIS患者隨機分為治療組和支具矯正組，每組41例。治療組予三小定點整脊術治療，矯正組予支具矯正治療,經過6個月治療，結果：三小定點整脊術治療組的總有效率（95.0%）明顯優(yōu)于支具矯正組（80.5%）（P<0.05）。證實了三小定點整脊術在治療AIS患者上療效顯著,具有減輕患者疼痛，方便操縱，對于患者來說安全可靠的特點。林建南[15]等人40例AIS患者隨機分為2組，治療組20例擬定個性化推拿手法、牽引配合功能鍛煉，對照組20例單純使用牽引和功能鍛煉，兩組在治療一個月后，治療組Cobb角、及疼痛視覺模擬評分（VAS）方面優(yōu)于對照組（P<0.001）且治療組有效率（90%）明顯高于對照組有效率（30%）。葛超[16]等人表明了三小定點脊診整脊手法糾正脊柱側彎的同時平衡脊柱兩側肌力、緩解疼痛。楊云濤[17]將84例AIS患者隨機分成治療組和對照組,每組各42例。治療組予經筋推拿配合正骨治療,對照組予支具矯形治療,觀察6周,結果：治療組Cobb角小于對照組（P<0.05），治療組有效率為95.23%高于對照組73.80%（P<0.05）。

3 傳統(tǒng)功法治療AIS

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是人們強身健體的鍛煉方法，在古代稱之為“導引”?！秲冉洝分杏醒浴吧瞎げ恢我巡≈挝床　保瑐鹘y(tǒng)功法通過姿勢、呼吸、意念的調理，達到防病、治病、延年、益壽的功效。常見的傳統(tǒng)功法有易筋經、八段錦、五禽戲、太極拳等，能有效地改善體質，防治疾病[18]?！皩饬詈?，引體令柔”，易筋經以《易經》為哲學基礎，中醫(yī)經絡學說、氣血理論為指導，通過伸筋拔骨、吐故納新、守中和合，達到強筋壯骨，固攝精氣，濡養(yǎng)臟腑，涵養(yǎng)心性的效果。骨科常用于頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、膝骨性關節(jié)炎、肩關節(jié)周圍炎、脊柱側彎的預防治療[19]。

功法訓練是一種以主動運動配合呼吸為主的綜合的鍛煉方法，使其脊柱恢復正常生理曲度。傳統(tǒng)功法可以作為輔助治療和鞏固治療。使患者在不斷的運動中使病情不斷的改善。房慶華[20]使AIS患者隨機分為健步走鍛煉的對照組，和用易筋經的試驗組。2組各練習3個月，每組各15人。結果發(fā)現(xiàn)對照組脊柱活動度明顯差于試驗組（P<0.05）。證實了易筋經對AIS患者的治療是有效的。龔廈莉[21]等人研究表明改良版易筋經結合呼吸治療可以有效改善脊柱側彎。楊濤[22]應用脊柱健康評價量表篩選出實驗對象60例,隨機分成易筋經鍛煉干預的實驗組30例與無鍛煉干預的對照組30例。實驗組鍛煉12周。通過對比實驗組與對照組的頸、胸、腰、骶椎的四項指標（穩(wěn)定性、頻率、活動度、運動力）值在治療前后的變化發(fā)現(xiàn)，除頸椎的運動力、胸椎的頻率、骶椎的活動度兩組間沒有顯著性差異（P>0.05），實驗組對頸、胸、腰、骶椎的其他各指標數(shù)值均優(yōu)于對照組,且有顯著性差異（P<0.05），證明了易筋經對中學生脊柱問題有積極改善作用，也表明易筋經是一種方便可行且效果明顯的防治中學生脊柱病變的體育鍛煉與干預的方法。

雖然不同的功法的作用不同，但對治療脊柱側彎均有不同的療效。對于AIS患者練習功法的主要目的是使患者改變姿勢，例如：站姿、坐姿。有助于良好習慣養(yǎng)成。功法中的很多動作可以強化兩側肌肉，改善兩側肌肉的平衡，使脊柱逐漸恢復正常。

4 針刀治療AIS

運用針具能剝離粘連的肌肉，緩解痙攣，平衡脊柱兩側肌肉肌力。具備創(chuàng)面小,后遺癥少,功能恢復良好的特點。王全貴等[23]對就診的30例特發(fā)性脊柱側彎的患者進行研究觀察,所有患者選用自制針刀微創(chuàng)手術,術后手法矯正,戴支具、自我單杠懸吊及自體操訓練矯正,治療前后進行療效評價。結果發(fā)現(xiàn)所有患者經過針刀治療前后的X線影像學資料對比均有很大程度改善，Cobb角平均減少（11.4±2.1）°。因此可見針刀治療特發(fā)性脊柱側彎創(chuàng)傷小、不截骨、不做內固定、無須縫合切口，療效確切，是一種治療特發(fā)性脊柱側彎行之有效的手術方式。黃新慧[24]等人將42例AIS患者隨機分為研究組和對照組,每組各21例。對照組采用正骨推拿、牽引治療。研究組在對照組的基礎上加上針刀治療，3個月后發(fā)現(xiàn)治療組Cobb角小于對照組（P<0.05），證明了針刀治療AIS的有效性和針刀的整體松解對AIS療效明確。袁慎強[25]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中度及中度以下（10°≤Cobb角≤45°）的脊柱側彎患者，通過整脊手法配合針刀技術進行治療效果良好，脊柱側彎情況能有極大改善甚至痊愈。整脊手法配合針刀技術治療青少年特發(fā)性脊柱側彎在臨床中效果明顯，此方法創(chuàng)傷小且無明顯痛苦，減輕了患者的痛苦并在一定程度上避免了二次傷害。

5 中藥熏洗療法治療AIS

中藥熏蒸對于AIS患者主要具有軟筋強骨、活血通絡的作用。劉佳[26]等將120例AIS病例隨機分為試驗組和對照組，對照組采用優(yōu)值牽引法治療加功能鍛煉治療，實驗組在對照足治療的基礎上加用中藥霧化薰洗床進行治療，治療15天后兩組患者有效率分別為96.67%、75.00%；在改善SRS-22問卷量表評分、后表鏈壓痛點分布情況及Cobb角變化情況等方面均具有較好的作用，試驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。廉杰[27]等將80例AIS患者隨機分成治療組和對照組,每組40例，治療組在“筋滯骨錯”理論指導下采用牽引、中藥熏洗治療，對照組采用牽引、牽提旋轉推棘法治療。治療3個月后發(fā)現(xiàn)治療組Cobb角小于對照組（P<0.01），治療后治療組有效率為95.0%,對照組有效率為62.5%，治療組優(yōu)于對照組。謝銳填[28]等人將120例AIS患者,隨機分為試驗組和對照組,各60例。對照組接受施羅特療法，試驗組在對照組基礎上聯(lián)合中藥酊劑治療,療程為3個月，結果：試驗組Cobb角、VAS、選擇性功能動作評估法及肺活量水平均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

6 推拿結合針灸治療AIS

推拿和針灸均具有疏通經絡，調節(jié)氣血的作用，推拿還可以理筋整復效果，通利關節(jié)，結合兩者的優(yōu)勢能更有效的緩解患者癥狀，縮短治療時間，使脊柱兩側肌肉平衡，減小脊柱側彎角度，明顯優(yōu)于單一手法。

王京良[29]將82例AIS患者隨機分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組應用電針治療，以頂椎作為中心，并于上下各2椎的刺突旁開1.5寸位置處選取穴位，對稱取得10個穴位，選擇28號1.5寸的毫針直刺上述穴位，深度為0.5～1寸，得氣后與SMY-10電腦隨機脈沖治療儀進行連接，每次治療時間為20分鐘，每周治療3次，持續(xù)治療3個月。觀察組應用正骨推拿聯(lián)合電針治療，由專業(yè)推拿醫(yī)師對患者脊柱雙側肌肉進行推拿，推拿力度需有力且柔和，重點范圍是凹側攣縮軟組織，正骨推拿治療每周2次，持續(xù)治療3個月。結果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總有效率、前屈、后伸活動范圍優(yōu)于對照組；觀察組頂椎椎體旋轉度、Cobb角和疼痛VAS評分、凸凹側的AEMG比值均顯著低于對照組（P<0.05）；表明了用正骨推拿聯(lián)合電針對AIS患者的凸凹側的AEMG比值、頂椎椎體旋轉度、Cobb角、疼痛VAS評分及腰部前屈、后伸活動范圍均有改善作用。袁智先[30]將80例AIS患者隨機分為治療組和對照組各40例。對照組采用支具矯正聯(lián)合姿態(tài)訓練,觀察組在對照組基礎上加針刺腰俞穴、環(huán)跳、至陽、三陰交等穴位，針刺時選擇腰骶部穴位6～8個、腿部穴位2～4個，應用弧度擴針法，給予中等刺激，留針30 min,1次/d，配合正骨推拿治療，每周2次。在經過3個月的治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率95%明顯優(yōu)于對照組80%，觀察組治療后的VAS評分及脊柱Cobb角優(yōu)于對照組（P<0.05）。表示對中醫(yī)針灸配合正骨推拿治療AIS患者效果滿意，能緩解疼痛程度，降低脊柱Cobb角。林思薪[31]等人將72例AIS患者隨機分為支具配合牽引治療的對照組和正骨推拿聯(lián)合針刺法治療的觀察組。行針刺療法所選擇的穴位為腰俞穴、華佗挾脊穴、至陽、身柱等。每組36例。2組均每日1次，10次為1個療程，共治療3個療程。結果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后Cobb角小于對照組（P<0.05）,觀察組治療總有效率91.7%明顯優(yōu)于對照組75%。任建榮[32]將65例AIS患者隨機分為兩組，對照組32例予正脊調曲法治療，治療組33例予正脊調曲法聯(lián)合針灸治療，主穴：胸或腰部側彎段雙側夾脊穴、百會、長強、雙側腎俞穴等。配穴：血瘀者加血海（雙）、膈俞（雙）；寒濕者加腰陽關、陰陵泉（雙）；腎陽虛者加灸命門。雙側腎俞穴、脾俞穴及足三里行灸法。治療8周，結果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率100%優(yōu)于對照組84.4%。兩組治療后Cobb角、Nash-Moe椎體旋轉度均較治療前降低（P<0.05）。正脊調曲法聯(lián)合針灸治療能明顯改善AIS患者的脊柱側彎及Nash-Moe旋轉角度，并恢復脊柱兩側肌肉的肌力平衡，療效確切。

單純針灸治療治療雖能較好地緩解椎旁肌肉痙攣狀態(tài)，但持續(xù)時間較短，且容易使患者產生疲勞感，降低治療依從性，影響治療效果。中醫(yī)推拿多強調整體觀念，在治療過程中不僅將脊柱與臟腑經絡聯(lián)系起來，還會注重整個脊柱的平衡，特別是筋、骨和肉，把脊柱、骨盆和周圍軟組織作為一個整體進行治療，因此加用中醫(yī)推拿療法后，可以明顯提高療效。

7 推拿結合傳統(tǒng)功法

推拿是一種被動的運動和治療，傳統(tǒng)功法是主動的運動和治療，兩者結合可以更有效改善患者的癥狀，和并發(fā)癥。向勇[33]等人將100例AIS患者隨機分對照組和治療組，每組各50例。對照組予機械牽引治療，牽引質量以患者體質量的40%為宜。每次20 min，治療組采用“后伸側扳”手法配合頂天立地牽拉導引功法以及坐位側屈導引功法，時間均為3-5 min。兩組均每日1次，10次為1個療程，共治療3個療程，觀察兩組治療前后Cobb角的變化情況。結果:治療組治療后Cobb角小于對照組（P<0.05）。提示“后伸側扳”手法配合導引功法能夠有效改善AIS患者脊柱畸形情況，體現(xiàn)了推拿手法的優(yōu)勢。錢雪華[34]等人將120例AIS患者隨機對照組30例和治療組90例。對照組不予任何治療，治療組采用導引手法綜合治療，先進行脊柱平衡導引鍛煉,每次40 min,每天1次，同時予以脊柱平衡手法（三步九法）選取督脈和足太陽膀胱經，采用按揉法、捏脊法、點按法，時間在20 min左右，每個月治療10次,治療6個月，結果發(fā)現(xiàn)治療組治療后比治療前的肺活量、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、每分鐘最大通氣量等肺功能變化均有顯著性改善。沈嘉平[35]等人將120例AIS患者隨機分為治療組60例和對照組50例。治療組采用脊柱平衡導引（分別為按摩腰眼、風擺荷葉、轉身推碑、掌插華山、摘星換斗、白馬分鬃、鳳凰順翅等“易筋經功法”,2次/d,40min/次,每天堅持直至骨骼發(fā)育成熟）、脊柱平衡推拿（3次/周，25min/次，12個月）及小針刀整體松解（1次/周，共10次）治療。對照組采用支具治療（22h/d,12個月）。結果：治療組24個月后Cobb角矯正率62.5%明顯高于對照組34.7%（P<0.05）。與治療前比較,治療組治療后12個月肺活量、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、每分鐘最大通氣量明顯升高（P<0.05）。張紅娟[36]對30例AIS患者采用脊柱平衡手法配合導引治療，10次為一個療程，連續(xù)治療兩個療程，其中導引鍛煉包括立位上撐、立位側屈、臥位拉伸、前屈拉伸。治療前后對X線正位片上的Cobb角的大小對比分析,結果：前后X線正位片上Cobb角大小的比較,差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

8 小結

通過以上綜述可知，推拿手法、傳統(tǒng)功法、針刀治療、中藥熏蒸對脊柱側彎的Cobb角有明顯改善。目前相對單一治療手法，更傾向于多種治療手段結合治療。相對于西醫(yī)的手法治療，中醫(yī)外治療法具有成本低，安全性高，副作用的特點，不影響正常學習和工作的同時，降低青少年的心理負擔。但是也存在基礎研究不夠，樣本量較少，治療方法較少，不具備針對性，早期預防不及時等缺點。因此今后應多開展對治療AIS的相關研究，使中醫(yī)外治更好的發(fā)揮效果，幫助患者早日康復。在治療方面，應根據不同患者的病情提供個性化處方，使治療方法更具針對性。早期預防應提前做好預防的宣傳，注重對中小學生定期篩查，家長和老師應多注重學生的坐姿及座椅等問題，建議將傳統(tǒng)功法納入體育課程，鍛煉身體的同時，預防脊柱側彎。