王根林 王 闖 王起恒 王春梅 郭 敏

（泰州市中醫(yī)院，江蘇泰州225300）

妊娠期間由于機體的免疫系統(tǒng)、新陳代謝、內(nèi)分泌和血管功能等發(fā)生變化，孕婦皮膚及其附屬器官可出現(xiàn)多種生理性和病理性改變，盡管大部分皮膚改變屬于良性病變，并且在產(chǎn)后可自行消退，但是正確的診斷和處理妊娠期皮膚病對孕婦和胎兒的健康具有重要作用[1]。由于怕對胎兒造成不良影響，醫(yī)者對于妊娠期皮膚病患者的治療持謹慎態(tài)度，有的甚至不敢用藥。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，女性孕期生理特殊，母體代謝率增高，心搏出量增加，再加上生活水平提高，孕婦高營養(yǎng)、高熱量物質(zhì)攝入過多，本病主要中醫(yī)病機要素為“火熱”。結(jié)合多年臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)應用清熱解毒法治療妊娠期皮膚病療效滿意，現(xiàn)選取驗案3則介紹如下。

1 甲溝炎

蔣某，女，24歲。2019年1月18日初診。

主訴：右足大拇趾內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛1月余?，F(xiàn)病史：患者孕24周，1個多月前出現(xiàn)右足大拇趾內(nèi)側(cè)紅腫疼痛，擠壓后痛甚，遂就診于當?shù)囟嗉裔t(yī)院，均診斷為“甲溝炎”，但因患者懷孕，故未用藥。近日患處紅腫疼痛加重，伴有膿性分泌物，自行涂抹碘伏后病情無好轉(zhuǎn)，甚至難以穿鞋?？淘\：右足大拇趾紅腫，疼痛劇烈，夜間尤甚，無惡寒發(fā)熱，納可，夜寐欠安，小便黃，大便干，舌紅、苔黃，脈弦滑。既往史：既往體健。個人史：否認特殊藥物及食物過敏史。?？茩z查：右足大拇趾紅腫，內(nèi)側(cè)甲緣上覆較厚痂皮，伴有膿性分泌物，有壓痛。西醫(yī)診斷：甲溝炎；中醫(yī)診斷：蛇眼疔（邪毒熾盛型）。治法：清熱解毒，利濕消腫。予經(jīng)驗方馬車洗劑化裁。處方：

金銀花10 g，野菊花10 g，白芷5 g，馬齒莧5 g，黃連5 g，黃柏10 g，車前草10 g。4劑。2日1劑，水煎冷敷患處，每次冷敷10 min，每日5次。

2019年1月26日復診：患者右足大拇趾無明顯紅腫，痂皮脫落，壓痛不明顯。續(xù)用初診方，4劑，用法同前。

后隨訪，患者甲溝炎痊愈，無復發(fā)。

按語：甲溝炎是指（趾）甲兩旁甲溝組織由于各種因素導致細菌通過甲旁皮膚的微小破損侵襲至皮下并發(fā)生繁殖而引起的炎癥，通常表現(xiàn)為患處紅腫疼痛，伴炎性滲出及肉芽組織增生，是一種外科常見疾病[2-3]。及早治療可大大降低手術(shù)率，如不及時診治，可引起感染擴散，導致骨髓炎等嚴重后果。中醫(yī)學認為甲溝炎屬“蛇眼疔”范疇，多由外傷染毒，毒邪阻于皮肉之間，熱盛肉腐致局部成膿。正如朱丹溪所言：“蛇眼疔生于指甲旁，夾角間，形似豆粒，色紫，半含半露，硬似鐵釘，乃火毒凝結(jié)而成?！北景富颊叱踉\右足大拇趾紅腫，內(nèi)側(cè)甲緣上覆較厚痂皮，伴有膿性分泌物，疼痛劇，夜間尤甚，呈“雞啄樣”，舌紅、苔黃，脈弦滑。四診合參，當為蛇眼疔，辨證屬邪毒熾盛型。爪甲者，筋之余，賴氣血之濡養(yǎng)，若血分熱盛，注于指端，表現(xiàn)為指（趾）紅腫、碰觸疼痛?！夺t(yī)學心悟》云：“患于肢末之處，毒愈凝滯，藥難導達?！惫手我郧鍩峤舛尽⒗麧裣[之劑外敷。方中金銀花、野菊花、馬齒莧、車前草清熱解毒、利濕消腫；黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；白芷消腫止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕消腫之功。二診時，患者已無明顯紅腫疼痛，效不更方，繼予初診方外敷。后隨訪，患者甲溝炎痊愈且無復發(fā)。

2 蜈蚣咬傷

劉某，女，28歲。2015年12月15日初診。

主訴：右側(cè)小腿蜈蚣咬傷后紅腫3 h?，F(xiàn)病史：患者孕19周，3 h前被蜈蚣咬傷后出現(xiàn)右小腿紅腫，彌漫成片。刻診：右小腿紅腫，自覺麻木脹痛，時有刺癢感，無發(fā)熱惡寒，納可寐安，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦。個人史：否認特殊藥物及食物過敏史。專科檢查：右側(cè)小腿紅腫，彌漫成片，小腿后方腫甚，可見兩處瘀點，觸之皮溫升高。西醫(yī)診斷：蜈蚣咬傷；中醫(yī)診斷：毒蟲咬傷（蟲毒熾盛型）。治法：清熱解毒，祛濕消腫。予經(jīng)驗方解毒消腫洗劑化裁。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，野菊花15 g，蒲公英10 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，黃柏10 g，黃連10 g，車前草15 g。1劑。水煎1000 mL，每半小時泡洗10 min。

2015年12月16日復診：患者訴使用中藥2 h后疼痛消失，6 h后腫脹消失，目前已獲臨床治愈。

按語：蜈蚣是常見的有毒節(jié)肢動物，廣泛分布于我國大部分省份。其頭部有一對毒牙，與毒腺相連，可分泌激肽、組胺、溶血蛋白等多種有毒物質(zhì)，被其咬傷后可能出現(xiàn)傷口及周圍皮膚腫脹、劇烈疼痛，所屬淋巴結(jié)和淋巴管發(fā)炎，還可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈、心悸、譫語及抽搐等全身中毒癥狀，嚴重者危及生命[4]。蜈蚣咬傷可歸屬于中醫(yī)學“毒蟲咬傷”或“惡蟲叮咬”范疇。《外科啟玄》中記載：“凡人被蜈蚣叮咬，其痛切骨或渾身麻木。”妊娠期是較為特殊的生理時期，蜈蚣咬傷，如果毒液較多，影響的不僅是孕婦，還可能引起胎兒中毒，因此及時有效地處理顯得尤為重要。本案患者因蜈蚣咬傷，蟲毒外侵，熱毒熾盛，致右小腿紅腫，彌漫成片；邪正相搏，經(jīng)脈瘀阻，不通則痛，故自覺麻木脹痛；舌紅苔黃、脈弦，亦為蟲毒熾盛證表現(xiàn)。方中金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、半邊蓮、半枝蓮清熱解毒，黃柏、黃連、車前草清熱祛濕。全方共奏清熱解毒、祛濕消腫之效。二診時患者訴使用中藥6 h后即腫消痛止，其效令人驚嘆。

3 結(jié)節(jié)性紅斑

朱某，女，26歲。2019年3月2日初診。

主訴：雙小腿、雙膝多發(fā)疼痛性結(jié)節(jié)1月余。現(xiàn)病史：患者孕8周，1個多月前雙小腿脛前、雙膝出現(xiàn)多處鮮紅色結(jié)節(jié)，略高于皮膚表面，邊界清楚，疼痛明顯，就診于某三甲醫(yī)院，診斷為“結(jié)節(jié)性紅斑”，但因其懷孕，未予治療，囑其注意休息，避免勞累。后患者雙小腿疼痛漸加重，雙膝關(guān)節(jié)疼痛難以屈伸，行走困難，甚至臥床休息時亦疼痛難耐，遂來求診?？淘\：患者神清，精神差，情緒低落，輪椅推入診室，雙腿疼痛無法站立，無發(fā)熱惡寒，無胸悶咳嗽，納食尚可，夜寐差，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。?？茩z查：雙小腿脛前、雙側(cè)膝蓋多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，呈對稱性分布，皮色鮮紅，略高出皮膚，邊界清楚，直徑2~5 cm，伴有明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性紅斑；中醫(yī)診斷：瓜藤纏（熱毒蘊結(jié)證）。治法：清熱解毒，散結(jié)止痛。予五味消毒飲化裁。處方：

金銀花10 g，連翹10 g，野菊花10 g，蒲公英15 g，紫花地丁10 g，白芷10 g，馬齒莧15 g，黃柏10 g，生白術(shù)10 g，茯苓10 g，白芍10 g，玄參10 g，生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎300 mL，分早中晚3次餐后溫服。

2019年3月9日復診：服藥1周后，結(jié)節(jié)明顯變淺、變小，疼痛好轉(zhuǎn)。效不更方，予初診方續(xù)服1周。

后隨訪，患者服用中藥2周后，結(jié)節(jié)性紅斑已痊愈。

2年后患者因其他皮膚病就診我處，訴結(jié)節(jié)性紅斑至今未復發(fā)，足月生產(chǎn)，胎兒發(fā)育正常。

按語：結(jié)節(jié)性紅斑是一種以小腿伸側(cè)紅色或紫紅色疼痛性結(jié)節(jié)為主要特征的皮膚病。本病好發(fā)于春秋季節(jié)，年輕成年女性多見，發(fā)病機制尚不清楚，真菌、藥物、病毒等都可成為致病因素，與其他皮膚疾病類似[5]。目前西醫(yī)治療本病以對癥處理為主，疼痛顯著時內(nèi)服非甾體類抗炎劑，甚至系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)類固醇激素、碘化鉀、羥氯喹等。結(jié)節(jié)性紅斑類似于中醫(yī)“瓜藤纏”“濕毒流注”“梅核火丹”等病癥?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)即名瓜藤纏，結(jié)核數(shù)枚，日久腫痛?！薄锻饪拼蟪伞份d：“瓜藤纏生于足脛，結(jié)核數(shù)枚……屬足陽明經(jīng)濕熱?！北景富颊呒t斑新起，病程較短，結(jié)節(jié)為鮮紅色，疼痛明顯，舌紅苔黃膩，脈弦滑。毒熱壅阻經(jīng)絡，氣血阻隔明顯，故治療當清熱解毒、散結(jié)止痛。方中金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花清熱解毒；馬齒莧、黃柏清熱祛濕；白芷、玄參散結(jié)止痛；白芍配生甘草酸甘化陰，緩急止痛；生白術(shù)、茯苓健脾和胃。諸藥合用，共奏清熱解毒、散結(jié)止痛之功。二診時，患者病情緩解，應乘勝追擊，繼續(xù)以初診方外用。后隨訪，2周后諸癥皆消，重返工作，結(jié)節(jié)性紅斑無復發(fā)，足月生產(chǎn)，產(chǎn)婦及胎兒均健康。

4 結(jié)語

清熱解毒法屬于中醫(yī)內(nèi)治八法之一的“清法”，是指運用寒涼解毒的藥物治療毒熱病證的治法。由于孕婦體質(zhì)特殊，故臨床使用清熱解毒法治療妊娠期皮膚病的報道較少。筆者認為妊娠期皮膚病多表現(xiàn)為“火熱之象”，毒熱熾盛是其常見的病機，謹遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“有故無殞，亦無殞也”的理論，主張使用清熱解毒法治療。

以上3則案例雖患病不同，但病機總屬毒熱熾盛、侵犯肌膚，治療均以清熱解毒為法，體現(xiàn)了“異病同治”的治療原則，但各有側(cè)重。案1清熱解毒同時加強托毒外出，案2重在清解蟲毒之邪，案3解毒同時注意散結(jié)止痛。3則案例均為急重癥，門診用藥存在困難，且患者為孕婦，擔心藥物副作用對胎兒的影響，難上加難，但經(jīng)過辨證論治，使用清熱解毒法治療效如桴鼓。3則案例雖屬個案，但臨床中應用清熱解毒法治療妊娠期皮膚病并不在少數(shù)，療效確切，值得推廣應用。