史梅瑩 陳海燕 陸義芹 賈林娜 王春梅 湯 玲※

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院婦科，北京 100102；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科，北京 100700）

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，目前傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture based learning，LBL）已不能滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展需求。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL）由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 首先提出[1]，是圍繞臨床實(shí)際問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提升其自主性學(xué)習(xí)能力，是實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化的一個(gè)有效方法。近些年來逐步被引入并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，已成為國際公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才成長的必由之路，且許多國家已經(jīng)建立了以政府衛(wèi)生部門為主導(dǎo)、制度完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[3]，其對(duì)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的重要作用，培訓(xùn)目標(biāo)是使學(xué)員能夠達(dá)到診治臨床常見疾病的能力。2012 年研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌以來，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提出了更高的要求。如果還是按照以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式，規(guī)培生多是盲目地跟隨帶教老師抄方、查房、寫病歷，小講課和病例討論等也是以教師為主體進(jìn)行講授，學(xué)生被動(dòng)接受，成為課堂教學(xué)的延續(xù)，難以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生進(jìn)行自主性思維和實(shí)踐。有學(xué)者[4]觀察PBL教學(xué)方法聯(lián)合技能考核在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用效果，與傳統(tǒng)教學(xué)方法作對(duì)比，結(jié)果顯示PBL 教學(xué)方法聯(lián)合技能考核組學(xué)生成績及對(duì)課堂滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P ＜0.05）。對(duì)此，我們?cè)谥嗅t(yī)婦科學(xué)培訓(xùn)階段嘗試運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 法和技能實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的方式，將主動(dòng)權(quán)移交給學(xué)生，尊重和滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，并利用醫(yī)院的臨床技能實(shí)訓(xùn)中心這一有利條件，鍛煉學(xué)員的臨床操作技能，獲得了較滿意的培訓(xùn)效果。在此分享探討實(shí)施期間的經(jīng)驗(yàn)和思考，以促進(jìn)今后進(jìn)一步實(shí)踐。

1 培訓(xùn)內(nèi)容和要求

根據(jù)2014 年國家中醫(yī)藥管理局在《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》中的規(guī)定，中醫(yī)婦科學(xué)的培訓(xùn)時(shí)間為2 個(gè)月，學(xué)員需要在門診、病房輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容要求學(xué)員掌握中醫(yī)婦科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)；中醫(yī)婦科腎氣-天癸-沖任-胞宮軸相關(guān)理論；病史采集及婦科檢查（婦科雙合診、三合診體檢技能）、婦科相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及常用的標(biāo)本采集操作方法。學(xué)習(xí)病種包括月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏、絕經(jīng)前后諸證、胎動(dòng)不安、妊娠惡阻等20 余個(gè)中醫(yī)婦科常見病，以及前庭大腺炎、急性盆腔炎、不孕癥、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥等10 余個(gè)西醫(yī)常見病種，要求熟悉相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、中醫(yī)辨證論治和西醫(yī)治療方案，熟悉婦科常見急腹癥的鑒別診斷和緊急處理。臨床操作技術(shù)方面，要求熟悉盆腔檢查，了解外陰、陰道和宮頸的小手術(shù)及宮腔鏡檢查?；A(chǔ)理論方面還要求掌握婦科常用方劑及中成藥。

2 實(shí)施方法

教師根據(jù)上述培訓(xùn)內(nèi)容和要求，分別在門診和病房輪轉(zhuǎn)階段進(jìn)行有針對(duì)性的教學(xué)。將規(guī)培學(xué)員按照每組3～5 人進(jìn)行分組。按照PBL 的教學(xué)模式[3，5]，圍繞一個(gè)門診實(shí)際病例，教學(xué)和討論過程大致為：患者初診時(shí)學(xué)生采集病史，教師給予病歷書寫方面的指導(dǎo)，根據(jù)患者病情引導(dǎo)學(xué)生課下自學(xué)相關(guān)疾病→學(xué)生課下自學(xué)中西醫(yī)病因病機(jī)→一周后患者復(fù)診時(shí)，教師指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合患者的四診情況和輔助檢查結(jié)果討論病例的病因病機(jī)和診斷依據(jù)，進(jìn)行鑒別診斷的分析等→學(xué)生課下查閱中西醫(yī)資料，學(xué)習(xí)該病中西醫(yī)治療方法，了解中醫(yī)古籍相關(guān)記載及近年研究進(jìn)展→患者再次復(fù)診時(shí)，教師指導(dǎo)學(xué)生分析患者的療效、預(yù)后轉(zhuǎn)歸和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，適當(dāng)?shù)亟o予科研方面的引導(dǎo)啟發(fā)。據(jù)此，每個(gè)病種的學(xué)習(xí)周期一般在2～3 周。病房輪轉(zhuǎn)期間的教學(xué)過程與門診相似，根據(jù)患者病情變化可以適當(dāng)調(diào)整討論時(shí)間。臨床技術(shù)操作方面，盆腔檢查是重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。首先由教師臨床實(shí)操示范、學(xué)員觀摩；然后學(xué)員在醫(yī)院臨床技能實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行模擬操作，反復(fù)練習(xí)，教師給予指導(dǎo)；再次遇到類似病患時(shí)，教師可指導(dǎo)學(xué)生實(shí)際操作。

3 實(shí)施過程中的經(jīng)驗(yàn)和思考

3.1 前期準(zhǔn)備至關(guān)重要 PBL 教學(xué)法目前還屬一個(gè)較新的教學(xué)方法，教學(xué)團(tuán)隊(duì)在實(shí)施之前需統(tǒng)一制定培訓(xùn)方案和教學(xué)大綱，準(zhǔn)備真實(shí)病案資料和課后學(xué)習(xí)材料。進(jìn)入中醫(yī)婦科學(xué)規(guī)培階段之初，即將翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)法結(jié)合臨床實(shí)訓(xùn)的方案介紹給學(xué)員，讓其有心理準(zhǔn)備，提高學(xué)習(xí)興趣，樹立在寶貴的培訓(xùn)時(shí)間里高效高質(zhì)學(xué)習(xí)的信心。教師根據(jù)規(guī)培教學(xué)大綱，提供給學(xué)員必要的學(xué)習(xí)資源，例如參考書、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)鏈接、慕課等，但內(nèi)容不宜過多，盡量選擇優(yōu)質(zhì)、權(quán)威、前沿的精品資源。隨著此教學(xué)方法的逐漸推進(jìn)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)還將嘗試錄制教學(xué)視頻或慕課。

3.2 統(tǒng)籌安排 提高效率 為了提高學(xué)習(xí)效率，保證學(xué)習(xí)效果，我們搜集同一病種的2～3 個(gè)不同病例進(jìn)行對(duì)比教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)員分析每個(gè)病例各自的特點(diǎn)，以使其開闊臨床思路，學(xué)會(huì)靈活思考。例如痛經(jīng)一病，可同時(shí)選取原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)以及寒凝血瘀證和氣滯血瘀證病例予以鑒別學(xué)習(xí)。根據(jù)學(xué)習(xí)計(jì)劃表，每天指定學(xué)習(xí)1～3 個(gè)病種，提前告知分診護(hù)士給予分配相關(guān)患者。如果帶教老師當(dāng)天難以遇到合適的教學(xué)病例，則由其他門診醫(yī)師或病房主管醫(yī)師提供，門診醫(yī)師或病房主管醫(yī)師遇到相關(guān)病例并征得患者同意后，及時(shí)告知當(dāng)日的規(guī)培帶教老師，帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培小組學(xué)員圍繞該病例進(jìn)行分析討論。實(shí)施中注意小組討論內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者予以回避。如果沒有遇到合適病例，也可由帶教老師提供歷史真實(shí)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)。另外，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院擁有多位中醫(yī)婦科知名專家，經(jīng)過數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，各自都形成了特有的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)了寶貴的診療經(jīng)驗(yàn)。規(guī)培學(xué)員除了掌握大綱要求的基本知識(shí)技能以外，也很希望能夠?qū)W習(xí)名老中醫(yī)的一些學(xué)術(shù)精髓。因此，帶教老師也會(huì)從自己跟診的名老中醫(yī)驗(yàn)案中選取一些代表性醫(yī)案組織討論，既能拓展學(xué)員思維，又能起到傳承發(fā)揚(yáng)的作用。

3.3 因材施教 重點(diǎn)突出 近些年北京市實(shí)行中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生教育與中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的模式，規(guī)培生在臨床學(xué)習(xí)的同時(shí)還要進(jìn)行課題研究、撰寫論文等諸多工作，課下學(xué)習(xí)的時(shí)間有限。而且，學(xué)員來自不同專業(yè)，很多并非婦科專業(yè)研究生，對(duì)于他們來說，對(duì)中醫(yī)婦科的認(rèn)識(shí)大多停留在本科階段的理論知識(shí)，要求其在短時(shí)間內(nèi)集中掌握大量知識(shí)和技能也很難實(shí)現(xiàn)。因此，我們結(jié)合臨床實(shí)際以及規(guī)培生自身專業(yè)，挑選一些重點(diǎn)疾病進(jìn)行全面討論，而對(duì)某些病種則僅圍繞1～2 個(gè)重點(diǎn)問題予以學(xué)習(xí)討論，或者將幾個(gè)相關(guān)疾病整合在一起進(jìn)行學(xué)習(xí)，以縮短學(xué)習(xí)周期，同時(shí)盡量不影響學(xué)習(xí)效果，在教學(xué)內(nèi)容相對(duì)固定的前提下靈活操作。關(guān)鍵目的在于培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的臨床思維，提高其自主性學(xué)習(xí)能力，使其養(yǎng)成善于提出問題并解決問題的習(xí)慣，這些都是一名臨床醫(yī)生必備的素質(zhì)。

以不孕癥為例，隨著二胎政策的放開，不孕癥患者在臨床上占有相當(dāng)比例，無論是排卵障礙，還是子宮內(nèi)膜容受性低，亦或輸卵管因素，中醫(yī)藥參與均顯示出良好的療效，教學(xué)重點(diǎn)一是診斷出不孕（或習(xí)慣性流產(chǎn)）的主要原因，二是制定個(gè)體化治療方案。但不孕癥的治療過程往往較長，規(guī)培周期內(nèi)難以全程跟蹤，就需結(jié)合以往的真實(shí)病例資料進(jìn)行教學(xué)，而且貫穿于門診和病房2 個(gè)學(xué)習(xí)階段，門診重點(diǎn)掌握不孕癥中醫(yī)藥的辨證論治，病房重點(diǎn)學(xué)習(xí)宮腔鏡、腹腔鏡等技術(shù)操作。又例如陰道炎和宮頸炎，則相對(duì)簡單，可以將二者與盆腔炎結(jié)合在一起，作為一個(gè)疾病單元進(jìn)行教學(xué)，這樣既可以提高效率，又有助于學(xué)員知識(shí)的融會(huì)貫通。對(duì)于出血和腹痛這2 個(gè)婦科常見癥狀，還可以將相關(guān)疾病進(jìn)行整合比較學(xué)習(xí)，教學(xué)重點(diǎn)在于診斷和鑒別診斷，使非婦科專業(yè)的規(guī)培生將來走上臨床能做到不漏診誤診。

3.4 重視實(shí)操 提高技能 臨床技能操作也是中醫(yī)婦科學(xué)培訓(xùn)過程中的重要組成部分，可幫助學(xué)員理解并掌握疾病的病理機(jī)制和臨床表現(xiàn)，提高動(dòng)手能力，了解現(xiàn)代診療技術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用。但受到高校擴(kuò)招和醫(yī)療環(huán)境等因素影響，目前醫(yī)療教育資源嚴(yán)重短缺，醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸患者和技術(shù)操作的機(jī)會(huì)越來越少，鑒于婦科疾病的私密性，中醫(yī)婦科學(xué)的臨床教學(xué)難度更大，患者往往拒絕醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技術(shù)操作甚或觀摩，加之中醫(yī)院校存在部分學(xué)生不重視技術(shù)操作的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐缺乏一定主動(dòng)性。模擬實(shí)訓(xùn)能夠從一定程度上彌補(bǔ)這些不足。我們采用觀看錄像和手術(shù)直播、模擬操作等手段，結(jié)合臨床真實(shí)病例，層層深入，進(jìn)行指導(dǎo)性教學(xué)。在臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，學(xué)員首先觀看多媒體或錄像等病例影像資料，再聽帶教老師講解疾病的解剖結(jié)構(gòu)、病理特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，然后在模擬人上面親自操作體會(huì)。盆腔檢查（三合診檢查）是學(xué)習(xí)重點(diǎn)，每位學(xué)員都應(yīng)做到熟練掌握，在此基礎(chǔ)上，帶教老師再指導(dǎo)學(xué)員開展例如擴(kuò)宮術(shù)、宮頸息肉摘除、輸卵管通液等婦科小手術(shù)的模擬操作。技能實(shí)訓(xùn)貫穿于培訓(xùn)始終，實(shí)訓(xùn)中心也為學(xué)員們定期開放，學(xué)員可利用課后時(shí)間鞏固練習(xí)。當(dāng)然，我們也會(huì)盡量為學(xué)員爭取臨床觀摩學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)員們將會(huì)更快提高技能，這也有助于提升他們的自信心。

3.5 形成評(píng)價(jià) 綜合考核 2007 年形成性評(píng)價(jià)的概念引入醫(yī)學(xué)教育之中，目前形成性評(píng)價(jià)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中開展得愈發(fā)廣泛，也取得了一定的成果[6]。為了判斷學(xué)習(xí)效果，我們也特意制定了詳細(xì)的評(píng)價(jià)和考核機(jī)制。運(yùn)用形成性評(píng)價(jià)方法，帶教老師在每次學(xué)習(xí)討論后都會(huì)對(duì)每位學(xué)員的課下學(xué)習(xí)記錄、上課發(fā)言互動(dòng)、病歷書寫、臨床技術(shù)操作、態(tài)度學(xué)風(fēng)等方面進(jìn)行評(píng)分，對(duì)做得不好的學(xué)員給予及時(shí)指導(dǎo)，并鼓勵(lì)小組成員互相幫助，團(tuán)結(jié)協(xié)作。課下，帶教老師也會(huì)利用微信、郵件等方式與學(xué)員組長互動(dòng)交流，動(dòng)態(tài)了解學(xué)員們的學(xué)習(xí)反饋，不斷改進(jìn)教學(xué)。平時(shí)的成績和最后出科考核成績按照權(quán)重合計(jì)出最終的中醫(yī)婦科規(guī)培成績。實(shí)踐得出，采用翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)法和技能實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的方式可明顯提高規(guī)培學(xué)員的出科考核成績，也受到學(xué)員們的普遍認(rèn)可。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)法和技能實(shí)訓(xùn)相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生規(guī)培教育而言是一種很好的嘗試。一方面充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性，提升其自主性學(xué)習(xí)能力；另一方面也鍛煉其表達(dá)能力和與患者的溝通能力，提高其解決臨床實(shí)際問題的能力和臨床操作技能，有助于使規(guī)培學(xué)員盡快進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色之中，樹立為患者解除病痛、給予人文關(guān)懷的信心和決心。