感染后咳嗽的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

呂 俊 余小萍 沈若冰※

（1.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201314；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203）

感染后咳嗽（Post-infectious cough，PIC）是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽遷延不愈，通常持續(xù)3～8 周，部分患者可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，伴咽癢，常于講話、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激時(shí)誘發(fā)或加重，胸片檢查無異常[1]。

目前臨床尚缺乏針對(duì)PIC 的特異性治療，西醫(yī)對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者采用鎮(zhèn)咳、抗組胺、祛痰等方法治療，其遠(yuǎn)期療效不確定[1]，且存在一定的不良反應(yīng)，中醫(yī)藥對(duì)本病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，多將其歸屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”等范疇，治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就PIC 的中醫(yī)藥研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

咳嗽病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。古代文獻(xiàn)中有很多與感染后咳嗽臨床表現(xiàn)相似的描述?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t差，暮則甚”，最早提出了風(fēng)邪犯肺所致的咳嗽，并認(rèn)為該證具有晝輕夜重的特點(diǎn)。

咳嗽的病因病機(jī)主要分為外感六淫和臟腑功能失調(diào)2 個(gè)方面，正如《景岳全書·咳嗽》所云：“咳嗽之要，一曰外感，一曰內(nèi)傷”“外感之咳，其來在肺，故必由肺以及臟……內(nèi)傷之咳先因傷臟，故必由臟以及肺”[2]。

1.1 外邪侵襲 《素問·生氣通天論》云：“風(fēng)者，百病之始也”?！逗娱g六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”[3]。風(fēng)邪為六淫之首，是最常見的致病因素之一，和感染后咳嗽的關(guān)系最為密切，既可單獨(dú)致咳，也常兼夾寒邪、熱邪、燥邪等共同為患。晁恩祥教授提出“風(fēng)咳”理論，認(rèn)為其病機(jī)為“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”[4]。史利卿教授認(rèn)為風(fēng)邪是本病主因，可兼他邪為病，風(fēng)邪犯肺為基本病機(jī)，正氣虛弱、臟腑失調(diào)為風(fēng)邪致咳發(fā)病及遷延不愈的基礎(chǔ)[5]?！鹅`樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也”。肺為華蓋，不耐寒熱，上連咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，主宣發(fā)肅降。外感六淫之邪侵襲人體，首先犯肺，肺氣宣降失常，上逆而咳。

1.2 臟腑功能失調(diào) 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，強(qiáng)調(diào)除了肺臟自身以外，其他臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。肺居上焦，主氣，司呼吸，為脾之子；脾屬中焦，脾主運(yùn)化，為肺之母，全身氣機(jī)升降的樞紐，肺、脾二臟在水液代謝及氣機(jī)升降出入方面密切關(guān)聯(lián)。王坤根認(rèn)為感染后咳嗽屬風(fēng)咳范疇，與肺、脾、胃三臟關(guān)系最為密切[6]。史利卿教授認(rèn)為風(fēng)咳病位以肺為主，涉及各臟，尤其與脾相關(guān)[5]。此外，肝與肺經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián)，如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“肝足厥陰之脈……屬肝……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，性喜調(diào)達(dá)，其氣以升發(fā)為順；肺為嬌臟，為氣之主，其氣以肅降為常，肝與肺生理上相互作用、病理上相互影響。魏蓉[7]認(rèn)為PIC 由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)合而為病，結(jié)合痰、濕等病理產(chǎn)物，傷及諸臟，使五臟氣機(jī)失衡導(dǎo)致咳嗽。羅龔斌等[8]認(rèn)為本病多因外邪郁閉于肝肺，使肝肺氣機(jī)逆亂而致咳嗽。

綜上所述，外邪襲肺或臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致肺失宣降、氣逆于上，發(fā)為咳嗽，其中，外邪尤以風(fēng)邪為首，常兼夾他邪為患，臟腑與肺、脾、肝關(guān)系最為密切，肺失宣降是基本病機(jī)。

2 感染后咳嗽中醫(yī)藥治療

2.1 分型論治 劉彥梅等[9]認(rèn)為目前PIC 常見的證型包括7 個(gè)，主要從風(fēng)、痰、燥及肝、脾、腎等方面探討了本病的辨證論治。陳憲海教授認(rèn)為PIC 按體質(zhì)論治，其中屬于氣虛體質(zhì)者，治以補(bǔ)肺為主，兼健脾補(bǔ)腎，平時(shí)服玉屏風(fēng)顆粒調(diào)理；陰虛體質(zhì)者治療以滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳為主，方用參麥潤(rùn)肺湯加減，常配伍祛散外風(fēng)藥與平息內(nèi)風(fēng)藥，臨床療效良好[10]。鄔學(xué)斌[11]通過分析198 例PIC 患者，認(rèn)為本病發(fā)生與正邪盛衰密切相關(guān)，風(fēng)邪外感犯肺是發(fā)病主要原因。風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥襲肺總頻率高于其他證型。畢偉博等[12]通過分析117 例感染后咳嗽患者的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為痰咳型、干咳型、氣郁型比傳統(tǒng)證型更能反映感染后咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)。

2.2 分期論治 潘怡等[13]將感染后咳嗽主要分為3 期：初期風(fēng)邪襲肺，表邪未盡，治以疏風(fēng)宣肺、利咽止咳，以止嗽散為主方；中期正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)，用扶正祛邪、宣肺止咳法，選玉屏風(fēng)散合六君子湯加減；后期肺燥陰傷，變生他病，以滋陰潤(rùn)肺為基本治法，選沙參麥冬湯加減。孟繁東[14]認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，表證與里證共存，多見陰虛燥咳，治以養(yǎng)陰清肺、止咳化痰，慎用辛溫之品，以防耗散肺陰。

2.3 經(jīng)驗(yàn)方治療 劉丹等[15]認(rèn)為PIC 病機(jī)特點(diǎn)為風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅，治療多以疏風(fēng)宣肺止咳，臨床自擬加味過敏煎（防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、白芍、鉤藤、地龍、山萸肉、赭石、前胡、甘草）治療感染后咳嗽患者，效果優(yōu)于復(fù)方氫溴酸右美沙芬。諸葛建成等[16]用桂枝麻黃各半湯治療風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽效果確切，能有效改善咳嗽癥狀。

馮學(xué)功等[17]認(rèn)為風(fēng)痰郁肺是感冒后咳嗽的基本病機(jī)，治療以開郁宣肺為要，臨床觀察開郁止咳顆粒（威靈仙、郁金、石菖蒲、薄荷）治療感冒后咳嗽風(fēng)痰郁肺證患者的臨床效果，結(jié)果服藥5 d 后發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。趙為軍等[18]觀察加減金沸草散治療風(fēng)痰宿肺證感染后咳嗽的臨床效果，結(jié)果顯示治療組在降低咳嗽積分方面顯著優(yōu)于復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)照組。陳志鑫等[19]認(rèn)為兒童感染后咳嗽的致病邪氣以風(fēng)痰多見，將60例風(fēng)痰型感染后咳嗽患兒分為治療組（給予麻杏止嗽湯）和對(duì)照組（給予孟魯司特鈉咀嚼片）進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示治療組在改善患兒咳嗽、咳痰癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低。

傅汝梅名老中醫(yī)認(rèn)為PIC 病機(jī)關(guān)鍵是燥熱傷肺、肺失滋潤(rùn)，治療原則為滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰，臨床用玄麥甘桔湯加減治療PIC 燥熱傷肺證患者，能控制咳嗽癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，并能抑制變應(yīng)性炎癥和神經(jīng)源性炎癥，臨床效果優(yōu)于復(fù)方甲氧那明[20，21]。李金愛等[22]認(rèn)為本病病機(jī)為余邪未盡、內(nèi)郁肝肺，治療應(yīng)調(diào)肝理肺、利咽止咳，臨床將203 例感染后咳嗽患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察組給予感咳合劑，對(duì)照組給予復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合酮替酚，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在咳嗽消失時(shí)間、咳嗽復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均顯著低于對(duì)照組。趙家亮等[23]用健脾祛濕法治療痰濁阻肺型感染后咳嗽，臨床效果顯著。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的治療有從風(fēng)寒、風(fēng)痰論治，有從肺、肝、脾等臟腑論治，從上述各家臨床研究結(jié)果來看，效果均優(yōu)于對(duì)照組，均可以顯著緩解患者的臨床癥狀，從某種角度上說，這也驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)同病異治的理論，正是辨證論治的體現(xiàn)。

2.4 外治法 外治法治療感染后咳嗽具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，主要包括針灸、拔罐、穴位敷貼等治療。

劉霞等[24]認(rèn)為脾胃和肺在經(jīng)絡(luò)偱行方面密切相關(guān)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，分別采用針刺肺經(jīng)穴、肺胃經(jīng)穴治療感染后咳嗽，并與阿斯美對(duì)照組比較臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺胃經(jīng)穴組和肺經(jīng)穴組療效均優(yōu)于對(duì)照組，因此認(rèn)為針刺肺胃經(jīng)穴具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，治療感染后咳嗽效果更好。袁軍等[25]采用雙側(cè)肺俞、定喘等背腧穴拔罐治療小兒痰濕阻肺型感染后咳嗽，并用鹽酸氨溴索口服作為對(duì)照，研究發(fā)現(xiàn)拔罐可明顯縮短病程、提高效果。田雯等[26]采用扶陽罐療法治療兒童氣虛型感染后咳嗽，采用孟魯司特鈉片、易坦靜糖漿口服，聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑吸入作為對(duì)照，治療后發(fā)現(xiàn)治療組的癥狀總積分、咳嗽程度模擬評(píng)分均低于對(duì)照組，且起效時(shí)間快，總有效率高。

2.5 內(nèi)外合治 蘇克雷等[27]將120 例風(fēng)邪戀肺型感染后咳嗽患者隨機(jī)分為對(duì)照組（復(fù)方甲氧那明膠囊口服）和治療組（復(fù)方甲氧那明膠囊口服聯(lián)合紅外止咳貼穴位貼敷）進(jìn)行觀察，治療第3 天、第7 天時(shí)，治療組患者在日間咳嗽積分、夜間咳嗽積分及臨床癥狀總積分方面均低于對(duì)照組，且安全性較好。馬士榮等[28]將88 例PIC 患者分為對(duì)照組（常規(guī)治療）和觀察組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷）進(jìn)行觀察，以探究風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷治療的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組在中醫(yī)證候積分、IL-8、TNF-α、SP 含量下降方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，臨床控制率、總有效率明顯高于對(duì)照組。由此認(rèn)為風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷治療PIC 能提高效果，降低炎性反應(yīng)水平，改善癥狀和生命質(zhì)量。王冬雨等[29]將130 例風(fēng)邪伏肺證患者分為對(duì)照組（蘇黃止咳膠囊）和觀察組（蘇黃止咳膠囊聯(lián)合中藥穴位貼敷），療程7 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組咳嗽消失時(shí)間較對(duì)照組更快，LCQ 各維度評(píng)分、總分均高于對(duì)照組，因此認(rèn)為中藥穴位貼敷配合蘇黃止咳膠囊內(nèi)服可進(jìn)一步減輕PIC 患者的咳嗽癥狀，縮短病程，提高其生活質(zhì)量。

3 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)歷史悠久，通過多家臨床試驗(yàn)可以看出，在整體觀和辨證論治原則的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥內(nèi)服或穴位貼敷、針灸、拔罐等外治法可以顯著改善PIC 患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，具有起效快、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì)，作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制炎性物質(zhì)產(chǎn)生、減輕氣道炎癥等有關(guān)。但目前中醫(yī)藥治療感染后咳嗽的研究仍存在一些不足之處：對(duì)PIC 的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床大樣本或多中心的隨機(jī)雙盲研究不多。中醫(yī)藥治療本病前景廣闊，今后可以不斷規(guī)范PIC 的辨證分型，以便更好地指導(dǎo)治療；在臨床中開展大樣本或多中心的隨機(jī)雙盲研究，以便更客觀地評(píng)估中醫(yī)藥治療本病的效果，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，更好地造福于患者。