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      從脈象再議肝主疏泄理論*
      ——李敬林教授學術(shù)思想傳承

      2023-03-22 21:29:55依秋霞
      關(guān)鍵詞:寸口肝主藏象

      依秋霞

      (遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復中心,遼寧 沈陽 110032)

      中醫(yī)藥在繼承和創(chuàng)新中不斷發(fā)展。在國家政策方針的指引下,名老中醫(yī)的學術(shù)思想得到空前的繼承和發(fā)揚。作為全國第六批國家名老中醫(yī)學術(shù)思想繼承人,在總結(jié)李敬林教授的學術(shù)思想中,發(fā)現(xiàn)其特別注重中醫(yī)特色診法在臨床診斷中的應(yīng)用,并且通過深入剖析其理論源泉而指導臨床辨證施治,療效甚好。

      中醫(yī)舌診和脈診是中醫(yī)兩大特色診法,在臨床診斷中起到至關(guān)重要的作用。在中國古代樸素唯物主義的認識觀之下,中醫(yī)認識世界的方法就是取象比類,運用形象的事物比喻復雜的機制,使復雜和抽象的事物具體而形象。2 種診法都是“象”理論在中醫(yī)診斷中的具體應(yīng)用。尤其是“心中易了,指下難名的”脈診更是取象比類之典范。恩師常云“試觀草木無心,其皮干莖葉,皆有脈絡(luò)貫通,以行津液;頑石無知,亦中懷脈理,以通山澤之氣[1]。中醫(yī)很早就認識到人本身是一個有機整體以及人與天地自然相適應(yīng)。任何復雜的事物都可以用簡單的事物比類而言之。脈象是醫(yī)者指下感受脈搏跳動的形象,是醫(yī)者手指的靈敏度和內(nèi)心的感知。因此脈象在醫(yī)者心中則是一種“清朗如星,毫厘可辨”的靈巧感受,但是往往很難用語言表述清楚,即使用語言能夠表述清楚,卻也很難用文字清晰地描述明白。正如孫過庭所云“夫心之所達,不易盡于名言,言之所通,尚難形于紙墨”[2]。

      藏象理論是中醫(yī)生理和病理的核心內(nèi)容,也是臨床辨證論治的重要理論基礎(chǔ)。藏象一詞,首見于《素問·六節(jié)藏象論》。帝曰:藏象何如?岐伯曰:心者,生之本,神之變也,其華在面,其充在血脈,為陽中之太陽,通于夏氣[3]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對藏象一詞的理解主要是指臟腑的生理功能和與之相聯(lián)系的形體官竅、心理活動和自然界景象等。正如張介賓所言:“象,形象也,藏居于內(nèi),形見于外,故曰藏象[4]。人體的五臟六腑正是通過經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑,外絡(luò)肢節(jié)”的作用,通達表里,貫穿上下,像網(wǎng)絡(luò)一樣的遍布全身,將人體各個部分聯(lián)系成一個有機的整體。藏象理論是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn),諸內(nèi)者必形諸外,也就是通過觀察患者外部形體官竅等的變化而揣摩內(nèi)在五臟六腑的病理變化,從而作出臨床診斷。脈象正是人體某個局部微小的變化,通過觀察脈象的特征變化而進行辨證證候,可以有效地指導疾病的早期診斷與治療。雖脈象復雜,脈理精微,但仍需探明實質(zhì)而對證治療。

      1 脈的含義

      從中國的文字可以看出,古人在造字時,月字旁的字大都與人體有關(guān),例如,股、腹、腿等皆是人體的部位?!懊}”字也是月字旁,由此可見,古人在造字的時候就已經(jīng)深刻認識到了人體的血液及其運行。這種認知也就直接導致了一種思維關(guān)系的構(gòu)建即是疾病與人體之間的對應(yīng)關(guān)系,而至于這種可以通過對人體脈象的觀察來認識、診斷疾病的思維方式是如何建立起來的,以及醫(yī)者對脈的認識、運用和闡發(fā)是從何時開始的,這些對于中醫(yī)學者研究脈象的表現(xiàn)及其原理都有著極其重要的意義。正如山田慶兒在《中國新發(fā)現(xiàn)科學史資料研究》中也指出“脈”的這種思想的產(chǎn)生,在中國醫(yī)學史的形成過程中來說,是一個劃時代的事件[5]。陳欣然[6]查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),最初記載“脈”的文獻并非都是醫(yī)學文獻,那也就說,對于“脈”認識并非是中醫(yī)學所特有。“脈”用于史官對自然界的觀察和想象,土地在古代象征著人們的生命和生殖,而“脈”就是運行土氣和土膏的路徑。那么,人們很自然地就會將地脈的概念與社會狀況或是人體情況相比類,例如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“行水者,必待天溫冰釋凍解,而水可行,地可穿也。人脈猶是也”。由此可見,脈起初是帶有濃烈自然氣息的概念,而人們在不斷的實踐中,受到古代認知論的影響,尤其是在天人合一認識觀和取象比類方法論的指導下,脈的概念逐步運用到對人體的認識之中。

      通過對古代文獻的查閱,發(fā)現(xiàn)“脈”應(yīng)該延續(xù)了經(jīng)脈和血脈2 種知識體系的含義。(1)通過與自然現(xiàn)象的比類而推知人體脈氣和血脈的含義;(2)根據(jù)自然界天體或是水道的運行道路而推知人體內(nèi)氣血運行的具體路徑。馬曉彤等[7]指出“脈”字在使用過程中不能簡單地將其等同于經(jīng)脈或血脈。柴瑞震等[8]也指出“脈”不是專指血脈,還包括經(jīng)脈和絡(luò)脈。脈診分為經(jīng)脈診與血脈診2 種方法。如人迎脈及寸口皆為血脈診病?,F(xiàn)今臨床上比較常用的是血脈診。而在古代比較常用的經(jīng)脈診病方法。滕晶[9]認為脈診能夠從中醫(yī)整體觀的角度對機體的生理和病理狀態(tài)進行全面、準確和客觀地信息表達。并通過對脈診形神信息、定位信息和疾病信息表達3 個方面說明其整體性。由此可見脈診通過窺視人體內(nèi)部整體的信息在臨床診斷中發(fā)揮不可替代的作用。

      2 脈象的形成

      脈象是脈動應(yīng)指的形象。脈搏跳動的形象很難用語言表述清楚,因此,中醫(yī)常用取象比類的方法來描述脈象,例如,澀脈的脈象特征則形容為如輕刀刮竹,如雨沾沙、如病蠶食葉等形象。這只是通過淺顯易懂的事物來表述指下的感覺形象,而對于臨床辨證更為重要的是這種脈動應(yīng)指形象形成的原理,即脈理。通過查閱文獻不難發(fā)現(xiàn),古文獻中較多的介紹是關(guān)于脈象特征的描述,很少涉及脈象機制的闡述。脈象的局部微小變化可以反映內(nèi)在臟腑氣血津液等的整體狀況,此理論來源就是中醫(yī)的整體觀,認為人是一個有機的整體,其任何一個部分與全身或其他部分密切聯(lián)系,因而局部的微小變化可以反映全身的生理和病理信息,這在中醫(yī)診斷中稱為“見微知著”。脈象實質(zhì)是何?應(yīng)從脈的部位和脈的經(jīng)絡(luò)2 個方面加以闡述。

      2.1 脈診的部位 目前,大多數(shù)中醫(yī)師實施脈診的部位是寸口,即雙手腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動脈搏動處,這一部位始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,詳見于《難經(jīng)》,推廣于《脈經(jīng)》。而對于脈診的部位并不是只有寸口這一個部位。據(jù)文獻記載,除了寸口診法之外,尚有《黃帝內(nèi)經(jīng)》的三部九候遍診法、人迎寸口診法以及張仲景的三部診法等。而為什么流傳至今最常用的是寸口診法呢?

      2.1.1 三部九候脈診法 三部九候脈診法,又稱作遍診法,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·三部九候論》曰:“人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調(diào)虛實,而除邪疾”“上部天,兩額之動脈;上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人,手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部天以侯肝,地以候腎……人以候耳目之氣”。這種遍診法的實質(zhì)充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念,天地人三者合一。但從中我們也不難看出,雖脈診的部位不同,但也不過是對經(jīng)脈和血脈搏動形象的采集。也可能是由于診脈部位繁多,在古代封建制度的影響之下,開展起來不甚方便,因此,人們不斷地尋找更為方便又可診斷五臟六腑之吉兇的方法。

      2.1.2 寸口診法 寸口又名脈口、氣口。如《靈樞·動輸》所言:“氣之過于寸口也,上十焉息,下八焉伏,何道從還”,這句話也明確告訴我們脈動的實質(zhì)就是氣動。那么,氣口何為五臟主?《素問·五臟別論》曰:“胃者水谷之海,六腑之大源也,五味入口,藏于胃,養(yǎng)五臟氣,氣口亦太陰也,是以五臟六腑之氣,皆出于胃,變見于氣口”。由此可見,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說氣口診胃氣為主,雖寸口為手太陰脈也,但是胃氣變現(xiàn)于氣口。這與《難經(jīng)》所論述的觀點不同。《難經(jīng)》曰:“寸口者,脈之大會,手太陰之脈動也……寸口者,五臟六腑之所終始,故法取于寸口也”[10]?!峨y經(jīng)》認為寸口是脈之大會,五臟六腑之氣始終,可診察十二經(jīng)脈之氣,間可推知五臟六腑之虛實盛衰。因此,《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》所闡述的獨取寸口的機制不是一脈相傳的,是從不同的側(cè)面和角度來說的,這也證實中醫(yī)是臨床實踐的結(jié)果,殊途同歸之理也??傊?,診脈獨取寸口,乃是源于肺朝百脈,寸口為脈之大會,太淵穴所在,寸口又為脾胃之氣所歸,故全身臟腑、經(jīng)脈、氣血的情況都可在寸口上表現(xiàn)出來,若五臟六腑之氣失常,即變現(xiàn)于寸口,這也是診脈獨取寸口的原理所在,又加之寸口部位切按方便,因此,寸口診法流傳至今。

      縱觀中醫(yī)發(fā)展史,脈診一直是具有中醫(yī)特色的有效的診斷方法。通過其脈動應(yīng)指的形象來測知內(nèi)在臟腑的生理、病理變化,對證候的辨別及臨床診斷治療起到至關(guān)重要的作用。

      2.2 脈象與經(jīng)絡(luò)關(guān)系 從上述內(nèi)容可以看出,脈診的部位與脈象的形成及經(jīng)絡(luò)有著千絲萬縷的聯(lián)系。大量的史實資料證明:中醫(yī)脈診源于經(jīng)絡(luò)學說,是經(jīng)絡(luò)的一種檢查方法。現(xiàn)存的脈診也就是古人經(jīng)絡(luò)檢查內(nèi)容中的一個部分而已[11]。例如,中醫(yī)脈診方法中的遍診法,就是對各部分的經(jīng)絡(luò)脈動強弱的一種診察。中醫(yī)所說的經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中主要的直行干線,包括十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈,故曰:“經(jīng)者,徑也”。絡(luò)脈是經(jīng)脈的主要分支部分,“支而橫出者為絡(luò)”。經(jīng)絡(luò)就好比是人體縱橫交錯的通路。承載著運行氣血,聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié),溝通上下內(nèi)外,調(diào)節(jié)人體功能的作用。脈象的形成是以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ),在心主血脈、肺朝百脈、肝主疏泄功能的協(xié)同作用下,在脈中運行周身的結(jié)果。

      經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是什么?一直是現(xiàn)代科學研究的難點問題。有人提出:經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)是在其筋膜。筋膜在血管外層形成外膜,主要由縱向排列的成纖維細胞和纖維成分所構(gòu)成。并且逐漸與結(jié)締組織融合在一起。大量文獻報道,經(jīng)脈線上有豐富的血管分布,十二經(jīng)脈上的309 個穴位中,穴位旁有動脈和靜脈干的就有262個,占到84.79%。有研究[12]提示,血管外膜的功能不僅局限于外膜,亦能影響中膜和內(nèi)膜。作用機制可能是外膜的脂肪組織通過合成和釋放獨立的調(diào)節(jié)血管舒縮活性因子(外膜源舒張因子,ADRF),而該因子通過開放血管平滑肌細胞KATP 通道以及激活酪氨酸激酶引起血管舒張。外界刺激可通過Ca2+、酪氨酸激酶及PKA通路調(diào)節(jié)ADRF 的釋放。ADRF 的發(fā)現(xiàn)將對揭示經(jīng)絡(luò)的實質(zhì)和進一步闡釋脈象形成的機制提供理論支持。

      3 肝主疏泄與脈象形成

      3.1 肝主疏泄 肝主疏泄功能是中醫(yī)所說的肝的主要生理功能。肝屬木,喜條達,惡抑郁,具有疏通暢達全身氣機,推動氣血運行,通而不滯,散而不郁的特點。肝氣疏通、氣機調(diào)暢,則臟腑經(jīng)絡(luò)之氣通暢無阻,升降出入運動協(xié)調(diào)平衡[13]。雖說“肝主疏泄”可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣學說的“發(fā)生之紀,是謂啟陳。土疏泄,蒼氣達”,但這里的是說“土”疏泄而未提及肝主疏泄。最早提出肝主疏泄的是金元時期的名醫(yī)朱震亨,在其《格致余論·陽有余陰不足論》指出“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。二臟皆有相火,而其系上屬于心”。雖然沒有專門論述肝主疏泄,但對于后世理論的發(fā)展起到?jīng)Q定性的作用[14]。歷代醫(yī)家不斷豐富肝主疏泄理論,逐步形成以下主要4 個方面的內(nèi)容:氣機、情志、膽汁及津血的疏泄。正是由于肝主疏泄,條暢氣血的運行,而脈象的形成與氣血密不可分。因此,肝主疏泄功能是否正常,直接影響全身氣血的運行,從而決定脈象的變化。

      3.2 肝主筋 肝主筋。筋本性堅韌剛勁,起到約束和保護的作用。在經(jīng)絡(luò)學說中,筋為經(jīng)筋之簡稱。肝主疏泄功能正常,則氣血調(diào)勻,經(jīng)筋舒緩柔韌,則脈象和緩從容,柔和有力。若外邪、情志失調(diào)或內(nèi)傷等原因而導致肝失疏泄,氣機郁滯,則脈氣緊張,脈象多見緊張之征。正如《脈理求真》中所言:“弦則端直而長,舉之應(yīng)指,按之不移。凡滑大堅搏之屬,皆屬弦類”。弦脈之所以命名為弦,就是強調(diào)其象如“琴弦”,而確實有“心中易了”之意。李敬林教授認為脈失于柔和之勢之輕者即為弦,重者可為緊,再重者則為偃刀之類也。其言之意不拘于其名,則要重其理。隨著社會的發(fā)展,人們的壓力逐漸加大,尤其是情志的對人體的影響更為突出。因此,李敬林教授在臨證中擅診其脈,并多見緊張之勢。可見,情志因素對疾病的影響比比皆是。治療中,則常用疏肝解郁理氣之藥。

      4 驗案舉隅

      王某,女,58 歲。2019 年11 月7 日就診?;颊咚伢w肥胖,性格急躁?;? 型糖尿病10 年,高血壓15年。近月來情緒煩躁,失眠多夢,伴見胸悶不舒,常太息則感舒暢。近一周餐后血糖不穩(wěn)定,焦慮煩躁癥狀加重而來診。現(xiàn)癥見:煩躁,胸脅部脹悶,善太息,口干而苦、口渴多飲,失眠,納差。查體見:舌紅、邊尖見點刺、苔厚白膩而干,脈弦澀。中醫(yī)辨證為郁病,肝氣郁滯證。治法為疏肝解郁,理氣化痰。佐以適當心理療法。方劑以溫膽湯和青囊丸加減用藥。藥用烏藥10 g,香附10 g,法半夏15 g,竹茹15 g,橘紅15 g,茯苓25 g,枳殼15 g。5 劑,水煎服200 mL,日2 次口服。上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

      按語:李敬林教授在辨證之時,注重脈象的診察。此患者為老年女性患者,肥胖,多痰濕之邪。近月由于血糖不穩(wěn)而情志不遂,導致肝氣郁結(jié),癥見情志不暢,焦慮,并且伴見脅肋部脹悶不舒,善太息等癥。氣有余便是火,火盛則擾動心神,則煩躁不安、失眠多夢。加之患者為痰濕之體,遂見痰熱互結(jié)而加重病情。該患者為肝氣郁滯,氣郁化火,痰熱擾心之實證。遂以溫膽湯清熱化痰安神,青囊丸疏肝解郁理氣。青囊丸是李敬林教授常用之方劑,每逢女子為病,則善用此方劑。青囊丸由烏藥和香附組成,被稱為“攔江網(wǎng)”,是乃取其攔住邪氣,正氣方通之意[15]。

      5 結(jié)語

      傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時代中國特色社會主義事業(yè)的重要內(nèi)容,是中華民族偉大復興的大事。這就需要我們不斷去學習,去挖掘名老中醫(yī)的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。在漫長的歷史長河中,為了中華民族的偉大復興,為了弘揚中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化遺產(chǎn),增強民族自信和文化自信,促進文明互鑒和民心相通、推動構(gòu)建人類命運共同體,這需要我們幾代人共同去努力和堅持。

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