劉 強(qiáng)

(中國宏觀經(jīng)濟(jì)研究院 市場與價格研究所，北京 100872)

一、當(dāng)前中國醫(yī)療服務(wù)市場的結(jié)構(gòu)特征分析

(一)醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制是平衡醫(yī)療服務(wù)市場利益關(guān)系的核心內(nèi)容

醫(yī)療服務(wù)與廣大人民群眾身心健康息息相關(guān)，是社會關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)市場的核心，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供求關(guān)系調(diào)節(jié)、資源調(diào)配、市場各系統(tǒng)運(yùn)行都是圍繞價格機(jī)制來進(jìn)行的，尤其是發(fā)揮市場機(jī)制在資源配置決定性作用的背景下，醫(yī)療服務(wù)價格必須更加清晰、準(zhǔn)確地反映出醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)市場與一般產(chǎn)品服務(wù)市場不同，是具有一定程度壟斷性質(zhì)的不完全競爭市場，故價值規(guī)律和競爭機(jī)制在其中所發(fā)揮的作用和影響不同于普通商品市場。市場機(jī)制的存在有利于調(diào)動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供產(chǎn)品和服務(wù)的積極性，但要真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)活力，必須加強(qiáng)政府公共部門的監(jiān)管。深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，必須正確認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)市場的結(jié)構(gòu)特征，結(jié)合有序釋放醫(yī)療服務(wù)市場需求、加快醫(yī)療服務(wù)供給方的高效經(jīng)營和發(fā)展，更好地平衡醫(yī)療服務(wù)市場供求雙方的利益訴求，逐步實(shí)現(xiàn)社會福利帕累托最優(yōu)和人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的美好體驗。

（二）醫(yī)療服務(wù)市場供求關(guān)系具有多重性

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品因其社會福利和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，具有與一般商品所不同的特殊性。一方面，二者存在供求市場的交換關(guān)系；另一方面，醫(yī)療服務(wù)市場供求雙方由于醫(yī)療服務(wù)的“救死扶傷”性質(zhì)而存在道德倫理的非經(jīng)濟(jì)關(guān)系。醫(yī)患之間的供需關(guān)系不僅包含了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供求和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)服務(wù)，患者的心理感受和獲得體驗更是影響其對所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價值的評價。因此，醫(yī)療服務(wù)市場中存在產(chǎn)品、技術(shù)與身心體驗相互融合的多重性供需關(guān)系。

（三）供方在醫(yī)療服務(wù)市場中具有壟斷性

由于醫(yī)療服務(wù)市場中供需雙方對醫(yī)療服務(wù)的辨析和內(nèi)容存在明顯的信息不對稱，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場中出現(xiàn)了掌握有一定壟斷權(quán)的供方市場。與普通的市場供求關(guān)系不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員因其專業(yè)知識的配備而與大部分需求方之間存在天然的信息不對稱。因此，作為供方所提供的醫(yī)療服務(wù)就具備了一定的壟斷性，供需雙方的市場地位存在一定的不平等。盡管消費(fèi)者可以選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，但是選擇自主性較小，并且存在供方憑借信息不對稱而誘發(fā)消費(fèi)需求或提供過剩醫(yī)療服務(wù)的行為。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場具有較小的需求彈性

醫(yī)療服務(wù)與人的生命健康安全息息相關(guān)，因此醫(yī)療服務(wù)市場存在需求剛性，這種需求不僅表現(xiàn)為對醫(yī)療技術(shù)和產(chǎn)品的需求，更強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療服務(wù)方面的需求。從疾病比例看，綜合醫(yī)院中80%的就醫(yī)人群為常見病、多發(fā)病，10%～15%是急重病，5%左右是非常急重的瀕危病，所有病患在需要診斷治療的同時，都需要很好的醫(yī)療服務(wù)；從整體社會消費(fèi)升級角度看，醫(yī)療作為特殊服務(wù)行業(yè)，隨著消費(fèi)升級產(chǎn)生了許多新的需求，尤其是對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求增長迅速，催生了不少新興醫(yī)療服務(wù)模式，如海外就醫(yī)等。

（五）醫(yī)療服務(wù)市場需要多層次的規(guī)范與制約

醫(yī)療服務(wù)的社會福利屬性、醫(yī)療服務(wù)因市場天然存在的信息不對稱導(dǎo)致的賣方壟斷性，均使得醫(yī)療服務(wù)市場存在扭曲和失靈的可能，對全體公民的健康安全和本就稀缺的醫(yī)療服務(wù)資源產(chǎn)生了不利影響。無論是何種社會體制、政治經(jīng)濟(jì)制度的國家，都會對醫(yī)療服務(wù)市場采取多層次、全方位的監(jiān)管和調(diào)控，從而對醫(yī)療服務(wù)市場的運(yùn)行構(gòu)成一定制約。如英國于1946年出臺《國民健康服務(wù)法》，確立了全民醫(yī)療保險全覆蓋機(jī)制，以國家稅收來籌集醫(yī)療保險資金，由政府負(fù)擔(dān)民眾的醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了政府的高投入以及積極有效的制度設(shè)計。進(jìn)行監(jiān)管和規(guī)范的目的是使醫(yī)療服務(wù)供給方在經(jīng)營時首先考慮社會效益，并由政府或社會團(tuán)體提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。與此同時，還要發(fā)揮市場經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制帶來的效率和活力，促使醫(yī)療服務(wù)供給方在市場運(yùn)行中遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律、參與合法競爭，用競爭機(jī)制和價格機(jī)制提高醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給質(zhì)量和效益。

二、中國醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)理與邏輯框架

（一）醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)理

醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的資源配置有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用，理順醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制有利于形成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)定價和收費(fèi)模式，形成規(guī)范有序的醫(yī)療服務(wù)市場，既能減輕公眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、滿足公眾的醫(yī)療需求，同時也能最大限度提升醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的資源利用效率。

從醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成看，主要包括：醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)投入及折舊價格；診療過程中消耗醫(yī)用材料的價格及醫(yī)藥價格。這4部分價格共同體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價格的總體水平。其中，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格是最為復(fù)雜、最難理順的價格。從成本核算角度看，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格體現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用中的人工服務(wù)費(fèi)，如手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，是以貨幣形式體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的技術(shù)價值的，是一種無形資產(chǎn)價值。要真正體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)勞動力的價值，醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格就不僅應(yīng)當(dāng)包含當(dāng)期服務(wù)價值，還應(yīng)當(dāng)包含醫(yī)療專業(yè)勞動力這一類要素形成所耗費(fèi)的時間成本、培訓(xùn)成本及工作中存在的高強(qiáng)度、高壓力和經(jīng)濟(jì)賠償風(fēng)險溢價。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)及折舊價格，是指建立并維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期運(yùn)轉(zhuǎn)所需要耗費(fèi)的固定資產(chǎn)花費(fèi)，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物質(zhì)建設(shè)成本外，還包括各類大型、新型醫(yī)療檢查、治療設(shè)備（如CT掃描、核磁共振檢驗等設(shè)備）——這類設(shè)備的固定資產(chǎn)及折舊價值是通過使用這些設(shè)備的收費(fèi)定價模式來體現(xiàn)的。醫(yī)用材料的消耗也反映在醫(yī)療服務(wù)價格定價中，主要是指診療、修復(fù)或替換病損組織、器官或增進(jìn)其功能的材料，如心臟起搏器等。這些材料大多為一次性消耗品，是醫(yī)療服務(wù)價格中的重要組成部分。

醫(yī)藥價格是醫(yī)療服務(wù)價格中的主要構(gòu)成部分。在醫(yī)療費(fèi)用支出中，藥費(fèi)也居于主導(dǎo)地位。1998年國家衛(wèi)生部的成本測算顯示，診療成本中藥品費(fèi)用占到了51.4%。此后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革及控費(fèi)政策陸續(xù)出臺，醫(yī)藥費(fèi)用占比依然居高不下。通過關(guān)于醫(yī)療服務(wù)市場的描述可以看出，無論是門診病人還是住院病人，其醫(yī)療費(fèi)用的主要部分仍然是藥品支出，且醫(yī)藥價格的多種類型對醫(yī)療服務(wù)價格的形成也有著不同程度影響。在醫(yī)藥價格體系中，有出廠價、流通價、政府定價、政府指導(dǎo)價等，每一類價格的形成都自有其定價原則和機(jī)理，共同對醫(yī)療服務(wù)總體價格水平產(chǎn)生重大影響。

在認(rèn)識醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究市場主體結(jié)構(gòu)視角下醫(yī)療服務(wù)價格的形成機(jī)理。醫(yī)療服務(wù)價格本質(zhì)上是在信息不對稱背景下，基于多層次市場結(jié)構(gòu)，由政府、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者和醫(yī)療支付機(jī)構(gòu)等多方談判與反復(fù)博弈的動態(tài)結(jié)果。政府有增加社會福利供給的需要，但同時又面臨著監(jiān)管成本提高、財政負(fù)擔(dān)加重的壓力以及處于主導(dǎo)壟斷地位時的尋租激勵，有效監(jiān)管的效率和投入補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計存在制度性和先天性不足。由于醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷性和信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等市場主體則尋求利益最大化、資源利用效率最大化，行為導(dǎo)向中存在較大的尋租空間及較強(qiáng)的尋租沖動，并且會對消費(fèi)者進(jìn)行誘導(dǎo)性消費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度供給。更為主要的是，由于政府規(guī)制政策漏洞的存在，間接強(qiáng)化或默許給予了消費(fèi)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“醫(yī)患合謀”的機(jī)會，從而削弱和降低了社會公共福利水平。最終形成的醫(yī)療服務(wù)市場價格水平反映了三方在上述相互作用下不斷進(jìn)行交易談判、妥協(xié)競爭與利益博弈的結(jié)果。

（二）有效市場組合下的醫(yī)療服務(wù)價格形成

首先，從供求平衡關(guān)系看，一直以來醫(yī)療服務(wù)資源都是稀缺資源，從醫(yī)藥、醫(yī)療器材設(shè)備到醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人才隊伍都長期存在缺口。稀缺的資源使得醫(yī)療服務(wù)市場成為賣方市場，供求雙方關(guān)系緊張，且醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱使得供給方獲得了很大程度的壟斷性，而需求方由于弱彈性則始終處于被動地位和配合跟從狀態(tài)，致使市場調(diào)節(jié)下的醫(yī)療服務(wù)價格無法準(zhǔn)確真實(shí)地反映醫(yī)療服務(wù)價值及資源利用效率。

其次，從需求結(jié)構(gòu)調(diào)整的第三方支付機(jī)構(gòu)看，隨著醫(yī)保制度的建立及相應(yīng)政策的不斷落實(shí)，醫(yī)療服務(wù)第三方支付機(jī)構(gòu)——醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)市場的重要主體，并對醫(yī)療服務(wù)價格的形成產(chǎn)生漸趨重要的影響。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的需求規(guī)模和政策方向改變了需求市場的結(jié)構(gòu)變量，進(jìn)而對醫(yī)療服務(wù)價格形成產(chǎn)生多方面重大影響。一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)能夠比消費(fèi)者（患者）掌握更多的信息資源，從而削弱醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱性，降低醫(yī)療服務(wù)市場的行業(yè)壟斷價格，并一定程度減少醫(yī)療服務(wù)供給方對病患的誘導(dǎo)性消費(fèi)，促使醫(yī)療服務(wù)市場價格水平相對合理化。另一方面，醫(yī)療保險的存在一定程度降低了消費(fèi)者的支付價格，購買了保險的需求方在醫(yī)療服務(wù)市場可能會存在尋求過度治療的問題，更容易增加誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，從而影響市場價格。同時，在維持基金財務(wù)平衡的控制費(fèi)用導(dǎo)向下，醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)也對醫(yī)療器械的創(chuàng)新行為和場景應(yīng)用產(chǎn)生重要影響。

最后，從競爭機(jī)制的動態(tài)選擇性看，同時存在供給方和需求方競爭的差異性。醫(yī)療服務(wù)市場由于其特殊性而成為一個壟斷性市場，因此供給方的競爭并不激烈，政府主導(dǎo)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場居于主導(dǎo)，民營機(jī)構(gòu)間的競爭對總體供給價格水平影響有限。從需求方看，醫(yī)療服務(wù)的一些產(chǎn)品具有準(zhǔn)公共品屬性，故需求方的競爭更為激烈。并且在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場上，需求方預(yù)期承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)心理價格偏高現(xiàn)象普遍存在，在醫(yī)療服務(wù)資源有限的情形下，需求方的競爭會使得醫(yī)療服務(wù)市場總體價格水平上升。

要實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)療服務(wù)市場資源配置效率、提高醫(yī)療服務(wù)供給水平的同時滿足社會公共福利需要的目標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)市場價格的調(diào)節(jié)與管理十分有必要。必須既要發(fā)揮市場機(jī)制的作用以提升效率，又要加強(qiáng)政府的調(diào)控以保證公平、減少市場扭曲和失靈。因此，合理的醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)當(dāng)是結(jié)合了政府指導(dǎo)和市場調(diào)價而形成的——也就是有效市場與有為政府的組合。

一方面，政府要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管，在信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上推動醫(yī)療信息公共平臺建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療信息公開從而降低醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱性；建立健全醫(yī)療服務(wù)第三方支付制度——醫(yī)療保險支付制度，改善需求方在醫(yī)療服務(wù)市場博弈中的弱勢地位，減少醫(yī)療服務(wù)供給方的尋租空間。同時，政府要加大對醫(yī)療服務(wù)市場的財政投入和補(bǔ)貼，以此補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價格損失、增加社會醫(yī)療服務(wù)供給。最后，政府要設(shè)計一套合理的定價機(jī)制和靈活及時的調(diào)價機(jī)制，盡量采取指導(dǎo)價格而非管制價格。

另一方面，發(fā)揮市場競爭機(jī)制和價格機(jī)制的激勵作用，讓市場調(diào)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)價格能夠充分反映醫(yī)療服務(wù)的價值，合理、科學(xué)、高效地配置稀缺醫(yī)療資源，減少資源浪費(fèi)、避免過度醫(yī)療；要能夠明顯反映出不同級別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給服務(wù)和價格的差異化程度，更好滿足患者個性化、多元化醫(yī)療需求。只有將市場機(jī)制和政府調(diào)控機(jī)制緊密結(jié)合，才能在保證醫(yī)療服務(wù)市場供給效率的同時增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的公平性，有效推動社會公共服務(wù)的均等化進(jìn)程。

三、當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制中存在的主要問題與成因

（一）醫(yī)療服務(wù)價格機(jī)制中存在的主要問題

一是醫(yī)療服務(wù)項目比價不平衡，技術(shù)服務(wù)價格扭曲。政府制定的價格標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目比價不合理，不能正確反映出無形消耗——醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、知識及培訓(xùn)等價值，當(dāng)前診療費(fèi)用中，醫(yī)藥、設(shè)備材料的費(fèi)用占比仍然較大，而代表技術(shù)服務(wù)費(fèi)用的手術(shù)診療、檢查占比則長期偏低，即醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值被嚴(yán)重低估，難以正確反映出醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量、風(fēng)險、知識密集性和較高的勞動強(qiáng)度。其后果，一方面會降低醫(yī)療專業(yè)人員的工作積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)和素質(zhì)的提高；另一方面，較低的服務(wù)定價和不足的補(bǔ)貼使得醫(yī)療專業(yè)人員有較強(qiáng)的尋租激勵，會利用專業(yè)知識形成的信息壁壘獲取額外收入，最終造成社會福利效率損失。

二是定價機(jī)制沒有順應(yīng)適配需求結(jié)構(gòu)和層次變化。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及人均收入水平的提高，醫(yī)療服務(wù)市場的需求結(jié)構(gòu)漸趨多層次化。為適應(yīng)這種變化，提升有限醫(yī)療資源的配置效率，政府不斷推進(jìn)分級診療體系，對醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)制采取了分級定價、分類管理的原則。盡管如此，現(xiàn)實(shí)中政策的落實(shí)不甚樂觀。尤其是在當(dāng)前的按項目付費(fèi)模式下，分屬不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)項目間的價格差異并不足以反映其真實(shí)質(zhì)量區(qū)別。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，更傾向于提供成本更高昂的醫(yī)療服務(wù)，即存在較嚴(yán)重的誘導(dǎo)性消費(fèi)，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療。此消彼長之下，基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)供給受到嚴(yán)重影響，整體醫(yī)療服務(wù)價格水平上升，該價格并不能及時準(zhǔn)確反映真實(shí)供求和資源配置情況，成為醫(yī)療服務(wù)市場價格扭曲的重要表現(xiàn)之一。

三是政府投入相對不足，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格形成不充分。醫(yī)療服務(wù)的公共品屬性和社會福利性質(zhì)要求政府必須對醫(yī)療服務(wù)市場和價格水平進(jìn)行管控并實(shí)施規(guī)制價格，并相應(yīng)地向醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行補(bǔ)償，這就需要政府加大對醫(yī)療服務(wù)的支出和財政投入，在補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方收益受損情況下，最大化穩(wěn)定醫(yī)療服務(wù)價格水平，減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)并滿足全社會醫(yī)療服務(wù)的需求。改革開放以來，政府在衛(wèi)生總費(fèi)用支出方面的占比呈現(xiàn)較快下降態(tài)勢，個人醫(yī)療費(fèi)用支出占比則不斷上升，政府的財政壓力和支出責(zé)任一定程度間接轉(zhuǎn)移給了消費(fèi)者。從宏觀層面分析，在醫(yī)療服務(wù)價格體系中，因政府投入不足影響了供給效率和水平，同時也間接影響到對醫(yī)療服務(wù)市場價格失靈的調(diào)節(jié)效果。再加上需方消費(fèi)者在醫(yī)療服務(wù)市場的信息缺失，在價格談判中始終處于弱勢地位，直接妨礙并制約了醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)節(jié)功能，弱化和扭曲了醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制的合理性和公平性。

（二）問題的成因剖析

一是政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不完善。政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)價格水平有著深刻影響，合理的補(bǔ)償機(jī)制可以避免醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)虧損，并保證醫(yī)療服務(wù)項目的供給數(shù)量和質(zhì)量水平。從醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制內(nèi)容看，財政方面，政府在醫(yī)療服務(wù)的支出不足，且補(bǔ)償具體執(zhí)行涉及醫(yī)院部門眾多，政策落實(shí)效率較低。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之前，長期采取“藥品價格加成”的方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，逐漸形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償模式，扭曲了醫(yī)藥價格市場。而在醫(yī)療服務(wù)價格加成補(bǔ)償方面，對醫(yī)療服務(wù)的定價過低，未能真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價值，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格扭曲。

二是醫(yī)療服務(wù)定價方法不科學(xué)疊加調(diào)價機(jī)制不靈活。當(dāng)前對醫(yī)療服務(wù)的定價主要還是以醫(yī)療服務(wù)的成本價格為基礎(chǔ)，但在考慮成本價格時更注重有形消耗的成本。盡管也涉及了對醫(yī)療服務(wù)人員工資的補(bǔ)償，但基于技術(shù)勞務(wù)等無形消耗成本核算的復(fù)雜性，政府仍然未能設(shè)計出一套能夠正確評價醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值的方法。簡單地對醫(yī)療服務(wù)工資水平進(jìn)行彌補(bǔ)不足以滿足其需要，致使醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值的重要性未能在醫(yī)療服務(wù)價格中得到體現(xiàn)、地位弱化，醫(yī)療服務(wù)人員的供給低于社會所需要的最佳水平，導(dǎo)致福利效率損失。政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面缺乏專業(yè)知識，存在一定的信息壁壘，導(dǎo)致政府在制定醫(yī)療服務(wù)項目價格標(biāo)準(zhǔn)時不能夠準(zhǔn)確掌握醫(yī)藥、醫(yī)療器械及設(shè)備的生產(chǎn)成本，使醫(yī)療服務(wù)價格水平有所偏離。與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品生產(chǎn)相關(guān)的如醫(yī)用材料、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的價格隨著市場供需變化、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展而不斷變化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整滯后，不能順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展變化。

三是醫(yī)療服務(wù)市場各主體對價格變化的理解接受存在差異。各方對醫(yī)療服務(wù)價格的理解接受存在差異，導(dǎo)致各主體在面臨統(tǒng)一市場時出現(xiàn)不同的行為選擇。從醫(yī)療服務(wù)供給方看，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)當(dāng)能真實(shí)反映醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值、醫(yī)藥價值、醫(yī)療器械設(shè)備的消耗，并且醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)勞動力對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值尤其重視；從需求方角度看，患者對醫(yī)療信息掌握少、專業(yè)知識匱乏，難以認(rèn)同感知醫(yī)療技術(shù)的無形服務(wù)價值，專注于醫(yī)療服務(wù)中具體物質(zhì)的提供及個人主觀心理感受；從市場規(guī)制者——政府的角度看，政府在定價過程中專注于便于量化、核算的有形消耗品價值，對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等難以量化、標(biāo)準(zhǔn)化的無形消耗價值缺乏一套定位科學(xué)、規(guī)范高效的評估機(jī)制，政策著力點(diǎn)始終停留在有形的物耗層面，財政補(bǔ)貼和價格補(bǔ)償方面都更加針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新增、改建及擴(kuò)建、醫(yī)療器械設(shè)備的更新及醫(yī)藥的生產(chǎn)制造銷售。政府定價導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格偏低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為彌補(bǔ)這一缺口，選擇從醫(yī)藥及醫(yī)療器械設(shè)備方面進(jìn)行“補(bǔ)差”，患者則為兩者的錯位買單，導(dǎo)致“看病難”“看病貴”，使得醫(yī)患關(guān)系緊張矛盾突出。

四是醫(yī)療服務(wù)價格管理分散下放與監(jiān)管力度不足。中央統(tǒng)一項目及成本測算方法、地方制定具體的醫(yī)療服務(wù)定價政策，這種定價策略使得各地的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制和調(diào)節(jié)機(jī)制存在較大差異。通常情況下，一個地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價格水平應(yīng)當(dāng)與該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相匹配，地區(qū)的收入水平和物價水平差異必然引起醫(yī)療服務(wù)價格的區(qū)域差異，但目前國家層面缺少對全國宏觀層面的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控與規(guī)制，地區(qū)間的醫(yī)療服務(wù)價格水平差異無法單純由各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展需求差異來解釋。醫(yī)療服務(wù)價格水平與質(zhì)量之間的區(qū)域差異過大，異地就醫(yī)需求不斷增加，導(dǎo)致一些醫(yī)療水平較為落后的地區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)，而醫(yī)療資源集聚的區(qū)域則出現(xiàn)緊張的供需關(guān)系，進(jìn)一步導(dǎo)致區(qū)域價格差距擴(kuò)大。必須看到，價格政策執(zhí)行過程中需要合理嚴(yán)密的監(jiān)管機(jī)制，否則政策落實(shí)不到位，這也是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格扭曲的重要原因。尤其是信息化程度較低、收費(fèi)系統(tǒng)欠完善、收費(fèi)信息透明度低的情況下，容易產(chǎn)生不合理的收費(fèi)和隱性收費(fèi)，使醫(yī)療服務(wù)市場的實(shí)際價格與制定價格出現(xiàn)較大的偏離，增加了患者的看病成本，激化醫(yī)患矛盾，同時也破壞了政府在公共服務(wù)方面的公信力和權(quán)威性。

四、中國醫(yī)療服務(wù)價格改革的優(yōu)化思路與對策建議

（一）醫(yī)療服務(wù)價格改革的優(yōu)化思路

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和突破口。在改革實(shí)踐中要堅持問題導(dǎo)向，建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、完善內(nèi)在激勵機(jī)制、進(jìn)一步強(qiáng)化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動，形成兼顧效率與公平的醫(yī)療服務(wù)價格體系，保障患者支付能力可承受、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)普惠可及、社會醫(yī)療保險可持續(xù)運(yùn)行和醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價格改革既要考慮醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系和技術(shù)水平，也要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政保障能力相適應(yīng)，不能為了民生而過度壓低價格，而要分步調(diào)整和優(yōu)化價格體系，在財政投入可持續(xù)的情況下保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性，同時根據(jù)宏觀環(huán)境變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。在價格調(diào)節(jié)管制中要處理好幾個基本關(guān)系和改革原則。

一是堅持分類調(diào)節(jié)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價原則。合理劃分政府和市場職責(zé)，調(diào)動全社會力量，解放醫(yī)療生產(chǎn)力，利用經(jīng)濟(jì)、信息等手段，充分發(fā)揮市場在引導(dǎo)價格合理形成中的作用。政府可騰出更多資源投入基本醫(yī)療服務(wù)。以價格體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、兼顧效率公平，通過價格合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求。

二是堅持成本中心、價值定價原則。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在科學(xué)清晰的成本核算和監(jiān)審基礎(chǔ)上定價，既確保其公益屬性，又保證其合理收益。以價值導(dǎo)向理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，區(qū)分不同專業(yè)知識和技術(shù)水平、不同級別診療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價、分級定價，通過價格合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求。

三是堅持多方參與、利益平衡原則。醫(yī)療服務(wù)價格改革應(yīng)充分容納多方參與，包括醫(yī)院、醫(yī)保、政府部門及群眾等，明確財政、醫(yī)保、自費(fèi)三個支付渠道的結(jié)構(gòu)關(guān)系。充分考慮價格調(diào)整對患者、醫(yī)保及醫(yī)院的影響，找到動態(tài)調(diào)整中各經(jīng)濟(jì)主體的利益均衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)要素聯(lián)動。

（二）深化醫(yī)療服務(wù)價格改革的對策建議

1.完善醫(yī)療服務(wù)成本核算和定價方法，合理引導(dǎo)就醫(yī)需求

明確醫(yī)療服務(wù)價格分類管理項目范圍。合理劃分政府指導(dǎo)價和市場調(diào)節(jié)價的涵蓋范圍。采用政府指導(dǎo)價的項目應(yīng)遵循普惠和?；镜脑瓌t，包含技術(shù)規(guī)范清晰、明確、易于顯化量化的診斷、護(hù)理、床位類項目，大部分檢驗、檢查類項目以及少數(shù)常規(guī)手術(shù)和治療項目。不屬于健康診治價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的整形美容、保健康復(fù)、口腔正畸、中醫(yī)推拿按摩等市場競爭比較充分且個性需求比較突出的，應(yīng)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。

完善醫(yī)療服務(wù)成本核算和成本監(jiān)審。構(gòu)建科學(xué)、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)成本核算標(biāo)準(zhǔn)，先確定人工成本，充分考慮醫(yī)務(wù)人員的工作時間、風(fēng)險程度、智力及技術(shù)投入，再確定物資消耗成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)分析掌握門診、住院、單病種等基本服務(wù)單元的成本核算數(shù)據(jù)信息，結(jié)合科室成本核算，匯總測算醫(yī)療項目總費(fèi)用、成本構(gòu)成與醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)之間的對應(yīng)關(guān)系。在價格調(diào)整初期，可選取代表性項目進(jìn)行成本監(jiān)審，并制定其他項目的換算系數(shù)。

調(diào)整規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)構(gòu)。適當(dāng)降低大型醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，取消醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品和耗材加成，下調(diào)檢查、化驗等項目價格，對于具有復(fù)雜難度、非標(biāo)準(zhǔn)化的、完全反映醫(yī)療技術(shù)勞動價值的疑難手術(shù)等項目的實(shí)際價格，要體現(xiàn)市場化激勵創(chuàng)新和補(bǔ)償?shù)脑瓌t，使收費(fèi)結(jié)構(gòu)和診療效果趨于合理匹配。實(shí)施結(jié)果導(dǎo)向的升降結(jié)合，拉開高科技和高難度風(fēng)險項目與一般項目的價格差距，對不同等級醫(yī)院、不同專業(yè)技術(shù)等級、兒童患者、高齡患者的醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)施差異化定價。充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格杠桿作用，引導(dǎo)分級就醫(yī)、分級診療。施行按病種收費(fèi)制度。針對多發(fā)病、常見病的住院診治，實(shí)施按項目和病種收費(fèi)制度或者單病種最大限價收費(fèi)制度。對某些特需服務(wù)、疑難雜癥的診斷檢測，可沿用按項目收費(fèi)制度，但價格要滿足有關(guān)規(guī)定要求。

2.加強(qiáng)對藥品、耗材的采購和使用管理，優(yōu)化醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)

加強(qiáng)藥品采購和使用管理。實(shí)行聯(lián)合限價采購，建立“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，通過公開的招標(biāo)采購平臺，在保證質(zhì)量的前提下對普通藥品實(shí)施最低價采購和集中配送。規(guī)范藥品采購“兩票制”，簡化藥品流通中間環(huán)節(jié)，保證藥品來源和中間環(huán)節(jié)的可追溯和透明化。將藥品目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的藥品列為重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控目錄，由醫(yī)院對該類藥品開單量大的醫(yī)生制定一定的懲罰機(jī)制。

加強(qiáng)醫(yī)用耗材采購和使用管理。價格主管部門要嚴(yán)格源頭管理和核實(shí)生產(chǎn)成本，追根溯源控制醫(yī)用耗材價格虛高現(xiàn)象。完善醫(yī)用耗材白名單，通過公開招標(biāo)平臺，以公立醫(yī)院為整體對耗材進(jìn)行聯(lián)合采購，切實(shí)降低醫(yī)用耗材采購價格。在使用環(huán)節(jié)，嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材收費(fèi)，實(shí)行打包收費(fèi)，將醫(yī)療服務(wù)項目價格與醫(yī)用耗材價格脫鉤。建立藥品、耗材供應(yīng)商黑名單制度。加強(qiáng)對藥品、耗材生產(chǎn)的監(jiān)管和道德規(guī)范，保證藥品、耗材質(zhì)量安全。

3.強(qiáng)化與醫(yī)保政策聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保定價、控費(fèi)、監(jiān)管作用

引入醫(yī)保談判機(jī)制。通過引入多方談判機(jī)制，由政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)成本及社會各方面承受能力，共同協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的約束性，及時、合理、可持續(xù)地增強(qiáng)自身制定醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)性，引導(dǎo)價格合理形成，使各方利益訴求保持均衡。

發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用。醫(yī)保支付作為宏觀醫(yī)療控制費(fèi)用的主體結(jié)算方式，對醫(yī)療服務(wù)價格改革的影響和意義巨大，在控費(fèi)導(dǎo)向中，要適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保患者的自付比例控制在合理范圍。逐步改革醫(yī)保支付方式在總額預(yù)付制下，實(shí)行按單病種、人頭、床日、疾病診斷相關(guān)分組、點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等多種支付方式，打破“歸堆統(tǒng)一”的糊涂賬，促進(jìn)實(shí)施支付體系精準(zhǔn)細(xì)致的高效率，引入第三方保險機(jī)構(gòu)，分散醫(yī)保基金風(fēng)險。

增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管效力。醫(yī)保主管部門要有效履行主體責(zé)任。除醫(yī)保常態(tài)的稽核制度外，還應(yīng)加入考核指標(biāo)體系、質(zhì)量保證金機(jī)制、病種分值對照誠信機(jī)制、智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為互審機(jī)制等，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者就醫(yī)滿意度，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.建立彈性定價機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整

建立醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)動態(tài)管理制度。鼓勵研發(fā)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時進(jìn)入臨床使用，對各地新增的創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項目在臨床使用初期實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。根據(jù)新技術(shù)臨床應(yīng)用情況，對符合基本醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的項目適時納入政府指導(dǎo)價管理范圍。簡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)價程序，減少程式化的審批程序，通過建立價格調(diào)整聯(lián)動機(jī)制,對人均費(fèi)用增長過快的公立醫(yī)院要降低價格水平。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)管理。以比價研究和成本數(shù)據(jù)做支撐，建立適合本地區(qū)的包含技術(shù)勞務(wù)、物耗及風(fēng)險程度的標(biāo)準(zhǔn)化價值模型。確定調(diào)價公式、周期和觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)價范圍、幅度，評估價格調(diào)整對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)保負(fù)擔(dān)、患者支付、財政補(bǔ)償?shù)壤嫦嚓P(guān)方的影響，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展、居民收入、CPI變化和醫(yī)療資源有效供給情況，完善測算模型，降低價格調(diào)整風(fēng)險，為確定下一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時機(jī)與范圍奠定基礎(chǔ)。

5.加大配套支持力度，保障改革順利進(jìn)行

加強(qiáng)政府對醫(yī)療服務(wù)價格改革的財政補(bǔ)償。在藥品耗材零加成的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本監(jiān)審確定地方財政補(bǔ)貼的邊界，建立健全與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制相匹配的宏觀財力投入機(jī)制、政策，確保財政合理分擔(dān)公立醫(yī)院改革成本，資金投放有針對性、有據(jù)可依。政府需綜合考慮人員設(shè)備、級別類型、運(yùn)行效率、負(fù)債情況及衛(wèi)生事業(yè)總經(jīng)費(fèi)，制定合理資金撥付標(biāo)準(zhǔn)。

完善醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督機(jī)制，形成多方監(jiān)管合力。發(fā)揮政府監(jiān)督作用。由各省、市政府價格主管部門、衛(wèi)健委、人社部門組成第三方評估機(jī)構(gòu),及時監(jiān)督和評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況及服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理，對醫(yī)療總費(fèi)用、次均（床日）費(fèi)用、檢查檢驗收入占比、藥品耗材占比等結(jié)構(gòu)性、控制性指標(biāo)定期通報核查，對醫(yī)師的醫(yī)療診斷進(jìn)行定期抽檢及同行評議，建立分層問責(zé)機(jī)制，對接受賄賂（回扣）、大處方、過度檢查、提高自費(fèi)藥品比例等行為加大懲處力度。