桑葉治療崩漏淺談*

馬 揚任 寧葉海勇章 勤#

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

崩，首見于《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩”；漏，首見于《金醫(yī)要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人素有癥病經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止”?！奥楸乐疂u，崩為漏之甚”，故合稱崩漏。崩漏，為現(xiàn)代醫(yī)學的功能失調(diào)性子宮出血，西醫(yī)治療多通過平衡“下丘腦-垂體-卵巢軸”，調(diào)整人體內(nèi)激素水平，恢復子宮內(nèi)膜正常厚度等止血[1]，但其治療周期長，副作用大。中醫(yī)藥治療崩漏常能取得不錯療效[2]，而桑葉在其中發(fā)揮重要作用。

1 桑為藥，貫三法

《濟陰綱目》言治崩：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以清其源，末用補血以還其舊。”桑葉味甘苦，性寒，歸肺、肝經(jīng)，《本草經(jīng)疏》曰其：“甘所以益血，寒所以涼血，甘寒相合，故下氣而益陰?！庇纱艘娚Ｈ~有滋燥、涼血、止血之功，能止血塞其流，亦能苦寒清熱涼血以澄其源，并以甘潤滋陰填精補血以復其舊，其用可貫穿治崩三法。治崩藥多炭用以改其性為苦澀，雖增止血之功，也易致“虛虛實實”之變，而桑葉不然，因其輕靈之性，又合血家忌剛喜柔的特點，可直入方中，止血暢流，填精不滯。

2 桑入方，見其功

桑葉多治風熱證，甚少見于止崩，以《傅青主女科》中《年老血崩篇》所載加減當歸補血湯，及《血海太熱血崩篇》所載清海丸為著。加減當歸補血湯中入當歸、生黃芪各一兩，三七根末三錢，桑葉十四片。其中黃芪、當歸甘溫，益氣養(yǎng)血，三七活血止血，桑葉“滋腎之陰，又有收斂之妙”，一制歸芪溫燥，二涼血以助三七藥力。清海丸以麥味地黃丸加減，為治陰虛血熱崩漏之佳劑，其中獨入桑葉一斤，使全方“補陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦”，發(fā)揮其清血海、和子宮之功。

3 桑為用，各證成

臨證各醫(yī)家治崩以“塞流、澄源、復舊”三法，推塞流為首，尤崇“陰虛血搏”之理，然不辨病因，盲信“血見黑即止”而妄用諸炭，易犯“虛虛實實”之弊。“宜審臟器，宜察陰陽”，遵澄源之法，明出血之本，以寒熱虛實之不同，以“清、補、散、溫”四法對證施治[3]。結合現(xiàn)代醫(yī)學，還要明確是否有性激素、前列腺素、凝血纖溶系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜螺旋動脈、子宮內(nèi)膜增生修復等原因異常，如此方能求本止血。

3.1 血熱騰溢，清源遏流，寧靜血海：嚴用和言及血之妄行，“蓋血得熱則淖溢”。張景岳亦云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病……蓋動者多由于火，火盛則迫血妄行。故熱邪內(nèi)盛，灼傷沖任，必致崩漏?！迸右愿螢橄忍?，以血為用，稍有感觸則易化火傷及沖任，雖有虛實之分，或勞傷陰血，陰虛水虧，或陽熱內(nèi)盛，火熱內(nèi)熾，都不離血熱妄行，如滿壺之水，沸而流溢，當“熱者清之”，抑沸騰之勢，遏外溢之流?！吨貞c堂隨筆》記：“桑葉……已肝熱妄行之崩漏……由于肝熱者尤為要藥?！币陨Ｈ~甘苦寒之性，合滋陰固沖之旱蓮草、女貞子，涼血止血之側柏炭，止血不留瘀之三七粉等，能在清熱澄源之上滋陰復舊，填補肝腎陰虧之損，共奏涼血固沖之效。

3.2 中虛決堤，補虛塞流，引血歸經(jīng)：《素問·上古天真論》提及女子月經(jīng)來潮與天癸及沖任二脈相關，而脾胃生水谷之氣，氣走足陽明合沖任，經(jīng)血蓄溢賴于后天脾胃，故女子中焦脾胃虛弱，氣虛不攝，無權統(tǒng)血，亦致腎“藏瀉”失和，如破壺之水，隨漏而下，血難歸經(jīng)而崩矣?！兜は姆ā费裕骸叭魟趧舆^極，臟腑俱傷，沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)，血故忽然而下，謂之崩中暴下。”中虛致崩者因脾胃受損，攝血失職而致，這與現(xiàn)代醫(yī)學虛勞、虛損等崩漏者凝血功能障礙，凝血時間延長類似[4]，當益氣舉陷，攝血塞流。桑葉味甘能生血養(yǎng)營，入腎經(jīng)能補后天以養(yǎng)先天，并能滋養(yǎng)腎陰瀉脾胃伏火，使陰陽平、沖任固，參入益氣健脾藥培補脾胃之時，能復脾胃“血氣陰陽根蒂”之功，使血運暢而暴血止。

3.3 胞絡瘀滯，散瘀暢流，和血調(diào)經(jīng)：唐容川謂“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄行而吐溢矣”，血瘀而不行，臟腑不受新血之養(yǎng)，久而不受腎藏瀉之屬，故血不歸經(jīng)，血行無力，滯而成瘀。瘀之成，或氣虛不運，或氣滯不行，或陽虛停滯，或血熱煎灼，均不離瘀阻胞絡。此時離經(jīng)之血如裂壺之水，淋漓不盡，斷不可妄投收斂固澀之品，因“瘀血不行，則新血斷無生機”，瘀可復致崩，此當“瘀者祛之”，祛瘀暢流。祛瘀之法當活血不動血，以防崩漏不止，現(xiàn)代醫(yī)學提示異常出血患者血黏度顯著提高，血流易于黏聚，這與“瘀”不謀而合[5]，此當散瘀暢流，和血調(diào)經(jīng)，活血逐瘀藥合用桑葉入肝，寧靜血海，謹防崩溢，并借輕靈之性，調(diào)暢氣機，共達行血不留瘀之效。

3.4 沖任虛寒，溫經(jīng)壯陽，固攝沖任：《濟陰綱目》參李東垣“血崩日久化寒”之說，有：“此病久沉久降，寒濕大勝，當急救之，瀉寒以熱，降濕以燥，大升大舉，以助生長?！睔鈱訇柖鵀檠d，無論血崩之寒熱虛實，血下日久，氣隨血脫，便易轉(zhuǎn)為陽虛之證；或房勞太過，陽氣暴損，或脾陽失煦，沖任虛寒，均可致胞宮為寒，崩如凍壺之水，沉而塊下。沖任虛損，此時“寒淫于內(nèi)，治以甘溫”，當用溫中益氣、溫陽補火之黨參、黃芪、肉桂、肉蓯蓉，溫行祛瘀之當歸、澤蘭等溫行攝血，并加入桑葉之屬以救陰防脫。

4 桑所含，明其用

現(xiàn)代藥理學研究表明，桑葉中含有的黃酮類化合物如蕓香堿、槲皮素等，可以降低全血黏度，保持毛細血管正常彈力，減少通透性，達到止血效果[6]，同時實驗證明桑葉提取物所含的大量多糖成分可明顯延長人體血漿的活化部分凝血酶時間，表明桑葉同時具有造血和抗凝血作用[7]，佐證桑葉既能涼血止血，亦可補血生血的臨床功效。

5 桑入案，顯其妙

臨床上，醫(yī)者明確病因病機，隨證配伍，將桑葉用于崩漏治療，療效較好。今筆者選章勤教授運用桑葉治療崩漏病案1則，以驗療效。

陳某，女，司機，45歲。2021年10月8日初診：主訴：月經(jīng)紊亂1年，淋漓不凈1月?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，近一年無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，期間激素治療半年，未見好轉(zhuǎn)，前次月經(jīng)（pmp）8月12日～8月20日，末次月經(jīng)（lmp）9月8日，淋漓1月未凈，經(jīng)行無明顯腹痛，1周前外院行診斷性刮宮術：病理提示子宮內(nèi)膜增生反應。今我院超聲提示雙側內(nèi)膜0.4cm，回聲不均，尿妊娠-?？滔拢宏幍郎僭S鮮紅色出血，夾有血塊，腰酸乏力，頭暈口干，大便干結，舌紅、苔薄，脈弦細數(shù)。診斷：崩漏（陰虛血熱夾瘀）。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀止血。方藥：炙黃芪、仙鶴草各30g，桑葉20g，黨參、懷山藥、鹿銜草、旱蓮草、玄參炭各15g，焦白術、炒白芍、丹皮各10g，黃芩9g，制大黃3g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。

10月15日二診：患者自訴服用3劑后下血明顯減少，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，仍感腰酸少腹下墜，血塊減少，但血仍未凈，大便偏干，舌紅，脈細澀。方藥：馬齒莧30g，桑葉、旱蓮草、黨參、炙黃芪、紅藤各15g，焦白術、炒白芍、赤芍、丹皮各10g，制大黃6g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。

10月25日三診：患者頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍感腰酸，經(jīng)血已止，大便較前通暢，舌紅，脈細。方藥：當歸、旱蓮草、生地、枸杞子、菟絲子各15g，炒白芍、女貞子、杜仲、桑寄生、狗脊各10g，綠梅花6g。7劑。日1劑，水煎，早晚分服。后患者間斷復診，三診方加減，月經(jīng)周期漸正常。

患者年屆七七，沖任虧損，血熱肝旺，故經(jīng)血不制，非時暴崩而下，當先澄源塞流，故用桑葉、黃芩、炒白芍清肝涼血，寧靜血海，旱蓮草、玄參炭涼血止血，抑沸騰之勢；患者長期久坐少動，勞傷心脾，故見“乏力、頭暈”，以其氣血虧虛，固攝乏權，血下如注?！爸伪辣刂沃兄荨?，故急用參、芪、術益氣固脫，仙鶴草、鹿銜草補氣攝血，鼓舞中州，合桑葉使全方補氣而不助火，補陰而不凝滯。內(nèi)膜診刮直傷胞宮，胞絡受損，當散瘀清熱為輔，故少用丹皮活血有度，并遵“經(jīng)脈中已動之血有不能復還故道者”之旨，大黃炭用減其性峻烈，重祛瘀生新。出血漸止，仍淋漓不盡，是瘀血在內(nèi)也，則減寒涼止血之品，加赤芍活血補血，紅藤、馬齒莧涼血活血以固攝子宮，加用填陰固腎養(yǎng)血之品，調(diào)理沖任以復舊，妙用桑葉入肝腎經(jīng)，填精固腎，滅灰中之火。出血既止，則固守堤防，予養(yǎng)血益氣，扶正生新，健脾固腎復正氣。