趙周靜 葛懷志 項 唯 白光輝

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(temporomandibular disorder, TMD) 是指咀嚼肌功能障礙和顳下頜關(guān)節(jié)疾病，包括下頜疼痛、關(guān)節(jié)內(nèi)喀嗒聲等一組肌肉骨骼疾病。青少年、尤其是女性發(fā)生率高，嚴重影響青少年的生活質(zhì)量[1,2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可直接觀察關(guān)節(jié)盤及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的變化，是分析顳下頜關(guān)節(jié)的首選方法。磁共振(magnetic resonance,MR)T2-Mapping成像技術(shù)，可以定量測量組織橫向T2弛豫時間來反映組織生化成分和微結(jié)構(gòu)的改變，被證明對于評估健康的顳下頜關(guān)節(jié)是可行的[3,4]。既往對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的研究多著重于癥狀緩解，對其分型、顳下頜關(guān)節(jié)盤的磁共振定量研究較少。

本研究以青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者顳下頜關(guān)節(jié)盤變化的定量研究為核心，基于顳下頜關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)的分型進行分類研究，探究TMD患者結(jié)構(gòu)和功能改變的影像學特征，為臨床工作中對該疾病的分類診斷和療效觀察提供可靠的影像學依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：本研究納入2019年4月～2020年10月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院就診的青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者作為研究對象(病例組)，其中可復性組(可復性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者)45例，其中女性38例，男性7例，患者年齡7～20歲，平均年齡為16.41±2.94歲；不可復性組(不可復性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者)45例，其中女性36例，男性9例，患者年齡7～20歲，患者平均年齡為15.41±2.34歲；對照組45例，均為同期健康青少年，其中女性30例，男性15例，年齡10～20歲，平均年齡為15.31±2.28歲。病例組納入標準：符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標準(DC/TMD)中文版，患者一側(cè)關(guān)節(jié)受累[5]。排除標準：顳下頜關(guān)節(jié)治療史、手術(shù)史、外傷史、先天性畸形及特異性炎癥等疾病。對照組納入標準：和病例組年齡相匹配的青少年，排除標準同前。所有入選病例均進行顳下頜關(guān)節(jié)MR掃描、MR T2-Mapping掃描。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理審批號：2021-K-257-01)。

2.掃描方法：采用美國GE公司Discovery MR750 3.0T磁共振掃描儀32通道頭顱正交線圈，對患者顳下頜關(guān)節(jié)行開、閉口位掃描。掃描序列包括軸位T2WI 脂肪抑制序列，矢狀位T1WI、冠狀位T2WI、MEGRE及MR T2-Mapping序列。其中MR T2-Mapping序列掃描參數(shù)：TR 2500ms，TE 7.5～59.7ms，層厚3mm，層間距0.6mm，視野(FOV)192mm×128mm。

3.診斷及分期標準：關(guān)節(jié)盤移位的MRI診斷標準[6]：在閉口斜矢狀位上，盤分界線角在前后10°之內(nèi)為正常盤突關(guān)系。向前超過盤分界角10°定義為關(guān)節(jié)盤前移，開口斜矢狀位圖像關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系恢復正常，定義為可復性關(guān)節(jié)盤前移；關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系不能恢復正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，定義為不可復性關(guān)節(jié)盤前移。

4.MR T2-Mapping序列成像定量指標測量分析：將MR T2-Mapping序列掃描所得圖像導入工作站，利用T2MAP 軟件進行后處理，通過軟件自動生成MR T2-Mapping偽彩圖，并與Merge圖像相擬合，畫定感興趣區(qū)的最佳顯示層面。在MR T2-Mapping偽彩圖上手動選擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測量關(guān)節(jié)盤信號區(qū)的T2值(圖3～圖5)。

結(jié) 果

1.組間基線特征比較：病例組患者(可復性組、不可復性組)及對照組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

2.MR T2-Mapping值：可復性組與對照組比較，可復性組T2值(33.634±4.235ms)明顯低于對照組T2值(39.010±4.804ms)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。不可復性組與對照組比較，不可復性組T2值(30.428±2.607ms)明顯低于對照組T2值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。不可復性組T2值低于可復性組T2值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。MR T2-Mapping值與分組呈正相關(guān)，詳見圖1。

圖1 各組T2均值

3.圖像分析：正常關(guān)節(jié)盤、可復性關(guān)節(jié)盤及不可復性關(guān)節(jié)盤形態(tài)學不同(圖2～圖4)。MR T2-Mapping偽彩圖(圖2C、圖3C、圖4C)手動選擇ROI，測量關(guān)節(jié)盤信號區(qū)的T2值，圖2C、圖3C、圖4C分別為正常顳下頜關(guān)節(jié)盤、可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤、不可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)盤含水量逐漸減低，T2值降低，區(qū)域顏色變深。

圖2 青少年正常顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位；B.張口位；C.MR T2-Mapping偽彩圖

圖3 青少年可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位可見顳下頜關(guān)節(jié)盤前移；B.張口位可見關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系恢復正常；C.MR T2-Mapping偽彩圖

圖4 青少年不可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤A.閉口位可見顳下頜關(guān)節(jié)盤前移；B.張口位可見關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系不能恢復正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方；C.MR T2-Mapping偽彩圖

討 論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科的常見疾病，就診人群中女性居多，本研究中男性、女性比例約為1∶3，與大多數(shù)研究結(jié)果一致[7]。本研究中，可復性組中左側(cè)有24例，右側(cè)21例，不可復性組中左側(cè)23例，右側(cè)22例，左右側(cè)發(fā)病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義。

磁共振成像是目前觀察顳下頜關(guān)節(jié)盤的最佳影像學檢查方法[8,9]。MR T2-Mapping成像技術(shù)反映了T2值空間分布的特征，可以量化分析關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)，已在多種研究中被證實可以用于評估軟骨退化的早期階段、診斷和后續(xù)治療的監(jiān)測[10～14]。

有研究證明，顳下頜關(guān)節(jié)疾病會影響青少年顱面部相關(guān)結(jié)構(gòu)的生長發(fā)育，從而造成咬合關(guān)系不良，而關(guān)節(jié)盤移位是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)微創(chuàng)傷引起TMD癥狀的重要因素，因此在顳下頜關(guān)節(jié)盤發(fā)生形態(tài)學變化之前，早期檢測、及早干預在臨床治療工作中顯得尤為重要[15～17]。MR能夠準確地診斷顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤的位置，被認為是觀察關(guān)節(jié)盤的黃金方法。MR T2-Mapping成像技術(shù)應用于檢測關(guān)節(jié)盤形態(tài)學變化被認為是可行的，本研究結(jié)果與文獻報道相符[4]。本研究中顳下頜關(guān)節(jié)盤定量指標T2值在對照組和病例組(可復性組、不可復性組)比較，差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)果表明，MR T2-Mapping值與分組呈正相關(guān)，即對照組T2值最高，不可復性組關(guān)節(jié)盤T2值最低。同時有文獻指出，顳下頜關(guān)節(jié)盤的信號受多種因素影響，例如關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)改變、髁突位置、關(guān)節(jié)腔積液等，當多種因素結(jié)合時，其測量值有可能偏離其本身信號[18～20]。

本研究中可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤組中有8例關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)少量積液，而在不可復性組中有15例關(guān)節(jié)囊有不同程度積液，并且有11例關(guān)節(jié)盤受壓變形，推測不可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤含水量較低，較可復性關(guān)節(jié)盤更容易發(fā)生關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)的變形及關(guān)節(jié)腔的積液。另有研究認為顳下頜關(guān)節(jié)盤本身體積小且MR T2-Mapping成像技術(shù)的高敏感度，目前暫不適用為常規(guī)診斷技術(shù)[21]。本研究中顳下頜關(guān)節(jié)盤信號區(qū)的ROI范圍采用手繪測量，會出現(xiàn)一定的誤差，實際操作中測量3次并取平均值以減少誤差。

因此，在應用MR T2-Mapping成像技術(shù)評價顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時，需考慮關(guān)節(jié)盤位置的變化、關(guān)節(jié)囊及髁突骨質(zhì)等變化情況，這些仍需要繼續(xù)擴大研究范圍，為深入詳盡地評估顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征關(guān)節(jié)盤的變化提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，MR T2-Mapping成像技術(shù)可應用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)盤的評估，較精確地評估其移位的程度，為臨床工作中對該疾病的分類診斷、干預后評估提供可靠的影像學依據(jù)。