陳石剛 張 榮

1 湖南省永興縣人民醫(yī)院麻醉科 423300； 2 云南省姚安縣人民醫(yī)院麻醉科

靜吸復(fù)合麻醉是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常用麻醉方法，可發(fā)揮較好的麻醉效果，但老年直腸癌患者常伴有不同的基礎(chǔ)疾病和功能減退，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，導(dǎo)致靜吸復(fù)合麻醉效果不理想，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，極易引起呼吸抑制、循環(huán)不良等，可能會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。腰方肌前路阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，與其他麻醉方法聯(lián)用不僅能夠提高麻醉效果，還可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[1]。有研究指出，合理選擇麻醉方式及藥物，保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并幫助術(shù)后鎮(zhèn)痛效果提升，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[2]。因此，結(jié)合腰方肌前路阻滯的優(yōu)勢(shì)，考慮可將腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉，可能對(duì)提高老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的麻醉和鎮(zhèn)痛效果有積極意義，但目前將二者復(fù)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少，其應(yīng)用價(jià)值尚不明確?；诖?，本研究主要對(duì)比分析腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉在老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究的實(shí)施獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020年1月—2021年12醫(yī)院擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的80例老年直腸癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例，全部患者及家屬對(duì)研究知情，并簽署同意書。對(duì)照組男25例，女15例；年齡60～73歲，平均年齡(66.57±1.69)歲；惡性腫瘤國(guó)際臨床病理分期(TNM)[3]：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。觀察組男26例，女14例；年齡61～73歲，平均年齡(66.69±1.72)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)[5]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③擬行根治術(shù)；④意識(shí)水平正常，可配合相關(guān)量表的評(píng)估；⑤術(shù)前診斷分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期直腸癌；⑥Ⅳ期直腸癌局部根治性手術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以耐受氣腹建立的患者；②合并膿毒血癥的患者；③腫瘤直徑>8cm。

1.3 方法 兩組均采用以七氟醚吸入為主的靜吸復(fù)合麻醉，觀察組在此基礎(chǔ)上復(fù)合腰方肌前路阻滯。

1.3.1 靜吸復(fù)合麻醉：患者入室前30min，肌肉注射苯巴比妥鈉(金耀藥業(yè)司，生產(chǎn)批號(hào)20171226，規(guī)格：1ml∶0.1g)0.1g+阿托品(長(zhǎng)江藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20171021，規(guī)格：2ml∶1mg)0.5mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)01F12011A6，規(guī)格：2ml∶2mg)0.1mg/kg+芬太尼(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20171120，規(guī)格：2ml∶0.1mg)4μg/kg。使用德國(guó)Drager公司的Vapor2000七氟醚揮發(fā)罐，設(shè)置刻度濃度為6%，初始氧氣流量為5L/min。患者睫毛反射消失，行手控通氣，并將氧氣流量降低至2L/min。靜脈注射維庫(kù)溴銨(海斯制藥，生產(chǎn)批號(hào)20170814，規(guī)格：4mg)0.1mg/kg，3min后進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣，調(diào)整七氟醚濃度為1MAC，并持續(xù)輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)22011172，規(guī)格：10ml∶100mg)1～3mg/(g·h)+瑞芬太尼(恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20170912，規(guī)格：1mg)0.05～0.1μg/(kg·min)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束即停止用藥。

1.3.2 腰方肌前路阻滯：患者取側(cè)臥位，下肢微屈。使用美國(guó)Terason公司的2000超聲掃描儀探頭放置在髂嵴和肋緣連線中間位置，追蹤至背側(cè)，使用穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，在腰大肌和腰方肌之間的筋膜注入25ml的0.33%羅哌卡因(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)03B11091B5，規(guī)格：10ml∶100mg)+5mg地塞米松(江蘇恒灃藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20171114，規(guī)格：1ml∶1mg)。阻滯完畢30min后行靜吸復(fù)合麻醉，同上述一致。

術(shù)后即刻使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景劑量：無(wú)背景劑量，單次自控劑量：4ml，鎖定時(shí)間：30min。鎮(zhèn)痛液：舒芬太尼(人福藥業(yè)， 生產(chǎn)批號(hào)：01A11161，規(guī)格：1ml∶50μg)1.5μg/kg+鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液(辰欣藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20171112，規(guī)格∶50ml∶鹽酸阿扎司瓊10mg與氯化鈉0.45g)10mg+酒石酸布托啡諾注射液(恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號(hào)：20171023，規(guī)格：1ml∶1mg)8mg和生理鹽水稀釋至300ml。

1.4 評(píng)估指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)：采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(美國(guó)AnALOGIC，型號(hào)：An4700)監(jiān)測(cè)兩組入室時(shí)(T0)、氣腹建立即刻(T1)、病灶切除時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)各時(shí)點(diǎn)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等指標(biāo)。(2)蘇醒質(zhì)量：對(duì)比兩組呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時(shí)間。(3)鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后24h內(nèi)，記錄兩組的鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后2d內(nèi)惡心、嘔吐、心率加快等現(xiàn)象。惡心嘔吐：依據(jù)臨床表現(xiàn)及患者主訴進(jìn)行判定。心率加快：心率>100次/min。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) T1～T2時(shí)，兩組的HR、MAP均較T0時(shí)降低，但在T3時(shí)回升，且觀察組T1～T3時(shí)HR、MAP均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 蘇醒質(zhì)量 觀察組術(shù)后呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量對(duì)比

2.3 鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物使用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

2.4 不良反應(yīng) 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比相近(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

靜脈注射和吸入性等全身麻醉方式均具有較好的麻醉效果。七氟醚是吸入性麻醉劑，在人體內(nèi)的降解率約為3%，主要代謝產(chǎn)物為六氟異丙基和甲氧基端衍生出的游離氟離子，主要以有機(jī)氟形式通過(guò)尿液排泄。有研究指出，七氟醚麻醉深度易于控制，且不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響[6]。但對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者而言，靜吸復(fù)合麻醉的效果欠佳，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)仍較高，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，加上老年患者機(jī)體減退、耐受力下降等因素，影響手術(shù)效果。

文獻(xiàn)指出，神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)中，可有效提高麻醉效果，進(jìn)一步維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。腰方肌阻滯是神經(jīng)阻滯技術(shù)之一，阻滯范圍為T7～L4，臨床常用于下肢、腹部等手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及腹部慢性疼痛的治療，該阻滯方式依據(jù)麻醉藥物注射位置的不同可分為前路、外路，其中前路阻滯可用于臍以下、恥骨聯(lián)合以上區(qū)域的手術(shù)鎮(zhèn)痛，因而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中常采用該入路方式[8]。

本文結(jié)果顯示，觀察組T1～T3時(shí)HR、MAP均高于對(duì)照組，術(shù)后呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉更利于維持老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒質(zhì)量更好。究其原因：腰方肌前路阻滯可見麻醉藥物注入至腹橫肌肌群消失和腰方肌連接部位，使麻醉藥物在腰方肌表面擴(kuò)散至椎旁間隙，繼而發(fā)揮出椎旁阻滯的效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷性操作所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[9]。并且，腰方肌前路阻滯復(fù)合靜吸復(fù)合麻醉可更好、更有效的改善鎮(zhèn)痛效果，有利于減少瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物的維持劑量，減輕大腦皮層抑制效果，改善蘇醒質(zhì)量[10]。本文結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物使用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉可減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量。分析原因可能與腰方肌前路阻滯可阻滯支配腹部的交感神經(jīng)，且對(duì)內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用有關(guān)。此外，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比相近，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。但這一安全性結(jié)果也可能與研究時(shí)間、設(shè)置的樣本納入條件等限制有關(guān)，還需要在未來(lái)進(jìn)一步開展研究探索、證實(shí)。

綜上所述，腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中更利于維持患者圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善蘇醒質(zhì)量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，且不良反應(yīng)少，安全可靠。