文/秦永方

加強(qiáng)DRG/DIP 病種精益運(yùn)營管理，是推動醫(yī)院精益化運(yùn)營管理升級轉(zhuǎn)型的重要工具和抓手，有利于推動醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展。

從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到DRG/DIP支付方式改革，對“醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)”和“精細(xì)化管理水平高”的醫(yī)院影響度小，對“醫(yī)療服務(wù)能力弱”和“精細(xì)化管理水平低”的醫(yī)院影響和沖擊會非常巨大，如果機(jī)構(gòu)（或成本）系數(shù)不傾斜調(diào)整，將會導(dǎo)致“強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱”。

為此，醫(yī)院應(yīng)抓緊時機(jī)，改變當(dāng)前醫(yī)院粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，構(gòu)建病種精益管理運(yùn)營“六大”體系，順應(yīng)醫(yī)保支付改革大趨勢，對于推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義和作用。

6 大運(yùn)營體系

第一，點(diǎn)數(shù)管理。DRG/DIP無論是費(fèi)率也好還是點(diǎn)值也好，前提是點(diǎn)數(shù)，DRG費(fèi)率是醫(yī)院病種的RW總數(shù)，DRG點(diǎn)數(shù)/DIP點(diǎn)數(shù)是病種的總點(diǎn)數(shù)，因此，醫(yī)院需要細(xì)化了解每個病種的RW值和點(diǎn)數(shù)，才能有的放矢加強(qiáng)病種“點(diǎn)數(shù)”管理，這是病種精益運(yùn)營管理的第一步。

第二，收入預(yù)測。了解了DRG/DIP的病種的RW值和點(diǎn)數(shù)，結(jié)合上年病種實(shí)際支付水平，測算病種費(fèi)率和點(diǎn)值，預(yù)測每個病種的收入，然后歸組核算DRG/DIP病種醫(yī)保結(jié)算收入，結(jié)合測算病種患者自付水平，預(yù)測DRG/DIP病種收入，前置醫(yī)生費(fèi)用使用預(yù)警提示，增強(qiáng)醫(yī)生在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下的“控費(fèi)”意識，提高有限醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

第三，成本核算。預(yù)測DRG/DIP病種收入，就需要對病種成本“心中有數(shù)”，采取“綜合指數(shù)法”核算DRG/DIP成本，通過病種成本“病種藥材費(fèi)用、病種藥耗成本、病種直接成本、病種業(yè)務(wù)成本、病種全成本”五步算，既滿足了對內(nèi)管理的需求，同時也滿足了對外報(bào)告的需求，為與醫(yī)保部門溝通協(xié)商提供了關(guān)鍵的數(shù)據(jù)支撐，真正體現(xiàn)了“算為管用”。

第四，盈虧核算。預(yù)測了DRG/DIP收入，核算了病種成本，接下來就可以對DRG/DIP盈虧核算，采取“四步法”，有利于精準(zhǔn)、精細(xì)管理（表1）。

表1 四步法盈虧核算詳解及作用

第五，績效考核。按照DRG/DIP支付改革政策，變革醫(yī)院傳統(tǒng)的績效考核方案，從激勵“多做項(xiàng)目（RBRVS）、多收入”粗放式增收，轉(zhuǎn)型為“控費(fèi)、降本、提質(zhì)、增效”精益成本績效管理模式，發(fā)揮績效考核指揮棒作用，圍繞“醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值提升貢獻(xiàn)度”和“成本管控優(yōu)化增效貢獻(xiàn)度”及“患者滿意度”三度貢獻(xiàn)，推行整合型“價(jià)值驅(qū)動”積分績效管理模式，以醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，整合“等級醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、DRG/DIP支付改革”等多維度指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)不與收入直接掛鉤，既規(guī)避了政策風(fēng)險(xiǎn)，同時也實(shí)現(xiàn)了更加精準(zhǔn)地按照病種激勵，有力促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理和推動高質(zhì)量發(fā)展。

臨床科室績效工資=（門診績效+住院績效）±單項(xiàng)考核績效

門診績效=[掛號診察費(fèi)×績效點(diǎn)值+門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)×點(diǎn)值+門診日間手術(shù)人次×績效點(diǎn)值]×門診KPI考核得分率(門診人均效率、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比、次均費(fèi)用增幅、收入成本率、門診患者滿意度等)

住院績效=［（DRGDIP病種點(diǎn)數(shù)-DRGDIP病種藥品耗材點(diǎn)數(shù)）×績效點(diǎn)值］+［出院人數(shù)×CMI+手術(shù)人次（1～4級）×績效點(diǎn)值]×住院KPI考核得分率（住院人均效率、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比、DRG/DIP入組數(shù)、CMI、收入成本率、住院患者滿意度等）

第六，運(yùn)營分析。開展DRG/DIP收入結(jié)構(gòu)分析、成本結(jié)構(gòu)分析，盈虧狀況分析，推行病種費(fèi)用循證回歸分析法，對權(quán)重、CMI、點(diǎn)數(shù)、分值成本指數(shù)進(jìn)行測算與分析，為醫(yī)院臨床路徑推行、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整及加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)提供重要參數(shù)，推動DRG/DIP從費(fèi)用法逐步轉(zhuǎn)型按照成本法作為支付依據(jù)參考，充分發(fā)揮價(jià)值購買最大效應(yīng)。

無論DRG 還是DIP，重要的參考依據(jù)就是“病案首頁”，正確規(guī)范完整填寫病案首頁，是DRG/DIP 支付的重要憑據(jù)，主診斷是否科學(xué)合理，次要診斷是否齊全，直接影響到醫(yī)保支付率。

順應(yīng)DRG/DIP 付費(fèi)醫(yī)院的基礎(chǔ)準(zhǔn)備

DRG/DIP支付制度改革大勢所趨，賦能醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制變革升級，醫(yī)院需要做好哪些基礎(chǔ)準(zhǔn)備？

首先是加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控。無論DRG還是DIP，重要的參考依據(jù)就是“病案首頁”，正確規(guī)范完整填寫病案首頁，是DRG/DIP支付的重要憑據(jù)，主診斷是否科學(xué)合理，次要診斷是否齊全，直接影響到醫(yī)保支付率。病案首頁又是績效國考的7大指標(biāo)的源泉，也是病種成本核算的重要依據(jù)，是重要的醫(yī)院“數(shù)據(jù)資產(chǎn)”。因此，醫(yī)院要下大力氣做好“病案首頁”質(zhì)控，按照“病案首頁”質(zhì)控設(shè)計(jì)績效，加強(qiáng)邏輯關(guān)系不合理的“高套編碼”的績效考核管理。

其次，加快臨床路徑執(zhí)行。按項(xiàng)目后付費(fèi)，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐”醫(yī)保“買單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項(xiàng)目，醫(yī)院從主觀上不很樂意推動，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結(jié)算水平，會直接影響醫(yī)院的收益，影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為，影響醫(yī)生的收入待遇，就算強(qiáng)行推動“入徑”，變異出徑率也很高。

DRG/DIP支付改革，與“按項(xiàng)目后付費(fèi)”不同，是基于“按病組預(yù)付費(fèi)”支付改革。猶如醫(yī)?！跋荣I單”醫(yī)生“配餐”，醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結(jié)算形成的差額，醫(yī)保永遠(yuǎn)不再“欠”醫(yī)院。醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價(jià)范圍內(nèi)，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余？臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的最好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮最大的作用，才會從“被動”變?yōu)椤爸鲃印薄?/p>

再次，加速信息化建設(shè)。DRG/DIP支付制度改革醫(yī)院要算清DRG權(quán)重或點(diǎn)數(shù)/DIP分值賬，要算清DRG/DIP入組賬，要算清DRG/DIP收入賬、成本賬、盈虧賬，要算清DRG/DIP精準(zhǔn)激勵賬，對醫(yī)院信息化建設(shè)帶來重大的挑戰(zhàn)和沖擊，為此，醫(yī)院要加速推進(jìn)圍繞DRG/DIP付費(fèi)的內(nèi)部精益運(yùn)營管理系統(tǒng)建設(shè)，數(shù)據(jù)信息化是現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化的最佳標(biāo)志，信息化助力醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)療、精準(zhǔn)成本管控。

第四，還要強(qiáng)化大數(shù)據(jù)管理。DRG/DIP支付方式改革的最大特點(diǎn)就是大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以區(qū)域次均住院患者費(fèi)用為基礎(chǔ)，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，必然推進(jìn)醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式轉(zhuǎn)型大數(shù)據(jù)管理模式，醫(yī)院圍繞DRG/DIP，與標(biāo)桿醫(yī)院對標(biāo)，尋求降低成本的途徑，按照醫(yī)院功能定位加強(qiáng)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力提升。

第五，強(qiáng)化組織保障。醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP支付改革，需要強(qiáng)化組織保障，成立DRG/DIP管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，推行多部門協(xié)同模式，明確各行政部門權(quán)責(zé)，明確臨床科室工作職責(zé)，統(tǒng)一思想提高認(rèn)識，圍繞“控費(fèi)、降本、提質(zhì)、增效”目標(biāo)，細(xì)化落實(shí)實(shí)操見效。

總之，DRG/DIP支付制度改革大勢所趨，以“治療收入為中心”的時代一去不復(fù)返，以“人民健康為中心”成為時代重強(qiáng)音。DRG/DIP支付改革，對目前的醫(yī)院管理方式帶來較大的影響和沖擊，加快信息化建設(shè)順應(yīng)醫(yī)保改革大趨勢，加強(qiáng)DRG/DIP病種精益運(yùn)營管理，是推動醫(yī)院精益化運(yùn)營管理升級轉(zhuǎn)型的重要工具和抓手，有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升和醫(yī)療屬性回歸，有利于促進(jìn)成本優(yōu)化節(jié)省和提高病種效益，有利于推動醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展。