胡曉娟

（畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校）

問診是指醫(yī)師對病人或陪同病人的人進行有針對性的問詢，以了解其基本情況，使診斷更容易。有針對性的問診，能全面掌握病人的基本情況、發(fā)病經過，這樣方便進行初步診斷，問診是醫(yī)學教育中的一個重要環(huán)節(jié)，過去的診斷學教學多采取由老師向學生提問和觀察的方式進行示范，需要學生在見習后進行較多的自主學習和體會，學生的實際操作機會少，難以形成直觀的經驗，因此，在臨床醫(yī)學教學中，學生的問診技巧提高速度普遍緩慢，制約著相關的診斷學內容。[1]近幾年來，采用情景模擬教學法，可以很好地解決這個問題，情景模擬教學是指教師根據教學對象設定與之對應的教學環(huán)境，以生動、形象的形式，引導學生進入到教學模擬的環(huán)境之中，在此基礎上，進一步提升學生對醫(yī)學專業(yè)的教學內容的認識。讓醫(yī)學專業(yè)的學生們，學到了理論和實踐相結合的方法，提高醫(yī)學院校學生的診療水平、培養(yǎng)學生的思維和在解決問題的能力上會起到很大的作用。

一、情景模擬教學法概述

（一）情景模擬教學法的理論基礎

情境模擬教學的概念，一般是由學者根據自身的實際情況，對其進行界定，而在不同的學科中，情境模擬教學的概念也不盡相同。在診斷學教學中，情境模擬教學是由任課老師創(chuàng)設一個教學話題，并以此為中心，創(chuàng)造一個真實的情境，使學生在情境中扮演具體的角色，并在真實的工作中，模擬呈現(xiàn)各種問題和現(xiàn)象。從實際的意義上來說，運用情景模擬教學，這在某種意義上有利于學術研究的范式與力量的整合，對溝通障礙的解決也有著很好的促進作用。情景模擬教學，使學生在學習理論知識時，對學生的學習有評價作用，它不僅可以提高學生的思維能力、實踐能力和處理突發(fā)事件的能力，還可以促進學生的身體和精神的全面發(fā)展。[2]

（二）情景模擬教學的優(yōu)勢

在醫(yī)學專業(yè)的知識和技術尚未完全掌握之前，在診斷和處理病人時，會有很多的失誤，同時，因為沒有臨床經驗，在與病人溝通的時候，很容易觸及到病人的隱私，由此對病人造成身體和精神上的不同損害，嚴重的話，可能會危及病人的生命，加重醫(yī)患之間的矛盾。[3]情景模擬教學是利用各種仿真系統(tǒng)，如標準化病人，臨床操作模型，使學生能夠進行反復的操作訓練，在正確處理過程中，能有效地保護病人的人身安全和隱私權，降低醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。情景模擬教學系統(tǒng)能夠很好地再現(xiàn)臨床的實際情況，讓醫(yī)學生在現(xiàn)實中就像是在看病人，讓他們的教學和實際操作的關系變得更加緊密。模擬教學是可重復性的，它能重復地再現(xiàn)所需要的臨床場景，供學生練習，通過反復練習，可以提高醫(yī)學生的操作水平，并能及時糾正暴露的錯誤。當然，這套模擬系統(tǒng)還需要不斷進行完善，不斷的發(fā)展，才能讓學員們更好地感受到現(xiàn)實，從而在未來的工作中保持冷靜。

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式對教學結果的評價是主觀的，客觀上存在著較大的隨意性。而情景模擬教學的附加評價標準，一般以核對清單的形式，說明所需的作業(yè)程序和規(guī)格，從而排除了臨床思維、操作技能等客觀因素的影響，與此同時該評價方法較為簡單，能夠重復播放，使用成本較低，可以靈活地進行時間選擇。傳統(tǒng)的帶教方法是由帶教老師在病人身旁詢問病人的情況或進行手術，而醫(yī)學生則在一旁觀察，這是一種簡單的“教”和“被教”的教學模式。模擬教學的方法多種多樣，醫(yī)學生可以扮演病人、治療病人、治療模擬人等。在理論基礎扎實，操作能力強的前提下，加強與病人的有效交流，降低醫(yī)患之間的矛盾。[4]

（三）情景模擬教學法的重要性

臨床醫(yī)學專業(yè)的學生，在面對診斷學教學的時候，由于學生的技術和技能都不是很好，也沒有太多的實戰(zhàn)經驗，因此，在學習的時候，往往會有一種不知所措的感覺，而老師則會將這種情況與混合教學相結合，這是一種將理論和實踐結合在一起的方式，既可以提升教學的效率，也可以提升教學的質量，在此基礎上，可以有效地提升醫(yī)學生的診斷水平，達到“雙贏”的效果。[5]首先，教師負責安排教學場景，使學生能理解情景模擬教學的具體過程和實際操作方式，帶教老師在進行情景教學演練的時候，要真正地檢驗一下模擬教學的各個環(huán)節(jié)和步驟，只有徹底的熟悉了這種教學方式，才能保證教學的質量和效果。情景模擬教學的方法整個流程可以劃分為：以學生為中心，強調學生在整個教學過程中的地位，首先是老師親自示范，然后在進行表演，然后，他會給學生們講解一些較為全面的細節(jié)，在教學中，既要講授理論知識，又要加強實際操作，以提高學生的自主學習能力。其次，它包含以下的幾個方面：癥狀學、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、胸腹腔穿刺、X線、病歷書寫等，在這個時候，老師就可以通過情景模擬的教學方法，使學生真正體會到與患者之間進行交流的方法，如何和病人搞好關系，怎樣掌握診病的技術等等，為了避免以后的醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，在現(xiàn)實生活中遇到真正的患者，會感到不知所措，在實驗室里，教師可以模擬病人的情況，他們將自己的學生分成了不同的小組，收集了大量的不同疾病的信息，把它們分到不同的隊伍里，首先，讓同學們熟悉醫(yī)生發(fā)給他們的病歷，然后，他們會選出兩個學生，既是扮演著醫(yī)生的角色，也是扮演著病人的角色，利用患者獲得的病史數據，對患者進行情景式詢問。在詢問的時候，如果有什么遺漏的地方，可以由其他團隊的人來補充，在各個團隊表演結束后，由教師進行最終的總結與評判，選出最佳團隊，并予以大力贊揚。用這種方法，不僅可以讓醫(yī)學專業(yè)的學生們更加的努力，更加的有動力，而且可以創(chuàng)造一個很好的學習氛圍，同時，還可以提高醫(yī)學生的溝通和組織能力，讓他們在最短的時間內，融入到自己的工作之中。[6]

二、情景模擬教學法的應用現(xiàn)狀

（一）情景模擬教學法應用領域

近些年來，情景模擬教學，在我國的高級職業(yè)學院、高級專科學院、全日制院校中的診斷教學中得到了較為廣泛的應用。在很多課程中都有涉及，例如內外科診斷、急重癥診斷、診斷學基礎、老年診斷等課程。在全日制診斷教學中，情景模擬教學法通常被運用在理論教學階段的實踐環(huán)節(jié)，利用此教學方法將學生的實踐能力進行提高。情景模擬教學法在臨床實習帶教、崗前培訓中也被廣泛運用。[7]

（二）情景模擬教學法的運用

目前，在我國國內的診斷教育中，運用的情景模擬教學流程大致相似，其中包括以下幾個步驟：第一，準備階段。教師針對教學目標和教學內容結合真實的病例進行教學案例的編寫。現(xiàn)在的診斷情景模擬教學案例基本都是單一疾病的固定情景，情景案例中的動態(tài)發(fā)展變化較弱。教師在課前將教學案例給學生進行發(fā)放，先讓學生對案例進行分析，小組成員還可以在課前進行模擬訓練。教師可以在學習技術條件允許的情況下選擇更適應工作環(huán)境的主題。第二，實施階段。在情景中，學生要扮演好各自的角色，暫時沒參與扮演的學生要在一旁仔細觀察，并且記錄模擬情況。第三，討論反饋階段。教師和學生要在第一段情景模擬教學完成后對其中的問題進行分析，并且提出解決方法。[8]

三、情景模擬教學的實施方法

（一）通過引導與啟發(fā)的方式進行教學

在臨床醫(yī)學上，問診是最基本的診斷方法，同時也是最重要的醫(yī)療技巧。通過問診，可以獲得較為完整和準確的過往病歷。在教師對學生進行教學的時候，總會有學生提出下面這個問題：在目前的醫(yī)療技術已經非常發(fā)達的時代，還用得著問診這個環(huán)節(jié)嗎？為了解決這個問題，大約在20世紀末期，國外有不少學者對此做了深入的研究，經過研究可以發(fā)現(xiàn)，經過對初步的問診檢查和最終的診斷結果進行分析，兩者之間的結論是高度一致的。[9]這就意味著，盡管目前的檢測技術和手段越來越多，也有更多的人開始了解和認識有關的疾病的知識，但是，問診是一種最原始的診斷手段，它的地位還沒有被打破，沒有任何的技術能夠取代它。因為有些病，初期沒有什么特別的表現(xiàn)，有的甚至沒有任何的征兆，不過根據醫(yī)生的詢問，也能大致的判斷出這種病癥的癥狀。因此，作為一名醫(yī)學專業(yè)的學生，必須充分認識和重視“問診”的重要意義，熟練地掌握“問診”的基本技能，從而推動醫(yī)患關系的協(xié)調發(fā)展。

（二）學校與老師共同努力

隨著時代的進步和發(fā)展，我國的許多領域都出現(xiàn)了新的發(fā)展機會，特別是在大學里，更是將信息化技術應用到了有關的教學內容之中，利用信息技術的獨特的優(yōu)勢和特色，為教師和學生提供了豐富的教學資源。同時，也要給老師以極大的激勵，在積極探究的基礎上，結合診斷學的教學內容，制作微視頻，微型案例等，以供學生學習，并提高學生的問診水平。其次，就是整合各大學院的資源和力量，同時，教師也要認真地進行分析和研究，了解學生的性格和需要，提升學校的網絡課程教學水平，在診斷學的教學中，要有更多的模擬，特別是教師要不斷地更新和優(yōu)化自己的教學內容和方法。真正實現(xiàn)師生互動，診斷和反饋模塊的搭建，滿足醫(yī)學院校學生對海量知識的求知心理，提高他們的問診水平。

（三）模擬患者問診

問診，通常是診斷學的核心技能，在診斷學的傳統(tǒng)教學中，教師往往會遇到“以自己為中心”的問題，并且把所有的教學重心都集中在了理論知識的傳授上，并且在中間穿插著一些已經得到發(fā)表的資訊。然而，由于一些學生沒有實際的臨床實踐經驗，在學習過程中難免會碰到各種問題。因此，學生對自身的自信和對診斷學的研究也就失去了興趣和積極性。根據相關調查，許多學生在做過問診后，仍不知道該如何詢問一些常見癥狀，面對著這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，教師要把充分的發(fā)揮情景教學的獨特優(yōu)勢，形成有趣的教學內容，比如：對患者進行模擬問診，對教學流程進行不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，由傳統(tǒng)的中醫(yī)問診的理念逐漸演變?yōu)橐环N以問診為主的教學方式。通過對患者進行模擬問診的教學，既能提高學生對診斷學的興趣，又能提高對診斷學的認識。同時，通過提問和回答，學生們也能更好地了解患者的病情，就像是一個真正的醫(yī)生一樣，讓他們對知識產生了極大的興趣。

在進行了一場模擬的問診培訓之后，教室里的氣氛也變得融洽了起來，讓師生更親近，讓學生更親近。通過學生親自收集病歷，在教師的啟發(fā)和引導下，培養(yǎng)學生的思考和分析能力。在模擬問診結束后，可以邀請一位學生上臺，進行一場模擬問診的演練，而其他同學則是在觀察問診患者的模擬過程的時候，從中發(fā)現(xiàn)問題，學生們紛紛發(fā)表了自己的看法，并給出了相應的建議，使得診斷學的課堂上充滿了活力。在進行模擬的時候，教師們更加注重模擬教學的真實性，以培養(yǎng)學生的問診能力為主要內容，這不僅可以讓學生們更好地學習診斷學理論知識，也可以讓他們在以后的工作中，成為一名合格的醫(yī)生。

四、情景模擬教學法的不足及其對策

（一）使用的情景案例單一

在情景模擬教學中，案例的質量在一定程度上決定了情景模擬教學是否能取得成功，也是情景模擬教學的基礎。建議教師在編寫情境教學案例時，將病情的發(fā)生、發(fā)展及對患者的影響拆分成不同的環(huán)節(jié)進行呈現(xiàn)，分別在每個單獨的部分設定思維評判問題，促使學生在進行情景模擬教學的過程中形成健全良好的診斷觀，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

（二）情景模擬仿真度低

情景案例的情景真實度是保證教學實施成功的基礎。“標準化患者”的培訓、選擇費的工作費用較高，高仿真模擬假人的費用也極其昂貴，并且不能與學生之間進行交流，需要在有人在旁進行解說。目前很多診斷情景模擬教學中的角色都是由學生進行扮演，在進行情景模擬教學時，學生在現(xiàn)場進行觀察，其他學生對扮演可能會出現(xiàn)把握的不到位的現(xiàn)象，在對情景模擬仿真度上產生一定的影響。對此，可以采用同步錄像裝置，讓觀察的學生在活動室中進行同步觀看情景模擬練習，這樣對進行扮演的學生的影響就會降到最低。對于學生來講，教師在情景模擬教學中更適合扮演患者的角色。

（三）討論總結環(huán)節(jié)不完善

討論環(huán)節(jié)和反饋環(huán)節(jié)是情景模擬教學中最為重要的環(huán)節(jié)之一，是對學生在情景模擬教學中進行總結和反思自身錯誤的重要過程，對情景模擬教學的目標是否能完整達成起到決定性作用。教師在進行這一環(huán)節(jié)，要正確認清自己的定位，將自己定位在引導者的角度上。教師在進行情景模擬教學時，要對總結環(huán)節(jié)進行不斷的完善，總結時不能只單單關注情景模擬教學中的不足之處，還要對學生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力、批判性思維能力以及團隊之間的交流能力進行培養(yǎng)，對學生在情景模擬教學中的情感體驗要重視，學生表現(xiàn)好的地方要進行表揚和肯定，表現(xiàn)差強人意的地方要進行改進并且給予鼓勵。

情景模擬教學，在我國的診斷教學中已然成為了主要的教學方式，這種教學方式能為學生自身職業(yè)的感受更加加深，讓學生在進行情景模擬教學的過程中得到真切的體驗，進一步的實現(xiàn)自己的專業(yè)技能持續(xù)得到提升。情景模擬教學法，能給學生提供一個相對來說更加真實的環(huán)境進行體驗和感受。所以，診斷學科的教師應該加強對情境教學法的使用，并在使用的過程中對其不斷的研究、創(chuàng)新，以實現(xiàn)診斷教學的有效化，教師在運用此方法的同時，要注意將理論和實踐相結合，做到將診斷教學的實效性全面提高，更好地確保診斷專業(yè)的學生能在畢業(yè)后更好地投入工作，提高診斷的質量。