楊 娜,黃瑞娟,馬向鷹*

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 010059；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院

隨著生活質(zhì)量的提高，人們越來越認(rèn)識(shí)到健康管理在疾病病程進(jìn)展中的重要作用，研究者們也在不斷探索如何激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)機(jī)和信心，健康教育者如何提供精準(zhǔn)的健康管理方案，以改善病人的健康結(jié)局。Cox健康行為互動(dòng)模式(interaction model of client health behavior,IMCHB)強(qiáng)調(diào)從病人的特征出發(fā)，病人在健康教育者專業(yè)技能的支持下與健康教育者共同進(jìn)行決策控制，制定健康管理方案，促進(jìn)健康結(jié)局。近年來，該理論在臨床護(hù)理中的應(yīng)用越來越廣泛，本研究通過對該模式的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及在國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，對研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，分析該模式在應(yīng)用中遇到的問題，旨在評估Cox健康行為互動(dòng)模式在護(hù)理領(lǐng)域中研究的適應(yīng)性、延展性及實(shí)用性，為今后其理論的發(fā)展和實(shí)踐提供依據(jù)。

1 理論內(nèi)涵

Cox健康行為互動(dòng)模式是由美國護(hù)理學(xué)家Cox[1]于1982年提出，是Cox基于健康信念模式(the health belief model,HBM)、薩奇曼模式(the Such man model)、安德森和紐曼模式(the Andersen and Newman model)、自我調(diào)節(jié)模式(self-regulation model)等的基礎(chǔ)上提出的[2]。Cox健康行為互動(dòng)模式由病人特征、健康教育者與病人的互動(dòng)和健康結(jié)局3個(gè)部分構(gòu)成的互動(dòng)和反饋的循環(huán)[3-4]。

1.1 病人特征

包括病人的背景變量(人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，主要家庭成員對病人疾病的態(tài)度、慢性病史及客觀健康指標(biāo))和動(dòng)態(tài)變量(內(nèi)在動(dòng)機(jī)、認(rèn)知評價(jià)、情感反應(yīng))。病人特征決定病人的健康結(jié)果，為干預(yù)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1.2 健康教育者與病人的互動(dòng)

包括健康信息、情感支持、決策控制及專業(yè)技能。健康教育者與病人的互動(dòng)可影響病人的健康行為進(jìn)而影響病人的健康結(jié)果。同時(shí)，健康教育者與病人的互動(dòng)也反作用于病人特征，促進(jìn)病人改變不良的生活方式。

1.3 健康結(jié)局

包括衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率、臨床健康狀況指標(biāo)、健康問題的嚴(yán)重度、治療依從性及服務(wù)滿意度。良好的健康結(jié)果會(huì)反作用于病人的背景變量和動(dòng)態(tài)變量。

2 理論結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

Cox健康行為互動(dòng)模式強(qiáng)調(diào)病人的主體性，病人有能力提高自身的疾病知識(shí)，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，病人被給予最大程度的決策控制權(quán)來決定自己健康狀況的質(zhì)量及維持健康狀況的措施。醫(yī)護(hù)人員及健康保健人員通過對病人特征的調(diào)查確定健康結(jié)局的影響因素，研究者從影響因素入手鼓勵(lì)病人參與其中，激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)機(jī)，并與病人共同制定干預(yù)措施和互動(dòng)策略，促進(jìn)健康行為的改變，并對健康結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。健康教育者的角色不再只是一個(gè)決策者，而更像是指導(dǎo)者、咨詢者和技術(shù)人員。

3 Cox健康行為互動(dòng)模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 Cox健康行為互動(dòng)模式在內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用

楊嬋娟等[5-7]將Cox健康行為互動(dòng)模式運(yùn)用到老年糖尿病病人中，證實(shí)基于Cox健康行為互動(dòng)模式的護(hù)理干預(yù)對糖尿病病人自我管理行為和生活質(zhì)量均有積極影響。謝潔等[7]對試驗(yàn)組實(shí)施3個(gè)月以Cox健康行為互動(dòng)模式為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測及足部護(hù)理等方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動(dòng)模式提高了老年糖尿病足病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。自我健康管理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的病程進(jìn)展有舉足輕重的作用，而Cox健康行為互動(dòng)模式強(qiáng)調(diào)病人參與互動(dòng)影響健康結(jié)局，與慢性病的自我管理觀念契合。吳莉萍等[8]的研究顯示，Cox健康行為互動(dòng)模式可提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)鍛煉行為，改善病人關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)了健康結(jié)局。Cox健康行為互動(dòng)模式的臨床應(yīng)用多見于內(nèi)科護(hù)理，其中又以慢性病的護(hù)理為主，可在不同程度上提高病人的自我護(hù)理能力，改善病人生活方式，提高病人生活質(zhì)量。

作為最常見的慢性病之一，高血壓已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險(xiǎn)因素。但Cox健康行為互動(dòng)模式在高血壓病人中的研究相對較少。Hickman等[9]使用路徑分析，以Cox健康行為互動(dòng)模式為指導(dǎo)研究影響高血壓病人血壓控制的因素，結(jié)果表明，健康素養(yǎng)、與健康護(hù)理專業(yè)人員的互動(dòng)質(zhì)量、互動(dòng)的感知溝通質(zhì)量、感知溝通技能和行為激活對血壓的控制有直接影響。其更重視互動(dòng)要素對行為的影響作用，而互動(dòng)要素主要根據(jù)研究對象的背景特征確定。因此，針對病人背景特征和內(nèi)在動(dòng)機(jī)確定研究對象與專業(yè)護(hù)理人員的溝通障礙，從而提高病人的行為管理是Cox健康行為互動(dòng)模式的優(yōu)勢所在。王靜等[10]將Cox健康行為互動(dòng)模式應(yīng)用于老年原發(fā)性高血壓病人中，研究其對高血壓病人的自我護(hù)理能力、自我管理水平及生活質(zhì)量的影響，得到有效、正面的結(jié)果。Cox健康行為互動(dòng)模式突出病人在疾病管理中的主體作用，在與專業(yè)護(hù)理人員互動(dòng)的過程中反復(fù)強(qiáng)化及鞏固疾病知識(shí)，加深對不良生活習(xí)慣的認(rèn)識(shí)。因此，Cox健康行為互動(dòng)模式更適合慢性病的護(hù)理，如糖尿病、高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦卒中等。

3.2 Cox健康行為互動(dòng)模式在外科護(hù)理中的應(yīng)用

戴峰等[11]基于Cox健康行為互動(dòng)模式研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人的醫(yī)療信息、背景特征，發(fā)現(xiàn)影響其健康結(jié)局的因素，為病人在健康知識(shí)宣教、情感支持、決策控制(包括飲食決策和運(yùn)動(dòng)決策)、隨訪等方面制定個(gè)性化干預(yù)方案，比較干預(yù)前后病人的健康行為管理、心理狀態(tài)及臨床指標(biāo)等，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動(dòng)模式對優(yōu)化病人心理狀態(tài)、臨床營養(yǎng)指標(biāo)，控制術(shù)后并發(fā)癥等有積極作用。Cox健康行為互動(dòng)模式強(qiáng)調(diào)病人在專業(yè)人員的幫助下積極、主動(dòng)地了解疾病知識(shí)，參與疾病預(yù)防、治療及康復(fù)過程中的決策制定。因此，在外科手術(shù)前后病人的心理狀態(tài)、配合程度、遠(yuǎn)期用藥、康復(fù)及生活質(zhì)量等方面，Cox健康行為互動(dòng)模式可能會(huì)發(fā)揮積極、主動(dòng)的作用，而在術(shù)中的護(hù)理干預(yù)較少，也很難在短期的互動(dòng)中改變病人的不良行為。

張丹等[12]將Cox健康行為互動(dòng)模式應(yīng)用于肝移植術(shù)后病人遠(yuǎn)期的護(hù)理干預(yù)中，分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月對兩組治療依從性、隨訪情況及護(hù)理滿意度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動(dòng)模式有效提高了病人的治療依從性及術(shù)后隨訪率，有利于促進(jìn)病人健康結(jié)局。Cox健康行為互動(dòng)模式在外科護(hù)理中的應(yīng)用主要集中在術(shù)前的健康教育和術(shù)后遠(yuǎn)期的心理支撐和依從性等方面。Cox健康行為互動(dòng)模式適合較長時(shí)間內(nèi)的干預(yù)，聯(lián)合病人共同學(xué)習(xí)、決策，保證健康提供者與病人的互動(dòng)質(zhì)量，能夠有效地促進(jìn)健康結(jié)局。

3.3 Cox健康行為互動(dòng)模式在婦科及兒科中的應(yīng)用

乳腺癌、宮頸癌是最常見的2種女性惡性腫瘤疾病，是導(dǎo)致病人死亡的主要因素，嚴(yán)重威脅女性的身體健康和安全。馮冬東等[13]在對乳腺癌病人術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用了Cox健康行為互動(dòng)模式，針對病人術(shù)后康復(fù)過程中面對的困難(如自身形象的缺失、重新步入社會(huì)的排斥心理等)為病人制定獨(dú)特的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，幫助病人形成良好的生活習(xí)慣，提高了病人的自我護(hù)理能力、遠(yuǎn)期用藥依從性和隨訪率。鄧菁等[14]對乳腺癌病人應(yīng)用了Cox健康行為互動(dòng)模式提供心理干預(yù),督促病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉,加強(qiáng)管理出院隨訪，從而提升了病人自我效能和健康促進(jìn)行為，提高了病人的生活質(zhì)量。Ackerson[15]選取使用巴氏涂片篩查宮頸癌的非裔美國人婦女作為研究對象，探索Cox健康行為互動(dòng)模式的有效性或沒有確認(rèn)的益處，結(jié)果表明，該模型可以根據(jù)病人的獨(dú)特特征提供婦科護(hù)理，促進(jìn)積極的健康結(jié)果。Wagner等[16]應(yīng)用以Cox健康行為互動(dòng)模式為理論框架，使用不同的教學(xué)方法為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后出院教學(xué)，評價(jià)其對護(hù)理的滿意度，結(jié)果表明，病人護(hù)理滿意度有所提高。

Cox[17]將健康行為互動(dòng)模型應(yīng)用于兒童癌癥幸存者的健康促進(jìn)中，該模型可以依據(jù)病人特征確定與健康行為相關(guān)的新決定因素，通過對相關(guān)因素的干預(yù)來保護(hù)兒童癌癥幸存者的健康，并減少癌癥兒童晚期后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

在婦科、兒科中的大部分研究表明應(yīng)用了Cox健康行為互動(dòng)模式在病人遠(yuǎn)期護(hù)理干預(yù)中有較好的結(jié)局，尤其是對病人的心理干預(yù)、用藥依從性、健康行為的促進(jìn)及自我管理水平的提高等。因此，Cox健康行為互動(dòng)模式更適合癌癥術(shù)后長期的康復(fù)鍛煉、堅(jiān)持用藥以及慢性病的長期自我管理和生活習(xí)慣形成等方面。

3.4 Cox健康行為互動(dòng)模式在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用

Cox[18]在1986年將Cox健康行為互動(dòng)模式用于評估社區(qū)老年人的系統(tǒng)性和全面描述，通過該模型可以了解社區(qū)的人口和健康概況，了解老年人面臨的疾病、健康問題，了解老年人自我管理水平下降的趨勢和影響因素。Cox指出，Cox健康行為互動(dòng)模式是一個(gè)有效的框架，可以建立一個(gè)試驗(yàn)基礎(chǔ)，據(jù)此制定護(hù)理干預(yù)措施，但Cox健康行為互動(dòng)模式在國內(nèi)關(guān)于社區(qū)護(hù)理的研究很少。白雅婷[3]將Cox健康行為互動(dòng)模式應(yīng)用到社區(qū)糖尿病病人的健康管理中，通過現(xiàn)場互動(dòng)、手機(jī)互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)、糖尿病家庭小貼士等方式幫助病人認(rèn)識(shí)掌握疾病專業(yè)知識(shí)，提高病人內(nèi)在動(dòng)力，獲得更穩(wěn)固的情感支撐，督促病人生活方式的改變與維持，干預(yù)12個(gè)月后，結(jié)果顯示，Cox健康行為互動(dòng)模式在糾正社區(qū)糖尿病病人的不良飲食結(jié)構(gòu)、不良生活方式、血糖控制方面起到了積極作用。Cox健康行為互動(dòng)模式在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用更進(jìn)一步證明了該模式的可測試性及其指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的潛力，說明Cox健康行為互動(dòng)模式在慢性病健康管理方面有較大的研究空間和研究價(jià)值。

3.5 其他

Mathews等[19]將Cox健康行為互動(dòng)模式作為指導(dǎo)高級執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)踐的模型，通過檢查病人獨(dú)特性要素并評估護(hù)士與病人之間相互作用的護(hù)理模式來實(shí)現(xiàn)積極的健康結(jié)果。

一般情況，在衡量病人滿意度時(shí)，滿意度得分往往很高，只有在病人有明顯原因的情況下才會(huì)出現(xiàn)不滿的情況，為了盡量減少這些常規(guī)的高滿意度評級，Mattisson等[20]開發(fā)編制了遠(yuǎn)程護(hù)理互動(dòng)和滿意度問卷(TISQ)，并對內(nèi)容的有效性進(jìn)行評估，根據(jù)客戶健康行為交互模型構(gòu)建與病人在醫(yī)療保健中滿意度相關(guān)的變量，然后通過對病人的認(rèn)知訪談和對內(nèi)容有效性指數(shù)(CVI)的專家評級進(jìn)行評估和改進(jìn)。最后，對問卷的可靠性進(jìn)行測試，該問卷中有關(guān)感知互動(dòng)設(shè)置了相當(dāng)詳細(xì)的項(xiàng)目以及感知互動(dòng)的滿意度評級，試驗(yàn)證明該問卷具有良好的內(nèi)容有效性及良好的重測可靠性。

Cox健康行為互動(dòng)模式的特殊應(yīng)用為護(hù)理的多樣性、全面性提供了更多可能性。許多護(hù)士在醫(yī)學(xué)和護(hù)理之間界限模糊的醫(yī)療環(huán)境中執(zhí)業(yè)，Cox健康行為互動(dòng)模式提供了一種新的護(hù)理模式，可能會(huì)促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐積極、健康的結(jié)局。

4 小結(jié)

目前，Cox健康行為互動(dòng)模式的臨床應(yīng)用多見于內(nèi)科護(hù)理，以慢性病的護(hù)理為主；在外科護(hù)理中也有應(yīng)用，但大多集中在術(shù)前的健康教育和術(shù)后遠(yuǎn)期的心理支撐和依從性等方面；護(hù)理教育和社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用較少，在高血壓的護(hù)理管理及健康教育方面的應(yīng)用更少，且缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)性研究，沒有統(tǒng)一的護(hù)理健康管理方案。Cox健康行為互動(dòng)模式在高血壓病人自我管理的適應(yīng)性、實(shí)用性、有效性尚需系統(tǒng)論證。Cox健康行為互動(dòng)模式在慢性病的護(hù)理中取得較為理想的結(jié)果，若能以Cox健康行為互動(dòng)模式為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)性研究，建立系統(tǒng)、科學(xué)、貼合實(shí)際的社區(qū)慢性病護(hù)理健康管理方案，用于疾病的預(yù)防、控制、管理，不僅有助于促進(jìn)護(hù)理工作的進(jìn)步，還可能對衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的社會(huì)效益。在慢性病的護(hù)理中更能體現(xiàn)Cox健康行為互動(dòng)模式的價(jià)值，慢性病病人的疾病知識(shí)教育、診療、控制及綜合管理主要依靠社區(qū)來完成。因此，Cox健康行為互動(dòng)模式在社區(qū)護(hù)理方面的應(yīng)用將成為今后的必然趨勢。