陳偉芬,董 帥,刁彩霞,桑晨晨,牛鈺榕

青島大學附屬醫(yī)院,山東 266000

1 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)技術的發(fā)展

1929年Forsmann開發(fā)出第1條中心靜脈導管[1]，20世紀80年代美國將PICC技術應用于臨床靜脈輸液治療中[2-3]。20世紀90年代末我國引進了PICC技術[4]，為長期進行輸液治療和營養(yǎng)支持及輸注刺激性、發(fā)皰性等藥物的病人提供了一條安全、可以長期留置的中心靜脈血管通路。PICC置管技術最初采用14G、16G留置針進行盲穿[5]，一針穿刺成功率低，機械性靜脈炎、導管堵塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高。2008年，我國開始應用超聲結合改良塞丁格技術[6]置入PICC，該技術的開展將PICC置管技術從盲穿時代過渡到了可視化穿刺時代。超聲引導下PICC置管術不僅為病人選擇上臂更粗的血管進行穿刺，置管成功率也得到了進一步的提高[7-8]。在超聲下穿刺置管能夠有效地避開對動脈、神經(jīng)等組織的損傷，從而降低了機械性靜脈炎、血栓、動脈和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

提高置管成功率降低PICC導管相關性血栓、導管移位、感染、穿刺點滲血等并發(fā)癥一直是該領域學者努力的方向。2001年國外有研究者在上臂創(chuàng)建的 2～3 cm皮下隧道放置了PICC[9]。2010年，我國唐新姨等[10]將一針式皮下隧道技術應用于PICC置管中。近些年，不同方式的隧道技術逐步在臨床開展應用,為更好地了解和推廣該技術，本研究將皮下隧道技術在置入PICC的國內(nèi)外臨床中的應用現(xiàn)狀進行綜述，為該技術在我國的進一步開展提供借鑒。

2 皮下隧道技術置入PICC的操作方法

2.1 一針式隧道式PICC置管技術

一針式皮下隧道是采用改良塞丁格技術所用的穿刺針，將穿刺針在皮下潛行一段距離后再刺入目標血管。王艾君等[11]對493例病人采取一針式皮下隧道法，以5°～10°從隧道出口部位行皮下穿刺，將穿刺針在皮下潛行2～5 cm，至穿刺針接近目標靜脈穿刺點處，在超聲引導下根據(jù)目標血管的深度將進針角度抬高刺入血管。朱姮[12]以15°～30°進針穿刺，在皮下潛行1.0～1.5 cm后再刺入血管;江紅梅等[13]在皮下潛行2 cm后刺入目標血管;唐新姨等[10]選擇了皮下潛行2．0～2．5 cm后刺入目標。由此可見，一針式隧道技術潛行距離通常較短，進針角度較小。由于受穿刺針長度和皮膚松弛度限制，穿刺時需要根據(jù)隧道長度的不同調節(jié)穿刺角度，以提高穿刺成功率。

一針式皮下隧道技術是一次性穿刺完成PICC置管，其操作簡單，取材方便，不需要專用的隧道裝置即可建立。但由于一針式隧道建立是通過銳利的穿刺針在皮下潛行，其不同于專用隧道工具頭端為圓滑的鈍頭，能夠有效地避免對組織、神經(jīng)、血管的損傷。因此，一針式隧道技術，尤其是皮下潛行較長的距離時，其穿刺的深度、對皮下組織的損傷、安全性及風險尚需進一步研究。

2.2 兩針式隧道PICC置管技術

兩針式皮下隧道技術是目前國內(nèi)外普遍采用的方法，即穿刺目標血管與建立皮下隧道分2個步驟分別操作。兩針式隧道技術通常需要專用的隧道工具，目前在臨床中常用到的隧道工具包括：①金屬隧道裝置[14]，其一端為鈍尖，用于穿過皮下組織建立隧道，另一端為大小合適的連接系統(tǒng)，用于連接PICC導管將其拉出；②是套管針[15]或者是導管穿刺鞘[14]，通常是用14G型號配用4～5Fr PICC導管，16G型號通常配用3Fr PICC導管。兩針式隧道技術對于不同開口方式的PICC導管操作的順序及建立隧道的方向亦有所不同[16]。后端修剪的PICC導管采用逆行隧道技術，即先將導管通過導入鞘沿靜脈送至最佳留置位置，然后在穿刺點至導管出口之間建立皮下隧道。 前端修剪的PICC導管采用順行隧道技術，即先將PICC導管穿過導管出口與穿刺點之間的皮下隧道，再通過導入鞘將PICC導管沿靜脈送至最佳位置。

兩針式隧道技術分2個階段完成PICC穿刺置管，其操作時間稍長、步驟相對復雜、難度亦較大、技術要求性高，需要具有一定PICC置管經(jīng)驗的專業(yè)人員進行操作。兩針式隧道技術所用的隧道工具或穿刺鞘均為圓潤的鈍頭，通常不會造成血管、神經(jīng)等組織損傷，有文獻報道其具有很好的安全性[17-18]。

3 隧道技術置入PICC的優(yōu)勢

3.1 提高病人的舒適度

超聲引導下PICC置管技術通常選擇病人的上臂內(nèi)側部位進行穿刺，導管維護時病人通常需要扭轉身體和上臂，從而影響到病人的舒適度。顧錦花等[19]對14例病人通過建立皮下隧道將PICC導管從穿刺點以10°～15°方向傾斜至手臂橈側，將PICC導管的出口移至上臂的橈側面，便于病人活動和觀察穿刺部位，日常生活影響小，增加了病人維護的舒適度。但王艾君等[11]將一針式皮下隧道技術置入PICC與傳統(tǒng)方法置入PICC分別進行舒適度問卷調查，結果顯示兩組舒適度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，不同研究者對隧道技術對病人舒適度的影響研究結果不一致，這可能與建立皮下隧道的方式不同有一定的關系。PICC帶管病人通常留置時間達數(shù)個月至1年，導管的舒適度將直接影響病人的日?；顒雍蜕钯|量。在成功置入PICC導管后，將導管出口位置放置在病人更舒適的部位，以提高病人帶管期間的舒適度將是日后研究的方向。

3.2 選擇更粗的穿刺血管和更優(yōu)的導管出口部位

隨著超聲PICC置管技術的發(fā)展，絕大多數(shù)置管護士將PICC的穿刺部位由盲穿的肘下部位移至了肘上的上臂區(qū)域。2011年Dawson[20]提出了上臂區(qū)域插入法(ZIM)置管，上臂下1/3段為紅色區(qū)，上臂中1/3段為綠色區(qū)，上臂上1/3段為黃色區(qū)，黃色區(qū)里的貴要靜脈更粗，能夠為導管的安全置入提供更長的血管直徑，以達到更好的導管/血管比值以降低靜脈血栓的發(fā)生，綠色區(qū)才為最理想的出口位置。Katsoulas等[21]使用ZIM置管法在上臂輸液港植入的研究結果顯示，黃色區(qū)血管穿刺成功率高，ZIM置管法是優(yōu)化和減少導管相關出口部位并發(fā)癥的方法。雖然黃色區(qū)內(nèi)的血管粗，穿刺成功率高，但由于黃色區(qū)域的皮膚組織具有更厚和潮濕的特征，因而不適合做PICC的皮膚出口部位，Ostroff等[22]研究提出，應用隧道技術可以重新選擇導管的出口位置，在上臂上1/3段較粗的血管部位穿刺成功后可以將導管的皮膚出口移至更適合做皮膚出口位置[23]。由此可見，超聲引導下穿刺結合皮下隧道技術，能夠為臨床病人實現(xiàn)PICC最佳穿刺血管的選擇與最佳導管出口位置的建立。

3.3 擴大PICC置管血管的選擇范圍

傳統(tǒng)的PICC置管選擇的血管通常是上臂的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈，臨床中有部分病人經(jīng)過長期的靜脈輸液治療，以上血管均已遭受嚴重破壞，靜脈管徑變小，彈性差，難以成功置入PICC，即使通過細小的靜脈置管成功，靜脈血栓等風險也會明顯增高。文獻報道，皮下隧道技術可以為外周靜脈通路不足的病人選擇遠處更粗的腋靜脈[20-25]、頸內(nèi)靜脈[26-28]、股靜脈[29-30]等置入PICC導管，在遠處大的血管穿刺成功后通過建立的皮下隧道將PICC的出口位置延伸定位在更舒適、安全的胸部、上臂、同側大腿遠離腹股溝等部位，從而為PICC置管困難的病人和不能在上臂完成PICC置管的病人提供更廣的血管選擇范圍，為其創(chuàng)造成功留置PICC導管的條件，為病人的治療帶來希望。

3.4 降低導管相關并發(fā)癥

3.4.1 靜脈血栓

國外多項研究顯示，留置PICC的危重癥、惡性腫瘤病人，深靜脈血栓形成風險高。Chopra等[31]進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，比較了PICC與其他中心靜脈導管(CVC)相關的靜脈血栓栓塞風險，認為 PICC 具有更高的深靜脈血栓形成風險,且以上肢深靜脈血栓最常見、最嚴重。

Bonizzoli等[32]研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室(ICU)出院病人中與PICC放置相關的深靜脈血栓發(fā)生率可達27.2%。Puri等[33]對納入的75篇文獻涉及的109 292例病人進行Meta分析,結果顯示，與中心靜脈導管組比較，PICC組靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加(P<005)。PICC靜脈血栓的發(fā)生受多種因素的影響，其中血管管徑是一個重要的影響因素。Sharp等[34]將導管/靜脈直徑比≥46%與≤45%的比較，靜脈血栓發(fā)生率可高達13倍。Menéndez等[35]研究分析了兒童PICC相關靜脈血栓形成的發(fā)生率和危險因素，提出導管/靜脈比率降低會降低PICC相關血栓形成的發(fā)生率。因此，選擇更粗的血管，降低導管/靜脈比率可以降低PICC靜脈血栓的發(fā)生。應用隧道技術置入PICC導管在置管時可以選擇更粗、更優(yōu)的導管/靜脈直徑比值的血管穿刺。Sharp等[34-36]探討白血病患兒置入PICC與隧道式中心靜脈導管發(fā)生導管相關性血栓的風險，結果顯示，157例使用PICC的病人與138例使用隧道式中心靜脈導管的病人置管后導管相關性血栓發(fā)生率的比值為5.6[95%CI(1.2,26.5)]，使用隧道技術置入中心靜脈導管降低了靜脈血栓的風險。由此可見，隧道技術置入中心靜脈導管在提高置管成功率的同時，對降低病人導管相關靜脈血栓的發(fā)生能夠發(fā)揮一定的作用。但應用隧道技術置入PICC對靜脈血栓的影響有待于臨床進一步研究。

3.4.2 導管相關性感染

PICC導管在留置期間相關性血流感染一直是質量監(jiān)管的重點關注項目，降低血管內(nèi)導管相關血流感染的發(fā)生率被列為2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標。宋健等[37]對698例留置PICC導管的腫瘤病人納入PICC 導管相關血流感染危險因素的Logistic回歸分析，PICC導管相關性感染發(fā)病率為6.88%，每千導管日發(fā)病率為0.344%。徐惠麗等[38]報道，腫瘤內(nèi)科1 340例PICC置管病人中有225例發(fā)生感染,感染率為16.79%；孫琛等[39]研究顯示，169例急性白血病病人PICC置管后有27例發(fā)生感染,感染率為15.98%。由此可見，PICC導管相關性感染仍然處于較高的水平，控制導管感染的相關因素，降低感染發(fā)生率是醫(yī)務工作者一直努力的目標。為降低感染的發(fā)生，PICC導管在置入、使用及維護過程中，護士應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術操作原則，穿刺時做到最大無菌化、無菌敷料及輸液接頭的更換與消毒，嚴格執(zhí)行靜脈治療技術規(guī)范，PICC導管留置期間按時到專業(yè)PICC門診維護等。Maria等[40]采用了皮下隧道技術置入PICC，結果顯示，PICC在留置期間中央導管相關血流感染的發(fā)生率(8/6 972導管日)明顯低于常規(guī)PICC放置后(28/7 574導管日)，降低了中央導管相關血流感染發(fā)生率。隧道技術置入PICC感染率的降低可能是由于PICC置入時建立了較長的皮下隧道，成了防止感染的重要屏障。

3.4.3 穿刺點滲血與導管移位

PICC導管傳統(tǒng)的置管方法，導管的皮膚出口與血管的穿刺口在同一位置，當導管從穿刺點通過導管鞘進入血管時，由于導管鞘的直徑明顯比PICC導管粗，導管鞘退出后，隨著病人肢體的活動，血液極易從較粗的導管穿刺針眼處滲出。朱姮[12]采用皮下隧道技術置入PICC有效地減少了滲血的發(fā)生。唐新姨等[10]對69例采用隧道技術置入PICC，其導管移位率(5.08%)與傳統(tǒng)組(36．67%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Xiao等[41]對129例化療病人采用皮下隧道技術在預防PICC穿刺點滲血及導管移位中也起到了積極的作用。皮下隧道技術置入PICC滲血及導管移位的發(fā)生率降低可能是與皮下隧道組織包裹了PICC導管降低了導管的移動有關。為降低穿刺點滲血、導管移位的發(fā)生，PICC置管過程中破皮時還應盡量做小切口，避免破皮過深致刀尖刺破血管，導致滲血量增加，必要時根據(jù)局部滲血情況給予繃帶適當加壓包扎。置管后紗布滲血較多時應及時更換敷料，防止因固定不牢或活動致導管移位，導管留置期間維護與規(guī)范的導管固定也是至關重要的。

應用皮下隧道技術置入PICC，對降低PICC導管相關并發(fā)癥起到了一定的作用。但目前的研究對于系統(tǒng)評估不同的皮下隧道技術與傳統(tǒng)的PICC置管技術對PICC早期和晚期并發(fā)癥的影響缺乏大樣本、前瞻性的研究。

4 小結

綜上所述，隧道技術置入PICC為長期靜脈輸液的病人提供了一項新的PICC置管技術，在臨床應用中具有較好的操作性、實用性及安全性，該技術的應用為病人穿刺血管和導管出口留置部位的合理選擇提供了技術支持，為減少導管相關并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)揮了重要的作用。我國近幾年也逐步開展應用了該技術并進行了探討，但缺乏大樣本、系統(tǒng)性、前瞻性隨機對照研究，且對于該技術的開展缺乏規(guī)范的培訓支持與質量控制，建議隨著臨床應用與研究的深入，逐漸形成與建立我國的皮下隧道技術置入PICC的規(guī)范，以指導臨床規(guī)范應用。同時該技術的開展也提升了PICC?？谱o士的專業(yè)技術能力，對推動我國臨床血管通路技術的發(fā)展具有重要意義。