李亞萍 寇志堅 閻文軍

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在近年呈顯著上升趨勢，城市高于農(nóng)村[1-2]。其中，我國新增CRC 患者的發(fā)病率以平均每年4%～8%的速度遞增[3]，高居世界第一。因此，對CRC 的防治任重而道遠(yuǎn)，外科根治性手術(shù)切除目前仍是CRC 治療的主要手段。如何提高CRC 患者手術(shù)成功率、改善生活質(zhì)量、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生畢生的追求。隨著學(xué)術(shù)界對結(jié)直腸手術(shù)局部解剖和轉(zhuǎn)移途徑認(rèn)識水平的不斷提高及腹腔鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用和廣泛開展，在根治疾病的基礎(chǔ)上，越來越多的低位直腸癌患者在腹腔鏡手術(shù)中獲得理想的保肛機(jī)會[4]。但術(shù)后吻合口瘺仍是CRC 患者的常見并發(fā)癥，Tanaka 等[5]報道營養(yǎng)風(fēng)險與胃腸道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率具有密切相關(guān)性，低營養(yǎng)狀態(tài)能顯著增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。

近年來，患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)受到廣泛關(guān)注，魏娜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CRC 患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)50%，與普外科常規(guī)手術(shù)患者相比明顯增高。衡量患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)最重要的一個指標(biāo)是血漿白蛋白的水平，Ciorogar 等[7]認(rèn)為在進(jìn)行腸切除術(shù)的CRC 者中，術(shù)后病死率與血漿白蛋白濃度之間呈負(fù)相關(guān)，危重癥患者血漿白蛋白水平嚴(yán)重下降多提示預(yù)后不良。本文就CRC 術(shù)后低蛋白血癥的危害、原因及最新的治療進(jìn)展做一綜述，為臨床治療提供依據(jù)。

白蛋白是由肝臟合成的人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，參與多種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)的運(yùn)輸、分布和代謝，在維持機(jī)體營養(yǎng)、有效膠體滲透壓、調(diào)節(jié)酸堿平衡等多個方面發(fā)揮著重要作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，在患有心血管疾病、肝硬化、膿毒癥、癌癥和慢性阻塞性肺病等多種疾病的人群中，較低的血清白蛋白水平與臨床不良結(jié)局相關(guān)[8]，血清白蛋白濃度下降也是膿毒癥及感染性休克患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素[9]。

1 低蛋白血癥的危害

1.1 血漿膠體滲透壓下降 在維持血漿膠體滲透壓方面白蛋白起到約80%的作用[10]。各種原因引起的低蛋白血癥患者，其血漿膠體滲透壓均會出現(xiàn)下降，引起組織水腫和漿膜腔積液，表現(xiàn)為胸腔積液、腹腔積液、肢體及顏面部水腫，病情嚴(yán)重時可能造成危及生命的肺水腫。

1.2 減少組織灌注 每克白蛋白在循環(huán)內(nèi)可結(jié)合18 mL水，因此白蛋白可對低血容量患者進(jìn)行快速擴(kuò)容并維持心搏量。低蛋白血癥患者有效循環(huán)血容量降低，血液黏滯度增加，微循環(huán)灌注障礙加重，引起心臟及腎臟等器官的灌注不足，導(dǎo)致心、腎功能不全等并發(fā)癥。

1.3 抗氧化作用減弱 生理狀態(tài)下，白蛋白主要以自由硫氫基的還原形式存在，通過與金屬離子螯合，直接俘獲羥和/或碳中心的自由基，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，并參與炎癥過程中氧自由基的清除[11]，也是超氧化物、巰基離子及過氧化亞硝酸鹽等活性氧和氮的清除劑。低蛋白血癥患者，機(jī)體抗氧化作用減弱，炎癥因子水平增高，感染經(jīng)久不愈。

1.4 吻合口瘺 低蛋白血癥成為CRC 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的重要因素已成為醫(yī)學(xué)界共識。作為機(jī)體營養(yǎng)狀況變化最敏感的指標(biāo)之一，白蛋白水平高低直接影響CRC 患者術(shù)后吻合口組織的修復(fù)能力。此外，若腸梗阻較長時間不能緩解，將導(dǎo)致腸壁嚴(yán)重水腫、血液回流障礙、脆性增加，引起腸道菌群及毒素易位，大量腸液丟失，使得腸道感染概率增加，加之更低的白蛋白引起機(jī)體免疫功能下降，影響膠原合成，使組織修復(fù)能力變差，嚴(yán)重影響吻合口的愈合。

1.5 易引起感染 白蛋白具有強(qiáng)大結(jié)合吸附能力，可在人體感染病原菌后，與細(xì)菌產(chǎn)生的脂多糖、肽聚糖等成分結(jié)合，中和毒素，從而減輕炎癥反應(yīng)[12]。低蛋白血癥患者體內(nèi)酶活性降低，免疫力下降，易發(fā)生菌群失調(diào)，是術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測因素，尤其易增加機(jī)體感染的風(fēng)險。

1.6 凝血功能紊亂 血清白蛋白具有和肝素類似的抗凝作用，亦有抑制血小板聚集的功能。Paar 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白可通過抗血小板聚集特性改善缺血性卒中再灌注期毛細(xì)血管后微循環(huán)。最近的一項前瞻性研究結(jié)果提示，低蛋白血癥為深靜脈血栓的獨立危險因素[14]。

1.7 結(jié)合運(yùn)輸能力下降 白蛋白是體內(nèi)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要載體。與白蛋白結(jié)合形成結(jié)合型是藥物在體內(nèi)的儲存方式，發(fā)揮藥理活性的為游離型，主要經(jīng)由肝腎代謝清除。CRC 根治性手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液滲漏到組織間隙導(dǎo)致組織水腫，此外大量的藥物及白蛋白也隨之滲出，引起血管內(nèi)藥物有效濃度降低，游離性藥物增多同時會增加肝腎對藥物的清除。清除率的增加又會降低血管內(nèi)藥物有效濃度，最終導(dǎo)致低蛋白患者臨床常規(guī)劑量抗感染療效不佳[15]。

1.8 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）黎偉等[16]的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，對于接受腹部大手術(shù)的危重患者，術(shù)后即刻低蛋白血癥是引發(fā)AKI的重要危險因素之一，術(shù)后即刻ALB 低于32 g/L 可發(fā)生AKI 的風(fēng)險顯著增加。目前，低蛋白血癥對AKI 的影響機(jī)制尚不明確，主要因素可能是在臨床急性及慢性致病因素（如缺血、缺氧、膿毒癥、炎癥、糖尿病、腎病和病毒感染等）下，血管內(nèi)皮細(xì)胞表面多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物因受損從內(nèi)皮表面脫落[17]，引起血管通透性增大，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏和炎癥反應(yīng)加劇[18]，而補(bǔ)充ALB 可使內(nèi)皮細(xì)胞表面的多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物免受損害，保護(hù)內(nèi)皮屏障功能[19-20]。CRC 手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期組織缺血、缺氧、炎癥等情況不可避免，多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物損傷較為常見，低蛋白血癥可能會加重這種損傷。

1.9 其他 弱酸性、負(fù)離子的血清白蛋白是構(gòu)成陰離子間隙的主要物質(zhì)，能夠結(jié)合或釋放氫離子，在維持機(jī)體水電解質(zhì)-酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮著不可替代的作用，這也是CRC 圍手術(shù)期由于白蛋白大量滲漏，導(dǎo)致pH 值下降的常見原因。

2 CRC術(shù)后低蛋白血癥的原因

2.1 麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致炎癥反應(yīng) CRC手術(shù)創(chuàng)傷大，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8 及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等被釋放入血，導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼（EG）降解，血管通透性增大，同時因白細(xì)胞與暴露的內(nèi)皮細(xì)胞相互黏附，從而進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致細(xì)胞間隙變寬、微血管骨架發(fā)生變化，多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物的結(jié)構(gòu)被破壞進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿白蛋白隨之漏出至血管外[21]。手術(shù)開始時血漿白蛋白便從血管壁發(fā)生外滲，2～3 d 后達(dá)高峰，可導(dǎo)致血清白蛋白水平下降約1/3[22]。

2.2 蛋白質(zhì)合成降低、分解增加 應(yīng)激狀態(tài)下，由于神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，機(jī)體的分解代謝明顯高于合成代謝。當(dāng)機(jī)體處在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時，肝臟會通過減少白蛋白的產(chǎn)生從而優(yōu)先合成急性時相蛋白，此外，機(jī)體的高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致低蛋白營養(yǎng)不良。此外，在應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素分泌增加、胰島素分泌減少能加速蛋白質(zhì)的降解，抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，低蛋白血癥隨之加重，同時機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及炎癥因子的持續(xù)存在抑制白蛋白的合成，致血清白蛋白持續(xù)下降[23]。另外，CRC術(shù)后禁食及術(shù)后大量輸入晶體液等，也是術(shù)后血清白蛋白降低的原因[24-25]。

2.3 營養(yǎng)或吸收不良 惡性腫瘤患者中有26%～35% 伴隨營養(yǎng)不良[26]，Matsuda 等[27]報道有約30%的CRC 患者合并不同程度的營養(yǎng)不良。CRC 患者常伴有食欲下降、胃腸道消化吸收功能減退、消化系統(tǒng)梗阻、惡性腫瘤消耗等，因此，發(fā)生低蛋白血癥的患者比例較大。

2.4 腫瘤本身的影響 Harrison 等[28]研究合并低蛋白血癥的癌癥患者時發(fā)現(xiàn)，腫瘤過度攝取氮可能導(dǎo)致了低蛋白血癥的發(fā)生。當(dāng)外界情況一致時，腫瘤患者的需氮量是非腫瘤患者的1.5～2倍，腫瘤細(xì)胞還能分泌一系列細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6、干擾素等，細(xì)胞因子隨即進(jìn)入肝細(xì)胞，抑制蛋白質(zhì)的合成，在低蛋白血癥的發(fā)展中起了關(guān)鍵的作用。

3 低蛋白血癥的防治策略

3.1 謹(jǐn)慎補(bǔ)充人血白蛋白 CRC 術(shù)后低蛋白血癥較為常見，術(shù)后補(bǔ)充外源性白蛋白甚至成為常規(guī)。但目前對于圍手術(shù)期補(bǔ)充人血白蛋白仍存在爭議。喬涌起等[29]報道了1 例胃癌患者手術(shù)后常規(guī)靜滴人血白蛋白30 g/d（術(shù)后當(dāng)天血清白蛋白39 g/L），結(jié)果導(dǎo)致患者白蛋白持續(xù)降低、腹腔引流液持續(xù)增多，并出現(xiàn)胸腔積液，停用人血白蛋白，患者血清白蛋白水平逐日上升，胸腔積液、腹腔引流液逐漸減少，術(shù)后第14 天出院。蔡世榮等[30]研究顯示，胃腸大中手術(shù)后早期易出現(xiàn)低蛋白血癥，無論輸注白蛋白與否，術(shù)后6～12 h 血漿白蛋白濃度降至最低，48 h明顯回升，一般5～7 d 恢復(fù)至正常水平。1994年，Golub 等[31]對術(shù)后重癥患者補(bǔ)充白蛋白的療效做了一項前瞻性研究，結(jié)果顯示補(bǔ)充白蛋白組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無明顯差異。低蛋白血癥的主要原因是由于患者手術(shù)后加重血管內(nèi)皮損傷，靜滴外源性白蛋白可使白蛋白滲漏增加，進(jìn)而加重組織水腫。Spiess 等[32]發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白的半衰期只有5～11 d，經(jīng)外源性補(bǔ)充的白蛋白大部分在5 d 后被完全代謝，而對照組患者白蛋白的自身合成能力又比補(bǔ)充白蛋白組強(qiáng)，這可能是術(shù)后7 d 對照組患者白蛋白恢復(fù)率比白蛋白組高的原因。因此，喬涌起等[29]不推薦術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充白蛋白，對于術(shù)后出現(xiàn)血清白蛋白低于30 g/L 的患者，建議在術(shù)后第4 天后補(bǔ)充白蛋白，待血清白蛋白超過30 g/L時停用。

3.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對高風(fēng)險患者術(shù)前給予營養(yǎng)支持 術(shù)前對CRC 患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行營養(yǎng)評定和營養(yǎng)支持能顯著改善CRC 的預(yù)后。國內(nèi)主要依據(jù)NRS 2002 評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，當(dāng)NRS 2002 評分≥3 分時為患者制定營養(yǎng)診療計劃[33]。Gustafsson 等[34]建議營養(yǎng)不良患者術(shù)前采用口服途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持7～10 d。營養(yǎng)優(yōu)化方案要著力為患者補(bǔ)充健康優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，Espen 推薦腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入量不低于1 g/（kg·d），能達(dá)到1.5 g/（kg·d）則更好，若ONS 不能達(dá)到預(yù)康復(fù)目標(biāo)，則盡早行管飼EN 治療[35-36]。國內(nèi)林學(xué)梅[37]的研究結(jié)果表明，對CRC 患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并為NRS 2002 評分≥3 分的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，同時采取術(shù)后早期功能訓(xùn)練，可以提高患者術(shù)后白蛋白水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。何萍等[38]研究結(jié)果顯示，基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的營養(yǎng)支持治療，可以提高患者術(shù)后7 d 以內(nèi)的白蛋白水平。

3.3 術(shù)后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) CRC 患者術(shù)后由于禁食、創(chuàng)傷后的應(yīng)激等原因?qū)е禄颊甙l(fā)生營養(yǎng)不良或免疫抑制，對術(shù)后康復(fù)進(jìn)程造成影響，臨床上多采用腸外營養(yǎng)作為術(shù)后營養(yǎng)支持的主要方式，早期腸外營養(yǎng)能減輕術(shù)后水腫腸道的負(fù)荷，并為機(jī)體提供充足的熱量，但部分患者容易出現(xiàn)代謝紊亂及導(dǎo)管膿毒癥等并發(fā)癥，且采用完全腸外營養(yǎng)時，腸黏膜因缺乏食物及消化液的刺激，易誘發(fā)腸黏膜萎縮、腸壁通透性增加，進(jìn)而引發(fā)腸道菌群移位等[39-40]。相比之下，CRC 術(shù)后早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能夠提供腸道所需的消化液及食物，還可有效刺激腸黏膜細(xì)胞的修復(fù)和增殖，維持腸道的機(jī)械屏障及免疫屏障，增加胃腸道血流、改善微循環(huán)、有效促進(jìn)吻合口的愈合[41]。余澤炎等[42]和馬寧等[43]研究發(fā)現(xiàn)，在CRC 患者術(shù)后數(shù)小時內(nèi)腸道的蠕動、消化、吸收等功能可基本恢復(fù)正常。因此，CRC 術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，能有效改善并維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、促進(jìn)腸黏膜的分泌、增強(qiáng)腸道免疫功能、防止腸道菌群移位，吸收后的營養(yǎng)物質(zhì)通過門靜脈系統(tǒng)入肝，更有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成，提高術(shù)后白蛋白水平，但要注意避免腸內(nèi)營養(yǎng)攝入時過快、濃度過高及營養(yǎng)液污染等。高占華等[44]研究證實，為了早期適應(yīng)腸道，CRC 術(shù)后12～24 h 即開始服用5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL，術(shù)后第2 天給予稀釋后的溫?zé)岫屉?50 mL，劑量逐漸遞增，若患者無明顯消化道不適，術(shù)后第4 天可將腸內(nèi)營養(yǎng)液增加至1 000～1 500 mL/d，并逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）、口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutrition supplement，ONS）聯(lián)合飲食，直至患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后7 d 觀察組體質(zhì)量、血清白蛋白及免疫學(xué)指標(biāo)IgA、IgG、CD4+等均顯著高于對照組，治療安全有效。劉杰鋒等[45]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)可改善老年CRC 患者免疫功能、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)且降低并發(fā)癥發(fā)生率。李珍杰[46]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持可升高CRC 術(shù)后患者的血清白蛋白含量，提高其免疫功能，主要原因可能是腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持中的谷氨酰胺肽能供給巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所需的能量，增強(qiáng)其攝入營養(yǎng)的強(qiáng)度，從而改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

3.4 藥物治療（1）羥乙基淀粉（HES）：CRC 手術(shù)時間相對較長，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激明顯，炎癥因子作用導(dǎo)致血管通透性增加，白蛋白出現(xiàn)血管外滲，圍手術(shù)期是否可以使用HES 一直以來存有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷的骨科患者輸注HES 后存在明顯的血管外滲漏，由于血管外缺失水解HES 的淀粉酶，外滲的HES 只能通過巨噬細(xì)胞的吞噬逐步清除，對機(jī)體造成的影響尚不清楚，但是外滲到組織間隙的白蛋白卻可以通過淋巴循環(huán)重新回到血管內(nèi)[47]。但動物醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HES 能夠下調(diào)內(nèi)皮糖萼降解相關(guān)酶類（如乙酰肝素酶、透明質(zhì)酸酶和神經(jīng)氨酸酶）的表達(dá)，減輕內(nèi)皮糖萼降解，保護(hù)血管內(nèi)皮，減少白蛋白的滲漏。HES 輸注后亦可降低失血性休克后大鼠血漿中炎性因子TNF-α 和IL-6的水平[48]。張建中等[49]用熒光光譜儀發(fā)現(xiàn)白蛋白的Trp-214 結(jié)構(gòu)蛋白與HES 結(jié)合后形成1∶1 復(fù)合物，體積增大利于機(jī)械堵漏，這是HSA 機(jī)械堵塞毛細(xì)血管滲漏的具體作用機(jī)制。2020 年JAMA 醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一項由775 例患者參與研究的多中心、雙盲、平行、隨機(jī)的臨床試驗，證實在接受重大腹部手術(shù)的患者中，與0.9%氯化鈉注射液相比，輸注HES 進(jìn)行容量替代治療（手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天總輸入量≤30 mL/kg），患者術(shù)后14 d 內(nèi)的死亡率和術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著差異[50]。綜上所述，除外存在禁忌證的患者，HSA 可以安全有效地用于CRC 圍手術(shù)期的液體治療，能夠降低血管內(nèi)皮的通透性，減少血漿白蛋白的外滲。（2）烏司他?。簽跛舅〖茨蛞鹊鞍酌敢种苿?，參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，抑制白細(xì)胞的過度激活，同時可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基膜，抑制血管通透性增加，減少白蛋白的滲漏，進(jìn)而維持血管內(nèi)的膠體滲透壓，對治療新生兒毛細(xì)血管滲漏綜合征有顯著效果[51]。動物研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁通過減少小鼠全血及肺組織中IL-6、IL-1β、TNF-α 水平緩解膿毒癥相關(guān)急性肺損傷小鼠的肺部炎癥反應(yīng)[52]。在膿毒血癥的治療方面，熊申明等[53]發(fā)現(xiàn)烏司他丁聯(lián)合去甲腎上腺素可以降低炎癥因子水平，減少內(nèi)皮損傷，改善微循環(huán)狀態(tài)，加速膿毒癥患者的康復(fù)。（3）非甾體抗炎藥：細(xì)胞因子、炎癥因子等通過刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧合酶（COX），引起炎癥反應(yīng)及機(jī)體疼痛，非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）通過抑制COX 活性和前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用。一項由結(jié)直腸手術(shù)患者參與的薈萃分析發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期使用NSAID 會使吻合口瘺的風(fēng)險增加[54]。Chang 等[55]的研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期非選擇性COX 抑制劑或選擇性COX-2 抑制劑的短期使用并未增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，但臨床使用NSAID 仍需謹(jǐn)慎。（4）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是20 世紀(jì)醫(yī)藥界最重要的發(fā)明之一，是臨床上使用最為廣泛而有效的抗炎和免疫抑制劑。但糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥的同時，也會損害機(jī)體的防御功能，臨床使用有加重感染、抑制切口修復(fù)愈合、增加消化性潰瘍的風(fēng)險。（5）重組人生長激素：CRC 患者術(shù)后生長激素合成分泌不足，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成不足、分解加速，繼而促進(jìn)氨基酸的分解與氧化。在術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上短期應(yīng)用生長激素可降低創(chuàng)傷導(dǎo)致的腸黏膜屏障受損程度，促進(jìn)血漿白蛋白的合成，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，減少切口愈合不良的發(fā)生。

3.5 麻醉藥物和麻醉方式 七氟烷、丙泊酚、利多卡因和右美托咪定通過抑制炎癥因子釋放及炎癥細(xì)胞遷移發(fā)揮抗炎作用[56]，減輕內(nèi)皮糖萼（EG）脫落，抑制缺血再灌注后氧自由基的產(chǎn)生，從而保護(hù)內(nèi)皮糖萼，降低圍手術(shù)期血管通透性。研究表明，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對結(jié)腸癌患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低應(yīng)激反應(yīng)[57]。七氟烷后處理可以改善缺血再灌注過程對線粒體膜完整性和通透性的損傷[58]，但高濃度的七氟烷可能抑制線粒體呼吸，導(dǎo)致EG 脫落，還有待進(jìn)一步研究[56]。利多卡因?qū)G 的影響目前大多為基礎(chǔ)研究，在此不做進(jìn)一步贅述。關(guān)于CRC 手術(shù)的麻醉方式，目前氣管插管全身麻醉是主流，但在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，對于腹部手術(shù)的老年患者，在減少全麻藥物用量的同時，可以降低炎癥因子指標(biāo)（IL-1、TNF-α 等）、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（皮質(zhì)醇、血糖水平），升高免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+）[59]。

3.6 多模式鎮(zhèn)痛 CRC 術(shù)后多采用多模式鎮(zhèn)痛方案（靜脈鎮(zhèn)痛+神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉），可減少術(shù)后疼痛引起的不良生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間。舒芬太尼因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、作用時間長，是目前多模式鎮(zhèn)痛中最常用的阿片藥物。艾司氯氨酮作為阿片類藥物的輔佐劑，不僅有著良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以降低阿片類藥物引起的痛覺過敏和呼吸抑制的發(fā)生率，也是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[60]。右美托咪定常作為局麻藥佐劑用于外科切口的浸潤鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯，可明顯延長鎮(zhèn)痛時間，但其鎮(zhèn)靜和循環(huán)副作用也不容忽視[61]。合理使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，規(guī)范應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案，抑制應(yīng)激，緩解炎癥反應(yīng)是患者術(shù)后早期下床活動的關(guān)鍵，更是CRC 加速外科康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

3.7 外科因素 外科手術(shù)創(chuàng)傷是引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、刺激炎癥因子釋放的主要原因。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前腹腔鏡CRC 根治術(shù)已成為主流。由于腹腔鏡能夠?qū)⑹中g(shù)視野拓寬、放大，使得解剖位置明確，手術(shù)術(shù)野清晰，進(jìn)而減少組織損傷導(dǎo)致的滲出和出血。此外，腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)操作對腸管牽拉刺激小，使術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛更輕，是防治術(shù)后低蛋白血癥的有效措施。

3.8 電針刺激 近年研究表明，電針刺激通過減弱交感腎上腺反應(yīng)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)炎性因子的表達(dá)改善圍手術(shù)期免疫抑制，降低應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)肝功能[62]。另有研究表明，穴位針刺配合口服-α 酮酸，可使血漿白蛋白水平顯著升高[63]，經(jīng)皮穴位電刺激也可提高危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率，提高術(shù)后血漿蛋白水平[64]。相關(guān)動物實驗表明，電針刺激可以減輕肝損傷[65]?；谝陨涎芯浚茰y電針刺激可能通過調(diào)節(jié)圍手術(shù)期應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，減少蛋白質(zhì)的消耗與丟失，通過保護(hù)肝功能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝，提高CRC 患者圍手術(shù)期白蛋白水平。期待圍手術(shù)期的電針刺激能夠為CRC 低蛋白血癥的防治帶來新的思路，但目前作用機(jī)制尚不明確，未來還需要進(jìn)一步的臨床研究。

CRC 圍手術(shù)期低蛋白血癥是引起患者術(shù)后并發(fā)癥及影響患者快速康復(fù)的關(guān)鍵因素，目前，臨床對于術(shù)后血清白蛋白降低的預(yù)防措施主要包括營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充及控制圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)。針對應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的藥物研究，尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，還需要進(jìn)一步的臨床探索。