李 倩 老錦雄

佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528000

《針灸大成》[1]總結(jié)了明代以前眾多針灸名家的臨床經(jīng)驗，并融入了楊繼洲關(guān)于針、藥、操作等方面的獨到見解，對后世針灸乃至中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響。本文通過整理其中關(guān)于汗證相關(guān)記載，總結(jié)分析其臨床診療思路，以期為中醫(yī)藥治療汗證提供參考。

1 相關(guān)描述

《針灸大成·足太陰脾經(jīng)穴歌》指出：“蓋人之飲食入口，由胃脘入于胃中，其滋味滲入五臟，其質(zhì)入于小腸乃化之……散于五臟……乃成五汗?！睏罾^洲認(rèn)為，汗液為五汗之一，由水谷精微化生而成，而后從玄府排泄而出，與臟腑氣血息息相關(guān)。臨床汗證是指全身或局部汗液外泄失常的病癥，汗出異常是臨床中常見病，也是外感和內(nèi)傷疾病常見伴隨癥狀之一[2]，此外，臨床上汗出常作為病情轉(zhuǎn)歸的一個重要參考，如“凡傷寒始病脈浮，至汗出則沉入內(nèi)，加于陰也”。對于汗證病機的最早闡述出自《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”[3]，即陽熱灼于陰津，腠理開泄則為汗?！夺樉拇蟪伞ず归T》的汗證專篇論著中對于汗證的論述包括：多汗、少汗、自汗、無汗、汗不出，另筆者根據(jù)楊氏總結(jié)來闡述盜汗、局部汗出異常（陰汗、頭汗）等的相關(guān)內(nèi)容。

2 病因病機

2.1 外因：楊繼洲認(rèn)為，感受寒、熱、暑、濕等外邪是汗證的重要致病因素。“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”“傷風(fēng)發(fā)熱頭應(yīng)痛，兩頰微紅鼻涕多，汗出遍身兼咳嗽”提示感受風(fēng)邪后，衛(wèi)陽失固、營不內(nèi)守則汗出[4]?！昂我灾袧竦弥咳?，當(dāng)喜汗出不可止。何以言之？腎主濕……故知腎邪入心，為汗出不可止也”指出濕邪引起的腎病侵入心會有汗出不可止的表現(xiàn)，薛生白在《濕熱論》開篇就提出：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲?！盵5]犯于濕邪也是臨床上汗證常見病因，衛(wèi)外之陽常因濕阻而不通，濕熱大汗不止易熬血亡陰[6]，崇明陸廷珍于《六因條辨·傷溫辨論》[7]中云：“若濕之微者……一如虛損。斯候也，誤補之則濕遽化熱而病反增劇，誤消之則濕留正損而更覺難堪?！迸R床濕熱汗出傷陰與陰虛盜汗當(dāng)仔細(xì)辨別，二者診治思路去之甚遠(yuǎn)。

2.2 內(nèi)因：臟腑虛弱可致汗大泄，久勞易損氣耗血，如“脾胃虛弱，感濕成痿，汗大泄”“久勞，其狀手腳心熱，盜汗”。風(fēng)邪中臟腑常伴異常汗出癥狀，如《針灸大成·中風(fēng)論》中“肝中之狀，無汗惡寒……心中之狀，多汗怕驚……脾中之狀，多汗身熱……肺中之狀，多汗惡風(fēng)……腎中之狀，多汗身冷”，包括《素問·風(fēng)論》篇論述五臟風(fēng)證癥狀時指出汗出(多汗)、惡風(fēng)是五臟風(fēng)(及胃風(fēng))的共有癥狀[8]。

3 治療方法

3.1 審證求因：《針灸大成》中展示了多種辨證方法，如根據(jù)表里論治：“在表刺三陽經(jīng)穴，在里刺三陰經(jīng)穴，六日過經(jīng)未汗，刺期門、三里，古法也。”根據(jù)六經(jīng)論治：“足太陽瘧，先寒后熱，汗出不已，刺金門。足少陽瘧，寒熱心惕，汗多，刺俠溪。足陽明瘧，寒久乃熱，汗出喜見火光，刺沖陽?！备鶕?jù)虛實論治：“治在風(fēng)府，調(diào)其陰陽，不足則補，有余則瀉?！?/p>

3.2 治法多樣：《針灸大成》中詳細(xì)記載了汗證的多種治療手段，如針刺、艾灸、針灸并用、放血、中藥治療等。其中針刺治療占據(jù)主要篇幅，楊氏載有針對病因病機取穴，也記錄了經(jīng)驗取穴，如獨取百勞治療虛汗等，以及經(jīng)外奇穴的應(yīng)用，如使用蘭門治療陰汗出。楊繼洲治療虛寒類汗證多使用灸法，如“久勞，其狀手腳心熱，盜汗，精神困頓……心俞二穴也。心主血，故灸之”。針?biāo)幉⒂?，?nèi)服外治同時調(diào)節(jié)臟腑氣血運行：“有汗為中風(fēng)，傷衛(wèi)，無汗惡風(fēng)為寒，傷營。先刺風(fēng)府、風(fēng)池，后飲桂枝葛根湯?！敝兴幹委煛靶捏@盜汗，飛辰砂與六黃”，飛辰砂即朱砂，因以出產(chǎn)于湖南辰州者最佳得名，現(xiàn)代研究表明，朱砂具有催眠、抗恐懼、抗焦慮與抗驚厥以及腦保護(hù)的作用[9]；六黃為當(dāng)歸六黃湯，由李東垣創(chuàng)制，有“治盜汗之圣藥也”之美譽，臨床上常用于治療陰虛火旺型盜汗[10]。邪實可刺血而泄：“風(fēng)瘧，瘧發(fā)則汗出惡風(fēng)，刺三陽經(jīng)背俞之血者。”

3.3 注重手法：《針灸大成》補瀉遵循補虛瀉實原則，其中楊繼洲對于汗證針刺補瀉手法有詳細(xì)論述，如“汗，針合谷入二分，行九九數(shù)，搓數(shù)十次，男左搓，女右搓，得汗行瀉法，汗止身溫出針”強調(diào)男女經(jīng)絡(luò)循行陰陽異向，補瀉方向需分男女?！皞疅o汗：內(nèi)庭（瀉）、合谷（補）、復(fù)溜（瀉）、百勞；傷寒汗多：內(nèi)庭、合谷（瀉）、復(fù)溜（補）、百勞”，該段經(jīng)文選取的穴位雖一致，而補瀉手法不同療效亦大相徑庭，這一臨證經(jīng)驗至今仍影響著針灸臨床。

3.4 針刺選穴及頻次：書中關(guān)于汗證的描述主要包含如下：多汗（汗多）、少汗、自汗、無汗（汗不出、汗出難）、盜汗、局部汗出異常（陰汗、頭汗）。書中治療汗證多使用針刺療法，現(xiàn)將所用穴整理如下。

3.4.1 多汗（汗多）：大腸經(jīng)：合谷4（注：4為書中出現(xiàn)使用4次，未特殊標(biāo)識為書中出現(xiàn)使用1次，以此類推，下同）；膽經(jīng)：俠溪；脾經(jīng)：大橫；膀胱經(jīng)：昆侖、金門；腎經(jīng)：復(fù)溜；胃經(jīng)：內(nèi)庭；督脈：百勞。

3.4.2 少汗：大腸經(jīng)：合谷；腎經(jīng)：復(fù)溜。自汗：腎經(jīng)：復(fù)溜、然谷2、涌泉；心包經(jīng)：外關(guān)；膀胱經(jīng)：膈俞、昆侖；大腸經(jīng)：曲池；肺經(jīng)：列缺、少商；胃經(jīng)：沖陽；肝經(jīng)：大敦。

3.4.3 無汗（汗不出、汗出難）：小腸經(jīng)：腕骨3、少澤2、前谷、陽谷2、后溪；肺經(jīng)：魚際4、經(jīng)渠4、孔最；心經(jīng)：通里2；脾經(jīng)：大都2；肝經(jīng)：期門、曲泉3；大腸：商陽2、合谷3、偏歷、下廉、二間；胃經(jīng)：足三里、陷谷、內(nèi)庭、厲兌3、解溪；膀胱經(jīng)：曲差、大杼2、膈俞2、膽俞、中膂俞、會陽、譩譆、委中、至陰、玉枕、昆侖、肝俞；腎經(jīng)：太溪、復(fù)溜；心包經(jīng)：天池、大陵、勞宮2、中沖、曲澤；三焦經(jīng)：中渚、支溝、天牖、陽池；膽經(jīng)：懸顱2、懸厘、足竅陰2、目窗、風(fēng)池4、光明、俠溪3；任脈：上脘、關(guān)元；督脈：命門2、陶道2、上星2、神道。

3.4.4 盜汗：心經(jīng)：陰郗；督脈：百勞椎骨穴（大椎穴）；心包經(jīng)：間使；小腸經(jīng)：后溪；膀胱經(jīng)：膈俞、心俞；腎經(jīng)：然谷、復(fù)溜、交信。

3.4.5 陰汗：經(jīng)外奇穴：蘭門；膀胱經(jīng)：會陽；腎經(jīng)：交信、太溪；任脈：會陰、中極2；脾經(jīng)：三陰交2；肺經(jīng)：魚際。

3.4.6 頭汗：肝經(jīng)：期門、曲澤。

4 小結(jié)

《針灸大成》中治療汗證選穴多選用膀胱經(jīng)、腎經(jīng)，用穴精少而頻次高。《素問·熱論》曰：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂字鹘蛞簹饣?，唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》[11]對此的理解為：“腎中之陽，蒸動膀胱之水，于是水中之氣，上升為津液，氣著于物，乃化為水，氣出皮膚為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統(tǒng)名津液，實由腎陽蒸于下。”此論述即“陽加于陰謂之汗”之理。腎陽是膀胱氣化之源[12]，可知，汗液乃腎陽作用于膀胱津液氣化而成，經(jīng)由汗孔排泄，陰津為汗出的物質(zhì)基礎(chǔ)，陽氣為汗出的能量來源，膀胱氣化功能正常及汗孔的閉合有度同時保障汗液正常疏泄。

汗證的發(fā)病原因眾多，而患者主要癥狀或伴隨癥狀不一，該疾病給患者的生活質(zhì)量及心理健康帶來巨大影響，目前西醫(yī)領(lǐng)域?qū)棺C研究較多停留在整體或局部多汗方面，對于少汗無汗等方面關(guān)注度較低。汗出異常患者常并發(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁等多種疾病，對生活產(chǎn)生多種負(fù)面影響，《針灸大成》中楊繼洲較全面地總結(jié)了明代以前的針灸學(xué)術(shù)經(jīng)驗并結(jié)合了個人獨到的學(xué)術(shù)見解，其中大量關(guān)于汗證的論述可一定補充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不足，在臨床和科研方面具有很大指導(dǎo)意義。目前臨床上結(jié)合中醫(yī)辨證施治，控制病情進(jìn)展、綜合調(diào)理患者體質(zhì)及中醫(yī)理論指導(dǎo)下的針灸療法、飲食、生活習(xí)慣調(diào)整等成為越來越多患者的選擇，深度挖掘古文獻(xiàn)精華以更好服務(wù)臨床勢在必行。筆者整理書中關(guān)于汗證的論述，以期于臨床診治發(fā)揮效用。