黃美紅，林思雅，鐘春霞

超低出生體重兒(extremely low birth weight infants,ELBWI)指出生時(shí)體重不足1 000 g的早產(chǎn)兒，在我國存活率僅為34.6%[1]。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受指在腸內(nèi)喂養(yǎng)后出現(xiàn)奶汁消化障礙，導(dǎo)致腹脹、嘔吐、胃潴留等情況，其病因不清，可能與早產(chǎn)致腸道發(fā)育不成熟有關(guān)，也可能是壞死性小腸結(jié)腸炎或敗血癥等嚴(yán)重疾病的早期臨床表現(xiàn)[2]，在極低出生體重早產(chǎn)兒中，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率可高達(dá)76%[3]，病死率達(dá)9.3%[4]。我院于2021年7月收治1例565 g超低出生體重兒，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療與護(hù)理，該患兒順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，胎齡25+4周，出生體重565 g，2021年7月3日于我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生。生后1 min、5 min、10 min 阿氏(Apgar)評分為9分、10分、10分，生后由新生兒科醫(yī)生立即予氣管插管后轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。入院時(shí)體溫36.4 ℃，心率112/min，血壓52/32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度92%，血糖3.2 mmol/L，頭圍21.5 cm，身長29 cm，體重565 g，早產(chǎn)兒面容，營養(yǎng)發(fā)育差，皮膚薄嫩，可見吸氣性三凹征，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱。患兒入科后置于多功能暖箱(Drager TN500)保暖、呼吸機(jī)輔助通氣、置入臍靜脈(6F)并氣管內(nèi)滴入70 mg珂立蘇、靜脈輸注營養(yǎng)液治療。入院后第2天予以1∶1早產(chǎn)奶0.5 mL/8 h鼻飼喂養(yǎng)1次，第3天遵醫(yī)囑改為0.5 mL/6 h鼻飼喂養(yǎng)1次，第42天患兒反復(fù)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀，予以重力喂養(yǎng)、鳥巢式臥位、俯臥位通氣、佩戴眼罩、非營養(yǎng)性吸吮、康復(fù)治療?；純耗塘恐鸩皆黾?，住院第79天建立腸道營養(yǎng)后逐漸加奶至奶量每次80 mL?；純河袆?chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣86 d后改無創(chuàng)輔助通氣，直至第95天停無創(chuàng)輔助通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)改鼻導(dǎo)管吸氧，2021年11月10日順利出院，出院體重4.75 kg。出院后3個(gè)月隨訪，身長增長8 cm，出院后6個(gè)月隨訪，體重增長至7.51 kg。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道管理 由于超低出生體重兒肺不成熟，肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)產(chǎn)生不足，肺順應(yīng)性差，呼吸功能未完善，患兒需氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸道管理尤為重要。本例患兒入院1 h內(nèi)使用PS，使用PS前徹底清理呼吸道，使用PS后6 h內(nèi)不吸痰。保持呼吸道通暢，使用密閉式吸痰管，按需淺層吸痰，每次吸痰不超過10 s，吸痰時(shí)動作輕柔，吸引負(fù)壓為80～100 mmHg，避免負(fù)壓過大損傷氣道黏膜。妥善固定氣管插管，每班準(zhǔn)確記錄插管深度、呼吸機(jī)模式及各項(xiàng)參數(shù)，如有調(diào)節(jié)參數(shù)時(shí)及時(shí)記錄。每日生理鹽水口腔護(hù)理2次，每周更換呼吸管道。密切觀察經(jīng)皮血氧飽和度，肺通氣效果改善后及時(shí)下調(diào)吸入氧氣濃度，以免動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)過高，增加發(fā)生視網(wǎng)膜病的風(fēng)險(xiǎn)?；純喝朐旱?天氧濃度為45%，第2天氧濃度為30%，第3天氧濃度為27%～30%，根據(jù)患兒的血?dú)夥治黾安∏檎{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及吸入的氧濃度，維持 PaO250～80 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度88%～93%?；純河袆?chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣第83天撤機(jī)，撤機(jī)后出現(xiàn)喘息、呼吸困難，予再次行氣管插管，第86天再次撤機(jī)，撤機(jī)成功后改無創(chuàng)輔助通氣，采用布地奈德混懸液、硫酸沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨溶液組和鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素組交替霧化每隔6 h進(jìn)行1次，霧化后及時(shí)清理鼻道，保證無創(chuàng)呼吸通暢。第95天停CPAP改鼻導(dǎo)管吸氧，出院前停止吸氧。

2.2 喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理

2.2.1 控制及預(yù)防感染 患兒入院檢查提示存在宮內(nèi)感染，遵醫(yī)囑使用了青霉素、頭孢拉定抗感染。操作前用流動水洗手，操作前后、接觸患兒前后、接觸患兒血液體液后、接觸患兒周圍環(huán)境前后用免洗液洗手，戴手套、穿隔離衣進(jìn)行操作，監(jiān)督手衛(wèi)生的執(zhí)行效果，防止交叉感染。醫(yī)生根據(jù)患兒的病情選擇呼吸機(jī)模式，加強(qiáng)巡視，保證呼吸機(jī)的正常使用，減少患兒缺氧的發(fā)生，防止因出現(xiàn)低氧血癥，血液重新分配，供應(yīng)消化系統(tǒng)血流減少，加重喂養(yǎng)不耐受。

2.2.2 靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 嚴(yán)格無菌原則，于2021年7月3日置入臍靜脈，7月21日留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，拔除臍靜脈導(dǎo)管，根據(jù)本院針對相關(guān)指南制定的護(hù)理操作規(guī)范及流程對臍靜脈置管進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，防止堵塞、血栓、斷管、脫管及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，留置臍靜脈所致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染與留置時(shí)長相關(guān)，臍靜脈留置時(shí)間<2周內(nèi)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。該患兒于第14天拔除臍靜脈導(dǎo)管，置入PICC時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理。

2.2.3 合理喂養(yǎng) ①早期微量喂養(yǎng)：2020年早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南[7]推薦首選母乳喂養(yǎng)，因孕母原因無母乳，患兒生后14 h遵醫(yī)囑予1∶1早產(chǎn)奶0.5 mL鼻飼喂養(yǎng),每隔8 h 1次。②緩慢增加喂奶量：第3天予1∶1早產(chǎn)奶0.5 mL鼻飼喂養(yǎng)每隔6 h 1次，第4天予1∶1早產(chǎn)奶0.5 mL鼻飼喂養(yǎng)，每隔3 h 1次?；純簾o腹脹、嘔吐。③謹(jǐn)慎禁食，縮短禁食時(shí)間：第5天患兒腹部稍脹，抽余奶3 mL，報(bào)告醫(yī)生予禁食兩頓后改藹兒舒深度水解奶0.5 mL/3 h鼻飼喂養(yǎng)，第6天～第10天奶量加至5 mL/3 h，患兒反復(fù)出現(xiàn)腹脹、潴留量大于上次喂養(yǎng)量的50%，第11天采用持續(xù)泵奶，每次泵入時(shí)間為1 h，腹脹明顯改善，無潴留。④排氣：持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)會抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，呼吸道正壓通氣可將氣體壓向胃內(nèi)，造成腹脹，同時(shí)給予胃管排氣，減輕腹脹。⑤重力喂養(yǎng)：奶量加至20 mL時(shí)采用重力喂養(yǎng)，重力喂養(yǎng)能明顯降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，注意管飼時(shí)喂養(yǎng)高度、速度不應(yīng)超過2 mL/min。第56天奶量為40 mL/h，予全腸道喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑予吞咽功能訓(xùn)練。

2.2.4 合適的體位 使患兒上半身抬高15°～30°，賁門高于胃底，胃內(nèi)容物可借助重力加快排空，減少溢乳及胃食管反流。①“鳥巢”式臥位：使用鳥巢包裹有邊界感和安全感，有利于頭手互動，維持生命體征的穩(wěn)定。有研究證實(shí)“鳥巢”式護(hù)理能促進(jìn)腸蠕動，使消化能力增強(qiáng)，減少胃食管反流[8]。②俯臥位：俯臥位能使肺下段通氣佳，肺通氣/血流比值合適，降低了腹內(nèi)壓，改善了動脈氧合，有利于胃排空，減少胃食管反流和腹脹。

2.2.5 改善環(huán)境 ①降低音量：使患兒置于相對安靜的環(huán)境內(nèi)，調(diào)暗室內(nèi)光線，暖箱罩好遮光布，盡可能降低各類儀器聲源，工作人員避免高聲談?wù)?，動作輕柔 ，減少周圍環(huán)境的噪聲在≤25 dB內(nèi)。②調(diào)暗光線：安靜、黑暗環(huán)境使迷走神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)緊張度增加，有助于消化液分泌增加，促進(jìn)胃腸道功能成熟，有利于對食物的消化吸收、減少嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。

2.2.6 非營養(yǎng)性吸吮 不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng)時(shí)給予吸空的橡皮奶嘴，稱為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)。每次鼻胃管間斷喂養(yǎng)前，喂養(yǎng)過程及喂養(yǎng)后給予早產(chǎn)兒吸吮消毒過的無孔橡皮奶頭間斷刺激吸吮，2～3 h 1次，每次5～10 min，吸吮期限2周。

2.2.7 撫觸療法 撫觸時(shí)活動肌肉，使緊縮肌肉得到舒展，屈肌和伸肌得到平衡，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腹脹、便秘、增進(jìn)食欲，促進(jìn)消化吸收和排泄，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予每天腹部按摩2次，以促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道激素分泌水平上升，使胃腸道蠕動增強(qiáng)，每日次數(shù)和排便量均有所提高，進(jìn)而改善胃腸喂養(yǎng)的耐受性。腹部按摩頻率為每天2次，每次15 min，以順時(shí)針方向輕柔按摩，按摩總時(shí)間為14 d。

2.3 出院前準(zhǔn)備服務(wù)和延續(xù)護(hù)理 合理的出院前準(zhǔn)備能保證患兒從醫(yī)院順利過渡到家庭。家庭參與式早產(chǎn)兒預(yù)出院病房的建立可以提高照顧者的照護(hù)能力，減少焦慮情緒，是基于目前國情和醫(yī)療體制下可推行的照顧策略[9]。在患兒住院期間制訂了出院計(jì)劃：①入院評估：患兒入院當(dāng)日醫(yī)護(hù)人員對患兒及家庭進(jìn)行了全面評估。②家庭參與式護(hù)理：出院前10 d患兒母親參與家庭式照護(hù)，責(zé)任護(hù)士對患兒母親進(jìn)行一對一指導(dǎo)，包括進(jìn)病房時(shí)換隔離衣，接觸患兒前后洗手；如何觀察患兒生命體征(有無發(fā)紺、心率增加等現(xiàn)象)；如何觀察有無腹脹、大小便異常情況；如何喂養(yǎng)、更換體位、更換尿布、沐浴、皮膚護(hù)理、撫觸；發(fā)生嗆奶、紅臀時(shí)如何處理以及定期復(fù)查。出院前5 d責(zé)任護(hù)士對家屬進(jìn)行知識及操作掌握度進(jìn)行評估，確認(rèn)患兒出院后能得到良好的照顧。③出院隨訪：出院前1 d責(zé)任護(hù)士確定患兒家屬聯(lián)系方式，告知隨訪時(shí)間為第1周和1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月以及隨訪內(nèi)容，邀請加入微信交流群。出院第6天電話隨訪，奶量為90 mL/3 h，大便每天1次或2次。出院后1個(gè)月隨訪，患兒體重?zé)o明顯增長，奶量為100 mL/3 h，大便不定時(shí)，每天1～3次，及時(shí)指導(dǎo)家屬喂養(yǎng)、排便問題。出院后3個(gè)月隨訪，患兒身高增長8 cm，體重為5.5 kg，囑定期進(jìn)行各項(xiàng)生長發(fā)育指標(biāo)監(jiān)測，出院后6個(gè)月隨訪體重增長至6.51 kg。

3 小結(jié)

超低出生體重早產(chǎn)兒合并喂養(yǎng)不耐受，病程長，護(hù)理難度大。本例患兒通過醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同合作，遵循最新臨床及護(hù)理指南，共同制定并實(shí)施綜合策略，進(jìn)行有效的喂養(yǎng)管理及精心護(hù)理后患兒成功存活、順利出院。制定并規(guī)范開展科室臨床及護(hù)理常規(guī)，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)是疑難復(fù)雜病例救治成功的基礎(chǔ)。