王 俐，李昕礫，繩建麗

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)已普遍應(yīng)用于血液病病人的治療中，也是重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)病人輸注血制品、行免疫抑制治療的重要靜脈通路。穿刺點(diǎn)淋巴液滲漏是PICC并發(fā)癥之一，目前的靜脈治療指南并沒(méi)有提出相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防與處理意見(jiàn)，學(xué)術(shù)會(huì)議和文獻(xiàn)也沒(méi)有達(dá)成專家共識(shí)，處理方法各不相同[1]。滲液后反復(fù)換藥維護(hù)增加了穿刺點(diǎn)感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可造成非計(jì)劃性拔管。不僅給病人造成經(jīng)濟(jì)上和心理上的雙重壓力，同時(shí)也給護(hù)理工作帶來(lái)巨大困擾?，F(xiàn)將我科1例SAA病人PICC置管后并發(fā)淋巴液滲漏的護(hù)理方法及體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，67歲，主訴“齦血10 d”收入院。完善相關(guān)血液學(xué)檢查后確診為SAA，予以免疫抑制治療方案(immunosuppressive therapy,IST)，即抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白聯(lián)合環(huán)孢菌素A(ALG+CsA)。為了行IST治療于2022年3月25日在超聲引導(dǎo)下行PICC置入術(shù)，初次置管且一針穿刺成功，送管過(guò)程順利，導(dǎo)管置于右臂貴要靜脈，穿刺點(diǎn)位于右肘溝上10 cm，導(dǎo)管型號(hào)是三向瓣膜4Fr，X線示導(dǎo)管前端位于右后8肋。置管前化驗(yàn)報(bào)告：血小板計(jì)數(shù)(PLT)11×109/L，D-二聚體(定量)0.62 mg/L，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)23.1 s，白蛋白29.2 g/L。3月26日上午常規(guī)換藥，穿刺點(diǎn)未見(jiàn)滲血滲液，當(dāng)日夜間發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲出無(wú)色、無(wú)特殊氣味的透明液體，病人無(wú)不適主訴，靜脈治療團(tuán)隊(duì)判定為淋巴管滲液。給予不定時(shí)換藥，經(jīng)過(guò)57d的精心護(hù)理后滲液停止。換藥維護(hù)過(guò)程中充分利用了各種敷料的性質(zhì)進(jìn)行巧妙疊加和開(kāi)窗。

2 護(hù)理

2.1 換藥 滲液第1天用藻酸鹽敷料+IV3000透明敷料換藥，此法適用于初次滲液或滲液量較少時(shí)。先依據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》消毒導(dǎo)管及周圍皮膚，自然待干，將藻酸鹽敷料對(duì)折2次后壓迫穿刺點(diǎn)，IV3000透明敷料無(wú)張力粘貼。第2天查看穿刺點(diǎn)滲液量明顯增多，靜脈治療小組討論后予改變換藥方法。在藻酸鹽基礎(chǔ)上加用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋導(dǎo)管，外層用IV3000透明敷料無(wú)張力粘貼。每隔1～2 d換藥1次，若滲液量浸濕硅酮粘膠泡沫敷料三分之二時(shí)，及時(shí)換藥處理。由于該病人骨髓抑制期存在血小板計(jì)數(shù)低、凝血功能異常、低蛋白血癥等護(hù)理問(wèn)題，促使導(dǎo)管與機(jī)體產(chǎn)生排斥反應(yīng)導(dǎo)致滲液時(shí)間延長(zhǎng)[2]。第25天使用第3種方法換藥：透明敷料開(kāi)窗換藥方法[3]，可防止因滲液長(zhǎng)期刺激局部皮膚而導(dǎo)致皮膚損傷和皮炎的發(fā)生，減少因貼膜潮濕松動(dòng)致使導(dǎo)管脫落或移位的風(fēng)險(xiǎn)。先用無(wú)菌剪刀將IV3000透明敷料中間剪出3 cm×3 cm的窗口，窗口對(duì)準(zhǔn)PICC穿刺點(diǎn)無(wú)張力粘貼，再將藻酸鹽對(duì)折2次后壓迫穿刺點(diǎn)，最后用7.5 cm×7.5 cm硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋在最外層，3～5 d換藥1次。第46天滲液量不足敷料三分之一，改為藻酸鹽+IV3000透明敷料換藥，7 d換藥1次。第57天觀察穿刺點(diǎn)已未再滲液，給予IV3000透明敷料常規(guī)換藥。

2.2 評(píng)估 根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]要求、專家共識(shí)及指南建議[5-6]，對(duì)病人導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估與記錄。在滲液1 h內(nèi)每隔15 min評(píng)估1次，24 h內(nèi)每隔1 h評(píng)估1次，24 h后每班次交接時(shí)評(píng)估1次，直至治愈。護(hù)士每班均在床旁交接，做到“一觀察、二觸壓、三詢問(wèn)、四判斷、五記錄”。①一觀察：觀察滲液顏色、浸潤(rùn)敷料的面積，必要時(shí)給予測(cè)量面積和拍照記錄；查看貼膜完整性，有無(wú)潮濕、卷邊、松動(dòng)等；評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲血、膿性或乳糜狀分泌物等并發(fā)癥；評(píng)估皮膚是否完整，有無(wú)瘙癢、皮疹；評(píng)估導(dǎo)管是否打折、移位、破損等。②二觸壓：觸壓穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，有無(wú)硬結(jié)、觸痛，皮溫是否正常，測(cè)量臂圍。③三詢問(wèn)：詢問(wèn)病人主訴，自我感覺(jué)手臂或穿刺點(diǎn)有無(wú)腫脹感、麻木感、發(fā)涼感、疼痛或灼燒感等不適[7]。④四判斷：根據(jù)滲液情況判斷該病人滲液等級(jí)，該病人置管換藥后連續(xù)72 h滲液，可判定為滲液Ⅵ級(jí)。滲液期間及時(shí)查看白蛋白、出凝血、血常規(guī)的數(shù)值，及時(shí)與醫(yī)生溝通處理。⑤五記錄：每日填寫(xiě)PICC維護(hù)記錄表，詳細(xì)記錄滲液量變化和每次換藥情況，及時(shí)填寫(xiě)《滲液登記表》，由科室靜脈治療小組組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)并上報(bào)數(shù)據(jù)。制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)換藥維護(hù)，每次換藥使用思樂(lè)扣、重力膠帶高舉平臺(tái)法、適合臂圍大小的彈力網(wǎng)套妥善固定導(dǎo)管。

2.3 宣教 ①正確擺放肢體：平躺時(shí)墊高帶管側(cè)手臂，使血液和淋巴液在重力作用下回流，有助于減少滲液流出；睡覺(jué)時(shí)避免帶管側(cè)肢體長(zhǎng)期受壓，采用平臥位或?qū)?cè)入睡，防止肢體出現(xiàn)麻脹、靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥；穿脫衣時(shí)遵循置管側(cè)“先穿后脫”原則，動(dòng)作輕柔，避免導(dǎo)管被拔出或勾出。②功能性鍛煉：可反復(fù)做握拳松拳動(dòng)作或使用握力球進(jìn)行“三三三原則”鍛煉[8]：握球3 s,松球3 s,每小時(shí)3次，預(yù)防靜脈血栓形成，同時(shí)避免穿刺側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)、禁止負(fù)重。③自我健康管理：每例病人發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)和健康教育折頁(yè)，教會(huì)病人或家屬定時(shí)觀察PICC穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液、紅腫、疼痛，導(dǎo)管和可來(lái)福接頭是否完整，有無(wú)打折、松脫，貼膜有無(wú)卷邊、松動(dòng)、潮濕等異常情況。病人不可私自撕開(kāi)貼膜，隨時(shí)保持局部清潔、干燥，如有任何不適及時(shí)通知當(dāng)班護(hù)士。

2.4 心理護(hù)理 SAA病人本身疾病變化快、治療費(fèi)用高，淋巴液漏給病人帶來(lái)額外的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)注意觀察病人情緒，掌握心理狀態(tài)，多與病人溝通，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，解釋PICC并發(fā)癥和處理方法，用成功案例舉例法，消除病人疑慮，取得病人的信任和配合。

2.5 飲食護(hù)理 SAA病程長(zhǎng)、機(jī)體消耗較大，且骨髓抑制期病人免疫力低下，飲食種類和飲食衛(wèi)生至關(guān)重要。我科SAA病人飲食護(hù)理為少菌飲食，采用專用微波爐為病人制作少菌飲食。治療期間給予飲食宣教，醫(yī)生聯(lián)系醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科給予健康評(píng)估，制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜。鼓勵(lì)病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素食物，如瘦肉、蛋類、奶制品、新鮮的易剝皮的水果蔬菜等。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，避免過(guò)熱、過(guò)硬和帶刺的食物。同時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白和能量液體，積極輸入血制品支持治療。

3 討論

3.1 原因分析 有文獻(xiàn)顯示PICC穿刺點(diǎn)滲液國(guó)內(nèi)發(fā)生率為1.61%～2.4%[9-10]，國(guó)外報(bào)道持續(xù)滲血和滲液(>3 d)發(fā)生率為24.1%。然而PICC置管后并發(fā)滲液的相關(guān)因素很多，在置管過(guò)程中和帶管過(guò)程中均有可能發(fā)生。通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合該病人病情情況，我們分析出導(dǎo)致本次PICC淋巴液滲漏的相關(guān)原因有4個(gè)方面。①病人因素：此病例為老年重癥血液病病人，自身血小板極低且伴有凝血功能異常，白蛋白低；血管彈性差，皮膚松弛，周圍組織對(duì)導(dǎo)管包裹不嚴(yán)，年齡>60歲的老年人滲液風(fēng)險(xiǎn)高、概率大[6,11]。病人免疫低下伴有高熱，機(jī)體能量消耗大、進(jìn)食較少，營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，在免疫抑制劑藥物作用下加速了骨髓抑制和蛋白合成障礙，當(dāng)白蛋白<30 g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低易致使組織液從穿刺點(diǎn)滲出[12]。②纖維蛋白鞘形成：纖維蛋白鞘是由各類細(xì)胞、膠原蛋白、血栓等組成的膜狀物，包裹在導(dǎo)管表面；血管內(nèi)膜損傷后激活凝血系統(tǒng)，加速白細(xì)胞和血小板聚集、纖維蛋白合成，隨后形成纖維蛋白鞘[13-14]。液體滴速減慢是纖維蛋白鞘形成的首要信號(hào)，隨后可能并發(fā)穿刺點(diǎn)滲血、滲液或肢體腫脹等。③穿刺因素：病人采用超聲下改良塞丁格技術(shù)、鈍性分離法進(jìn)行置管，原則上可以減少組織損傷導(dǎo)致的滲液[15]，但是上臂周圍淺淋巴管數(shù)量較多，位于皮下伴隨貴要靜脈前行，操作者技術(shù)熟練程度、導(dǎo)管固定不規(guī)范、病人緊張的情緒等均可能引發(fā)不同程度的組織損傷[6]。④穿刺點(diǎn)炎癥、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)(如暴力或高壓沖管)、輸液種類、輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等也可能造成滲液。

3.2 處理方法 臨床上處置PICC淋巴液滲漏的方法各不相同，傳統(tǒng)方法處理淋巴液滲漏采用紗布+彈力繃帶換藥，隨著各種新型敷料的普及，藻酸鹽敷料[16]、水膠體[17]、泡沫敷料[18]、明膠海綿[19]等不斷應(yīng)用在臨床中。喬愛(ài)珍等[20]設(shè)計(jì)了PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)防滲液裝置圓環(huán)體，可在不撕開(kāi)貼膜前提下及時(shí)吸出滲液；燕楠等[21]采用藻酸鹽敷料對(duì)60例腫瘤病人PICC置管后難治性淋巴液外滲具有較好的護(hù)理效果，且病人滿意度高于傳統(tǒng)方法；張麗娟等[22]研究表明自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料對(duì)滲液的吸收效果優(yōu)于傳統(tǒng)紗布。該SAA病人行IST治療后并發(fā)癥較多，治療周期較長(zhǎng)，血管條件和營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，滲液時(shí)間長(zhǎng)。本文充分利用三種敷料的性質(zhì)：藻酸鹽可為創(chuàng)面愈合提供微環(huán)境，硅酮粘膠泡沫敷料(有邊型)具有自黏性、高透氣性、有彈性吸收層，IV3000透明敷料透氣性好。并將其進(jìn)行巧妙疊加和開(kāi)窗換藥，成功解決了滲液?jiǎn)栴}，幫助病人成功保留導(dǎo)管。

4 小結(jié)

PICC是病人靜脈治療的“生命線”，護(hù)理人員應(yīng)按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、最新專家共識(shí)和指南正確使用和維護(hù)。當(dāng)出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥如淋巴液滲漏時(shí)，積極為病人制訂個(gè)性化的護(hù)理方法，做好導(dǎo)管觀察和健康教育工作，同時(shí)安慰病人和家屬的焦慮情緒，取得配合治療。本文采用的3種換藥方法均對(duì)處理淋巴液滲漏有良好效果，減少了臨床工作量，提高了病人滿意度。