周 旋，趙小丹，吳園園

無(wú)綠藻是廣泛存在于自然界的條件致病性真菌，植物分泌的黏液、水、食物、動(dòng)物或動(dòng)物糞便均可檢出[1-2]。無(wú)綠藻菌感染動(dòng)物時(shí)主要引起乳腺炎，對(duì)人的感染則主要表現(xiàn)為皮膚感染、鷹嘴滑囊炎和系統(tǒng)性感染[3]。無(wú)綠藻菌引起的皮膚真菌感染是一種罕見(jiàn)的疾病，在全球多個(gè)區(qū)域均有分布。據(jù)2016年數(shù)據(jù)顯示，全球至今已有190例文獻(xiàn)報(bào)道，其中我國(guó)報(bào)道19例。近10年來(lái)無(wú)綠藻病發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，部分的新病例在近年報(bào)告[4]。無(wú)綠藻病一旦發(fā)生系統(tǒng)感染，治愈率低[4]，有學(xué)者對(duì)16例無(wú)綠藻病病人跟蹤發(fā)現(xiàn)，該菌引起免疫力低下病人死亡率高達(dá)62.5%，且一般預(yù)后較差[5]。早期疾病的控制至關(guān)重要。本病相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)總結(jié)2021年12月19日我院收治的1例無(wú)綠藻病病人的護(hù)理，經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理已好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，80歲，6個(gè)月前右手背被發(fā)霉的木架戳傷后出現(xiàn)紅斑腫脹，疣狀增生，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效。右手皮損進(jìn)一步擴(kuò)大，伴明顯疼痛，2個(gè)月前左手背無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)紅斑潰瘍，為求進(jìn)一步診治病人于2021年12月以“右手背紅斑增生6個(gè)月，左手紅斑潰瘍2個(gè)月”為主訴收入皮膚內(nèi)科。入院后完善PAS染色和抗酸染色，相關(guān)病理檢查。病人8年前行左下肢靜脈曲張手術(shù)，有血小板低下、糖尿病、痛風(fēng)病史3年，長(zhǎng)期口服甲潑尼龍片2片、阿卡波糖、非布司他等治療；高血壓病史5年，長(zhǎng)期口服復(fù)方利血平治療。入院時(shí)右手背見(jiàn)雞蛋大小紅斑、潰瘍，邊界清晰，其上見(jiàn)米粒至綠豆大小丘疹、硬結(jié)，上覆黃白色痂皮，面積約25 cm2。左手手背見(jiàn)大片糜爛、裂隙、結(jié)痂、滲出，紅斑糜爛蔓延至前臂，面積約100 cm2。經(jīng)過(guò)組織病理檢查、真菌培養(yǎng)及鑒定病人確診為無(wú)綠藻所致皮膚真菌感染，診斷明確后根據(jù)病情選擇抗真菌藥物聯(lián)合創(chuàng)面換藥護(hù)理及貫穿其中的疼痛管理，經(jīng)過(guò)37 d的精心治療和護(hù)理，病人病情好轉(zhuǎn)出院，1個(gè)月隨訪病情控制良好，創(chuàng)面已完全愈合。

2 護(hù)理

2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 隨著醫(yī)療手段變得愈加復(fù)雜以及病人對(duì)于生活質(zhì)量要求的日益提高，單一學(xué)科的治療模式已經(jīng)越來(lái)越不能滿足病人需求。多學(xué)科協(xié)作診治(MDT) 模式是多學(xué)科小組團(tuán)結(jié)協(xié)作的工作模式，近年來(lái)，這種工作模式正在逐漸被推廣和應(yīng)用于醫(yī)療各專科領(lǐng)域[6]。本團(tuán)隊(duì)成員有國(guó)際傷口治療師1人，真菌科主任醫(yī)師1人，皮膚病?？谱o(hù)士1人，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士各1人。團(tuán)隊(duì)共同制訂干預(yù)措施和創(chuàng)面處理方案；皮膚病?？谱o(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，總結(jié)國(guó)內(nèi)外與無(wú)綠藻相關(guān)的最新研究及護(hù)理方法，為制定該病人的護(hù)理策略提供理論基礎(chǔ)，同時(shí)參與評(píng)估病人生命體征及創(chuàng)面狀態(tài)，主管醫(yī)生每日查房2次，評(píng)估該病人的用藥及治療效果，是否存在并發(fā)癥；責(zé)任護(hù)士實(shí)施創(chuàng)面換藥及干預(yù)策略。

2.2 疼痛管理，加強(qiáng)傷口護(hù)理 無(wú)綠藻菌每隔5～6 h即可繁殖一代，引起免疫力低下病人的死亡率高達(dá)62.5%，一般預(yù)后較差[4]。且治療不僅與抗真菌治療相關(guān)，與充分的清創(chuàng)和沖洗更相關(guān)[7]。本例病人有血小板低下病史。皮膚護(hù)理的重點(diǎn)是清創(chuàng)換藥，預(yù)防和控制皮膚繼發(fā)感染，促進(jìn)皮損的愈合。重點(diǎn)分兩步，一是疼痛管理，二是換藥流程。

本例病人靜息時(shí)數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)4分，屬中度疼痛；觸痛劇烈，換藥時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)9分，屬劇烈疼痛。 操作過(guò)程中因病人無(wú)法耐受疼痛數(shù)次停止，即使提前半小時(shí)口服布洛芬0.3 g，病人依然無(wú)法耐受。鎮(zhèn)痛泵因病人基礎(chǔ)疾病較多醫(yī)生會(huì)診后不建議使用。本例病人疼痛管理經(jīng)驗(yàn)是：①借鑒馬英萍[8]在傷口處理中的多模式鎮(zhèn)痛方法，換藥前用注射器抽取2%利多卡因原液，緩慢均勻滴在糜爛面上，5 min后病人疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可以耐受換藥?？紤]1 mL注射器壓強(qiáng)大，且針頭較細(xì)便于控制力度和藥量，選擇1 mL注射器抽取。②在換藥的過(guò)程中盡量選擇沖洗皮損不要擦洗，工作中發(fā)現(xiàn)沖洗較擦洗疼痛刺激小。③研究表明與傷口等溫沖洗液有助于降低傷口疼痛程度、縮短傷口愈合時(shí)間和提高傷口愈合率,其效果優(yōu)于室溫沖洗液[9]。因此，要將沖洗液的溫度控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，過(guò)冷過(guò)熱都會(huì)刺激皮損增加疼痛，本例病人的沖洗液溫度為30 ℃左右。④敷料拆除一定要濕性拆除，防止創(chuàng)面粘連造成二次損傷。⑤指導(dǎo)病人換藥時(shí)節(jié)律性呼吸，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，放松呼吸對(duì)燒傷病人敷料去除時(shí)的疼痛有緩解作用，同時(shí)有緩解焦慮作用[10]。

換藥流程：首先用生理鹽水沖洗傷口敷料，待敷料完全與皮損分離，再去除敷料，過(guò)程大概需要10 min；然后在糜爛面上滴利多卡因原液，5 min后用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，這個(gè)過(guò)程需要注意的是利多卡因在接觸到糜爛面時(shí)病人會(huì)有30 s的刺激痛，要提前和病人溝通。沖洗完成后用鑷子輕輕去除糜爛面上的分泌物，清除壞死組織，有疣狀增生的地方用去除針頭的頭皮針連接注射器伸進(jìn)疣體里面進(jìn)行沖洗，沖洗的過(guò)程中注意觀察有無(wú)竇道，竇道內(nèi)部要清洗干凈。清洗完成后選擇合適的敷料。

2.3 傷口護(hù)理的注意事項(xiàng)

2.3.1 傷口評(píng)估 傷口評(píng)估是傷口管理的前提，是制訂科學(xué)、合理、安全、全面的治療方案和護(hù)理計(jì)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。采用傷口評(píng)估三角評(píng)估包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個(gè)區(qū)域，其中傷口床需要評(píng)估組織類型、滲出液、感染的情況[12]。通過(guò)傷口評(píng)估三角工具，可早期識(shí)別病人傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚的問(wèn)題，及時(shí)執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防和治療策略。本例病人在早期評(píng)估中發(fā)現(xiàn)糜爛面的進(jìn)展較快，傷口床有壞死組織，周圍皮膚邊緣不整齊，為換藥及評(píng)估病情提供了理論支撐。

2.3.2 動(dòng)態(tài)調(diào)整傷口治療方案 在處理創(chuàng)面的過(guò)程中，要持續(xù)評(píng)估病人的創(chuàng)面進(jìn)展情況、疼痛耐受情況、心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容制訂相應(yīng)的創(chuàng)面處理方案，并及時(shí)觀察處理的效果。換藥開始前由傷口治療師對(duì)前1 d的換藥情況進(jìn)行匯報(bào)，主治醫(yī)師觀察創(chuàng)面并提出需要解決的問(wèn)題，結(jié)合病人的感受制訂當(dāng)天治療方案。在初期根據(jù)病人的細(xì)菌培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)，內(nèi)層給予磺胺嘧啶銀離子水膠體敷料，具有防粘連、不出血、無(wú)痛、柔軟舒適，提供適宜的濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)，控制創(chuàng)面感染，減少局部炎癥刺激等眾多優(yōu)點(diǎn)[13]。外層用泡沫敷料吸收滲液。感染控制后給予水膠體透明貼封閉創(chuàng)面，提供濕性愈合環(huán)境，效果較好[14]。具體方案為：使用表面活性劑清洗去除失活組織和降低生物負(fù)荷和防止生物膜形成；傷口局部應(yīng)用抗真菌軟膏以減輕炎癥反應(yīng)；使用非粘連接觸層敷料作為一層敷料以確保無(wú)創(chuàng)敷料更換；二層敷料使用泡沫敷料吸收和鎖定膿血性溶液并防止可能的周圍皮膚損傷。

2.4 其他護(hù)理 病人免疫力低下，安排住單間病房，保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；操作集中，規(guī)范換藥流程。病人有糖尿病病史，每天4次血糖監(jiān)測(cè)，降糖藥按用藥要求分別按時(shí)間服藥。病人在住院期間血糖控制平穩(wěn)。服用抗真菌藥物期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。做好延續(xù)性護(hù)理，病人在出院時(shí)創(chuàng)面沒(méi)有完全愈合，教會(huì)家屬換藥的具體方法及頻次，建立微信群及時(shí)關(guān)注病人情況。病人出院1個(gè)月后隨訪，創(chuàng)面已完全愈合。

3 小結(jié)

無(wú)綠藻菌感染一般出現(xiàn)在免疫力低下的人群，在診斷階段因疾病初期特異性不高經(jīng)常會(huì)有漏診的情況延誤病人治療。本例病人有明確的木頭刺傷史，也給以后此類病人的診斷多個(gè)啟示。在臨床表現(xiàn)上，本例病人進(jìn)展快，在皮膚破潰有糜爛面后尤其明顯，且疼痛明顯，疼痛直接影響病人的配合度和體驗(yàn)感，也影響換藥的效果，所以管理疼痛是一項(xiàng)重要的工作。個(gè)體間存在差異，仔細(xì)觀察和評(píng)估，找到最有利于解決病人疼痛的管理方案。文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)39 ℃會(huì)抑制無(wú)綠藻菌生長(zhǎng)[4]，在本例病人換藥過(guò)程中嘗試給病人進(jìn)行熱療，用紅外線治療儀照射創(chuàng)面溫度超過(guò)39 ℃，但并未取得明顯的效果，當(dāng)然病例較少，不能給出無(wú)效結(jié)論，在以后的工作中繼續(xù)收集病例研究。對(duì)本例病人針對(duì)其傷口進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)方案選用合適的敷料完全封閉傷口，比用傳統(tǒng)紗布敷料或者暴露效果好。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，隨訪病人創(chuàng)面已完全愈合。