莊園 晏軍 陳艷 薄榮強 安榮仙 丁霞▲

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學棗莊醫(yī)院呼吸科，山東棗莊 277100；3.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029

習近平總書記強調“要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作，建立符合中醫(yī)藥特點的服務體系、服務模式、管理模式、人才培養(yǎng)模式”[1]。傳承是中醫(yī)藥發(fā)展的根基，人才是中醫(yī)藥文化傳承演進的學術主體。在中醫(yī)藥學數(shù)千年發(fā)展長河中，人才培養(yǎng)的主要模式有自學、家傳、師承、院校模式等，新中國成立后師承教育與院校教育被同時納入政府衛(wèi)生行政部門管理，成為現(xiàn)代中醫(yī)藥人才主導教育模式。21 世紀以來，越來越多的學者認為現(xiàn)代中醫(yī)教育未能很好地繼承師承教育的精髓[2]，因此如何改革創(chuàng)新師承教育、建立符合中醫(yī)藥特點的人才培養(yǎng)模式逐漸成為熱點問題。筆者作為新一代中醫(yī)傳承人，在參與導師名醫(yī)經驗傳承課題過程中略受啟發(fā)，試就師承教育模式的發(fā)展創(chuàng)新淺談幾點感想，以期為優(yōu)化師承教育在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中的定位投石問路。

1 目前中醫(yī)教育主要培養(yǎng)模式及存在的問題

1.1 院校教育模式及其局限性

1.1.1 院校教育模式培養(yǎng)現(xiàn)狀 新中國成立以來，中醫(yī)藥高等教育在全國各地蓬勃發(fā)展并逐漸壯大成熟，院校教育模式逐漸標準化、規(guī)范化、制度化，具有廣泛優(yōu)勢。首先，院校教科書由業(yè)內專家教授共同探討修訂，將經典著作、名家思想進行深入研究，令初學者從學習伊始就能立足于較高起點。其次，院校教育以分學院、分專業(yè)的方式進行學生培養(yǎng)，具有分科細、專業(yè)性強等特點，且以一人授多人的方式，可大規(guī)模培養(yǎng)中醫(yī)藥人才[3]。院校教育模式從招生、專業(yè)設置、教學管理、臨床實習等各個方面已形成完整的體系，實現(xiàn)中醫(yī)藥教育的規(guī)范化與制度化，具備培養(yǎng)多層次、現(xiàn)代化中醫(yī)藥人才的能力[4]。

1.1.2 院校教育模式存在的問題 雖然院校教育模式優(yōu)勢顯著，但歷經半個多世紀的實踐亦凸顯出了局限性：一是相對獨立的理論和實踐教學。院校教育模式將理論教學和實踐教學劃分為相互獨立的兩個階段，學生在校完成幾乎全部基礎理論、專業(yè)理論課程的學習后才進入系統(tǒng)的臨床實踐階段，偏于重理論而相對輕實踐，理論教學和實踐教學相互獨立，易使理論實踐脫節(jié)，臨床教學效果打折。二是人才培養(yǎng)模式略顯單一。院校教育發(fā)展至今已趨于穩(wěn)定，規(guī)模龐大，但正因為其大體量的規(guī)模令人才培養(yǎng)模式不免單一化、思維僵化，缺少學術爭鳴，難以因材施教，自新中國成立以來中醫(yī)理論鮮有突破創(chuàng)新，中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色優(yōu)勢不顯。三是中國傳統(tǒng)文化的教育投入相對不足。中醫(yī)學是一門特殊的醫(yī)學學科，不僅需要醫(yī)者具備終身學習的能力與熱情，更需要傳承者具有完備的傳統(tǒng)文化知識，包括但不限于漢語言學、中國古代哲學、歷史學等。孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)習業(yè)第一》中提出了對于有志學醫(yī)之士的基本要求，“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》《甲乙》……又須涉獵群書，何者？若不讀五經，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之；不讀《內經》，則不知有慈悲喜舍之德；不讀《莊》《老》，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生”。院校教育模式易使學生忽視國學知識的儲備，在學習和實踐過程中常知其然而不知其所以然，進入臨床后陷入“中不中，西不西”的尷尬境地。

1.2 師承教育模式及其局限性

1.2.1 師承教育模式培養(yǎng)現(xiàn)狀 從《黃帝內經》中岐伯與黃帝的問答開始，中醫(yī)人才的成長便以拜師為主線，師承教育是符合中醫(yī)藥學特點和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律的。師承教育形式多樣，包括業(yè)師授受、家學相傳、私淑遙承等[5]，主要是指通過師帶徒形式進行中醫(yī)藥臨床實踐和理論學習，并在此過程中傳承的臨床經驗及學術思想，俗稱“師帶徒”。但自20 世紀初期以來因被質疑缺乏科學性和規(guī)范化[6]，師承教育曾經一度被排斥在中醫(yī)高等教育之外，直至20 世紀90 年代“八老上書”后才重新得到重視。

1.2.2 師承教育模式存在的問題 盡管師承教育優(yōu)勢獨特且具有不可替代性，但隨著科學技術的進步、人類疾病譜的變更，醫(yī)學面臨著更嚴峻的挑戰(zhàn)，師承教育模式的局限性也日漸顯現(xiàn)：一是培養(yǎng)規(guī)模較難滿足醫(yī)療需求。師承教育以跟師臨診、師者口傳心授為主要途徑，師徒朝夕相處、長時熏修，數(shù)年甚至數(shù)十年學生才能逐漸成長起來，獨當一面。這種培養(yǎng)模式就決定了其有限的帶教規(guī)模和培養(yǎng)對象數(shù)量，經此方式成才的中醫(yī)后輩難以滿足現(xiàn)代社會對醫(yī)療資源的需求。二是規(guī)范、制度尚不完善。傳統(tǒng)師承教育的生源未經過嚴格流程的篩選，素質或許參差不齊，過程中教材選擇、教學內容、教學方式方法缺少行業(yè)統(tǒng)一的操作規(guī)范和制度標準，人才質量的評價標準較為主觀，醫(yī)技水平相對而言良莠不齊，培養(yǎng)成果孰優(yōu)孰劣較難認定。三是學術觀點相對“門派化”。師承教育的傳授內容多受限于師者一家一派的經驗，易導致知識結構的單一性、學術交流的局限性，不利于學術思想的交流碰撞及學術水平的提高，在教學過程中略顯保守，甚至難免產生門戶之見。

2 師承教育是中醫(yī)藥人才成長的一條必由之路

院校教育側重于基礎理論的集中學習，師承教育則長于基礎理論的領悟與運用，是培養(yǎng)臨證思辨能力與形象思維習慣的捷徑，是對院校教育的必要補充與深化和細化。因此重視中醫(yī)教育的特殊性，遵循其特有的醫(yī)學教育規(guī)律和人才成長規(guī)律，是中醫(yī)人才培養(yǎng)的關鍵[7]。

2.1 重視中醫(yī)學的特殊性

如果把中醫(yī)藥學比作打開中華文明寶庫的鑰匙，那么優(yōu)秀醫(yī)家則為執(zhí)鑰之人，名醫(yī)的學術思想和為人風范是中醫(yī)藥薪火相傳的源泉。在研究和調查中發(fā)現(xiàn)[8]，多數(shù)中醫(yī)名家在成才過程中，都有師承名醫(yī)的經歷，得到過名師的點化。跟名師能夠大大縮短中醫(yī)成才周期，是傳承中醫(yī)藥學這一“應用科學”的有效方式。

不僅如此，中醫(yī)藥學更是人文學科和應用學科有機融合的歷史產物，承載著中華傳統(tǒng)文化及東方思維模式。東方文化著眼整體思維，注重辨證思維，擅長關聯(lián)思維，習慣類比思維，突出直覺思維，中醫(yī)辨證施治理論可謂中華文化思維方式的代表性產物[9]。相較于現(xiàn)代科學形式邏輯的符號推演，非線性的直覺思維有時具有更強的計算能力，中華文化蘊含的整體論思維方式已經被重新發(fā)現(xiàn)并得到重視，成為系統(tǒng)科學的有力哲學基礎。當代中醫(yī)學子需要堅持中華文化自信，盡量規(guī)避僅以數(shù)理自然科學為唯一標準的相對狹隘科學觀，正確認識到中華文化思想內核的科學性和先進性。通過中華傳統(tǒng)文化積累及東方思維模式的培養(yǎng)，可在一定程度上把握中醫(yī)精髓，提高中醫(yī)學子的文化自信和歸屬感。

2.2 師承教育是中醫(yī)傳承的有力方式但仍需改革

師承教育是培養(yǎng)中醫(yī)藥臨床型人才的重要形式，也是繼承名老中醫(yī)學術經驗、解決后繼無人傳承問題的有效方式。中醫(yī)的傳承包括理論學說、臨床實踐、現(xiàn)代科研等多個維度[10]，其中臨床實踐的關鍵就是讓學生“早臨床，多臨床，反復臨床”，跟隨老師臨證是對老師思維方式、診療風格的模仿，是對自身頭腦中既有知識進行調動、理解并運用的實戰(zhàn)演練，是“思辨能力”的鍛煉和學術思想的“火花”碰撞[11]。在此過程中老師通過手把手教會學生臨床各種技能，包括其在面對患者時的各種中醫(yī)思維方式和處理手段，培養(yǎng)學生的臨床能力[12]。此種教育方式相對于院校教育方法更加靈活，手段更加豐富，且能因材施教，因病施教。不僅如此，師承教育的主體導師一般是熟知經典、具備高尚醫(yī)德和較高醫(yī)療水平之人，對于中醫(yī)傳統(tǒng)文化和中醫(yī)經典理論知識的重視不言而喻，學生在日常的相處中必定耳濡目染，上行則下效，以完備的中華傳統(tǒng)文化底蘊奠定中醫(yī)理論基石。

基于以上，師承教育符合中醫(yī)藥學特點和中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，在中醫(yī)藥學人才培養(yǎng)中的作用無可比擬[13-14]，因此探索如何將師承教育的獨特優(yōu)勢與現(xiàn)代院校教育模式有機融合是關注重點[15-16]?，F(xiàn)代院校教育模式已然發(fā)展成熟，如何最大化發(fā)揮優(yōu)勢的重任落在了師承教育模式上，它的改革創(chuàng)新不僅是培養(yǎng)多層次人才的需要，更是中醫(yī)藥學長足穩(wěn)固發(fā)展的迫切需求[17]。

3 多元思路“師承+”的探索應用

2021 年國務院辦公廳印發(fā)的《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[18]中提出要堅持發(fā)展中醫(yī)藥師承教育：增加多層次的師承教育項目，擴大師帶徒范圍和數(shù)量，將師承教育貫穿臨床實踐教學全過程。故而針對中醫(yī)藥高校近些年來多種形式的教育教學改革加以匯總分析，結合闡述課題多維度創(chuàng)新舉措以積極探索多元思路人才培養(yǎng)模式，并基于“互聯(lián)網+”概念帶來的靈感，提出“師承+”以概括近年來依托新理念、新技術開展的師承教學模式創(chuàng)新探索[19-20]：“師承+”即“師承+傳統(tǒng)教育模式”，是指院校授課、跟師學習和互聯(lián)網傳承等多種手段相結合的中醫(yī)師承教育新模式。

3.1 多元化跟師教學模式改革

目前已有多所中醫(yī)藥高校進行了創(chuàng)新性探索，例如北京中醫(yī)藥大學通過組織名老中醫(yī)工作室的各種教學活動，將師承教育融入本科人才培養(yǎng)計劃，實現(xiàn)了由傳承到傳播的跨越[21]；長春中醫(yī)藥大學根據“新醫(yī)科”對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，設計了多口徑“新師承”人才培養(yǎng)路徑，以培養(yǎng)適應新時期社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求的綜合性創(chuàng)新人才[22]；山東中醫(yī)藥大學在全媒體背景下，創(chuàng)建“一對多、多對一、多對多”多種形式、線上線下相結合的“新師承”教學模式[19]；浙江中醫(yī)藥大學進行了“三位一體”互聯(lián)網+師承教育新模式的探索，以突破時空局限等因素帶來的師承教育推廣阻礙，已取得了初步成效[23]。尤其2020 年以來，各類教學活動深受新型冠狀病毒感染疫情所擾，諸如此類多元化教學模式的創(chuàng)新更顯得尤為必要[24]。

3.2 互聯(lián)網線上跟師侍診途徑創(chuàng)新

在開展各種改革探索的同時，要時刻牢記“讀經典-跟名師-做臨床”[25]的基本路徑，理性看待傳承精華與守正創(chuàng)新[26]。勤“讀經典”和早“做臨床”的主體在于學生個人，故而“跟名師”之難往往成為了限制師承教育發(fā)展規(guī)模的關鍵因素。難點有二：其一為名師資源的稀缺，許多名老中醫(yī)藥專家學術見解成形往往在古稀之后；其二則為跟師侍診之機會難得，拜師名門之艱、標準之嚴苛人所共知?；诖?，依托國家重點研發(fā)計劃“基于‘道術結合’思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經驗傳承創(chuàng)新研究”課題的名醫(yī)資源，由北京中醫(yī)藥大學和中國科學院計算技術研究所聯(lián)合搭建的FangNet 平臺（http：//mingyi.bucm.edu.cn/）開發(fā)了名醫(yī)宣傳和模擬開方版塊，用戶可實現(xiàn)線上跟師侍診課題涵蓋的一百余位處于“金字塔尖”的當代名老中醫(yī)藥專家，通過在互聯(lián)網平臺學習名醫(yī)的學術經驗和臨證醫(yī)案，并據其醫(yī)案辨證自擬方藥，生成與名師處方對比得到的測評報告，獲知與名師辨證思路的差異。通過此種靈活的線上跟師新途徑，在模擬跟診過程中向名師學習其治療重大難治病特異病種的學術思想。

3.3 全人要素的“道術結合”傳承觀念創(chuàng)新

在北京中醫(yī)藥大學前黨委書記谷曉紅看來，老師對學生的影響，不僅在于知識經驗的傳承，還在于醫(yī)德、文化和思維，“道術結合”是名老中醫(yī)傳承的精髓[27]。其中“道”的含義最為豐富，此“道”不僅指醫(yī)道，還包括為人之道、為師之道和為學之道，其偏向于內在，具體體現(xiàn)在文化精神、思想品德、價值觀念等；“術”指中醫(yī)醫(yī)療技術，偏向于外在，具體體現(xiàn)在學術經驗、用藥特色、診療技術等。簡單來說，建立中醫(yī)“道術”傳承觀，即協(xié)調隱性人文內涵與顯性醫(yī)療知識的關系。在既往的師承教育模式中，往往更加重視學術經驗和診療技術等“醫(yī)術”的傳承，忽略了為人之道、為師之道和為學之道等“醫(yī)道”，這不僅是對全人傳承的遺漏，更忽略了中醫(yī)學的古代哲學基礎[28]?！搬t(yī)道”和“醫(yī)術”的傳承均需要建立在三觀前提之下，正確的三觀就好比源頭活水，包括豁達的人生觀、通透的世界觀和崇高的價值觀，同時具備大仁大愛的思想品德以及鞠躬盡瘁、白首勤學的文化精神等。唯有秉持“見彼苦惱，若己有之”，發(fā)慈悲惻隱之心，“博極醫(yī)源，精勤不倦”，才有希望精通“至精至微之事”，實現(xiàn)“大醫(yī)精誠”。期盼師承教育的全人要素有機融入院校教育，道術全人傳承模式早日發(fā)展成熟，以實現(xiàn)“傳承精華，守正創(chuàng)新”的名老中醫(yī)活態(tài)傳承[29]。

4 小結

師承教育是中醫(yī)經典教育模式，也是加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的關鍵方式。隨著科技進步與人類疾病譜變化，加之中醫(yī)百年來的命運浮沉，傳統(tǒng)師承教育模式已不能滿足現(xiàn)代社會對中醫(yī)藥人才資源的需求，因此必須針對師承教育進行順應時代的改革創(chuàng)新。同時廣大中醫(yī)學子應注意提高中華傳統(tǒng)文化底蘊，建立文化自信與歸屬感，從而更好地“承”接這一中華文明，實現(xiàn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化傳承與興旺發(fā)展。