張 秀，陳 旻**

(1 福建醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，福建 福州 350122；2 福建醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心，福建 福州 350322)

公共管理倫理以“責、權(quán)、利”的統(tǒng)一為基礎(chǔ)，是特殊領(lǐng)域的角色倫理，具有引導、規(guī)范、維系和選擇功能，以協(xié)調(diào)個人、組織與社會的關(guān)系為核心的公共管理行為準則和規(guī)范系統(tǒng)，在社會生活中擁有特殊地位和巨大影響力[1]。隨著自然環(huán)境的改變與人類社會的發(fā)展，傳染性疾病頻發(fā)，自然災(zāi)害反復，給人類生存和發(fā)展造成巨大的威脅。公共衛(wèi)生事件是系統(tǒng)性的社會工程，不僅需解決法律法規(guī)、公共衛(wèi)生、社會管理等方面的諸多難題[2]，同時在緊急醫(yī)療救援中的倫理關(guān)系中，與臨床倫理原則也表現(xiàn)出一定程度的沖突和矛盾[3]。如患者的知情同意、匱乏資源的分配、價值沖突等都可能沖擊正常的倫理規(guī)制，使相關(guān)人員陷入道德困境。盡管我國為應(yīng)對自然災(zāi)害耗費了大量人力物力，但現(xiàn)代災(zāi)難的發(fā)生呈現(xiàn)以下特征：突發(fā)性、衍生性、涌現(xiàn)性、危害性和不確定性[4]。傳統(tǒng)的救援活動難以適應(yīng)日漸復雜的災(zāi)難救援需求，所面對的倫理問題也隨之復雜。

1 災(zāi)難救援中的倫理考量

1.1 公民自主選擇權(quán)與特殊干涉的博弈

自主原則是尊重人的自主性的道德要求，自主性是指個人有權(quán)利選擇決定自己行動方針的理性能力[5]。因疫情防控需要，受疫情影響地區(qū)均有采取不同程度的隔離或出行限制。密爾[6]認為個人的行為，不論該行為是否出于自愿，不可侵害他人的合法權(quán)益，更不能損害國家的根本利益。一旦對他人健康或利益造成影響，政府便可行使裁決權(quán)，對其采取干預(yù)或限制措施。實際上，大多數(shù)的公共政策均與密爾的傷害原則不謀而合，如強制隔離傳染病患者、緊急情況下的免疫和治療等。從倫理角度來看，生命健康和人身自由都是基本的權(quán)利，隔離、檢疫和災(zāi)難救援過程中難免會發(fā)生限制個人自由等道德上的沖突。但突發(fā)疫情或重大災(zāi)難發(fā)生時，面對眾多需要被隔離或救治的患者，難以充分履行知情同意程序，得到患者及家屬的認可，進而采取堅決果斷的隔離或急救措施。因為在復雜的環(huán)境中，由于客觀條件的限制，患者的知情同意權(quán)會受到限制，在此情況下，行政決策不僅涉及公民人身自由權(quán)，還涉及社會秩序的穩(wěn)定及社會運行的成本[7]。公民的個人權(quán)利與防控干預(yù)表現(xiàn)為“虛假的倫理沖突”[2]。綜上，面對公共衛(wèi)生危機，不可將個人權(quán)利置于社會整體利益之上。

1.2 未患病人群資源占用與匱乏資源分配的挑戰(zhàn)

“健康是人類日益增長的美好生活的基本需要，是患病人群渴求的資本，是未患病人群所擁有的寶貴財富，人人都有公平地獲得健康的權(quán)利，也有主動保持健康的基本義務(wù)?！盵8]災(zāi)難打亂了文明社會運行秩序，尤其影響著醫(yī)療物資和衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)。此外，大量傷亡事件會沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學倫理原則。因此社會日常生活的基本原則必須基于群體，保證社會成員的基本權(quán)利，推進生產(chǎn)生活秩序恢復。資源的分配應(yīng)遵循最壞情況優(yōu)先，最大化利益，平等對待患者以及促進工具價值倫理原則[9]，資源的匱乏使得未患病人群由于擔憂自身狀況，提前前往醫(yī)院占用資源，使得本就超負荷工作的醫(yī)療機構(gòu)要承受更大的壓力。

如新冠疫情防控中，眾多患者急需依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備來維持生命，這一情況使得醫(yī)院處境艱難。有的國家為了節(jié)省有限的資源和最大限度地讓更多人受益，限定重癥監(jiān)護病房的年齡，即指導醫(yī)生在同等條件下優(yōu)先救治年輕患者[10]。該舉措引發(fā)了法律與倫理道德上的爭議。贊成者以功利主義為指導原則，認為這是在考量長遠利益和社會效益最大化后達成的最優(yōu)選擇。且這種選擇受到對醫(yī)療效果的觀察和評估結(jié)果支持：將稀缺的醫(yī)療資源運用到高齡人群中的效益是最低的[11]。反對者則認為這種做法違反醫(yī)學倫理學基本原則，個人的基本健康權(quán)利不容侵犯，不應(yīng)犧牲一部分人的基本利益來維護社會的整體利益。對年輕人的優(yōu)先性保護這一做法還違背公民享有同等保護權(quán)的社會契約精神。

片面的功利主義認為年長患者給社會創(chuàng)造的價值是低下的，可能還會成為社會的負擔。這種認知可能會涉及其他身患殘疾、缺乏相應(yīng)生產(chǎn)能力的年輕人，且個人價值隨著年齡的增大而貶值這一謬誤實在難以說服群眾[12]。康德認為人不應(yīng)該僅僅被當作手段來看待和使用，要尊重人,要把人作為目的本身[13]。雖然人們的道德直覺能夠接受這種優(yōu)先次序的排列，但未免顯得過于狹隘，完全忽略真實世界的復雜性、多樣性[14]。因此，處于價值多元化的現(xiàn)代社會，不同的道德價值都有其存在的合理性，幾乎不可能使一種價值絕對性地壓倒另一種價值[15]。

1.3 公正原則與效率原則的抉擇

公正原則要求救援人員采用公正的態(tài)度對待患者，使每個受災(zāi)者都能平等地享受到醫(yī)療保健服務(wù)。對于資源分配的公正，最基本的原則是利益最大化，即要對大多數(shù)人有益。事實上，日常醫(yī)療活動中，醫(yī)療資源的分配和患者處置的先后順序本就是一個難題，只是在緊急災(zāi)難事件中表現(xiàn)得更加突出。

檢傷分類則是實現(xiàn)群體利益最大化的有效措施，即災(zāi)難條件下利用有限的投入獲得最大的收益。將傷員系上不同顏色的絲帶決定傷員接受救援和治療的先后次序，紅色代表緊急救治，黃色代表延緩治療，綠色代表等待治療，黑色代表姑息治療[16]。檢傷分類原則使在有限資源下救治盡可能多的傷員成為可能，但大量傷員的出現(xiàn)意味著處于同一優(yōu)先級別的傷員增多。一方面救援人員難以充分共情和思考每個人將要面對的災(zāi)難所帶來的生存困境；另一方面身處危機中的傷員則期望救援人員能夠理解和優(yōu)先幫助他們減輕傷害。公正原則也包括社會成員在社會生活領(lǐng)域中應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的公正分配[17]，要求平等地對待患者，合理地分配醫(yī)療資源。但對于部分未被處置的傷員來說，他們可能會因為處理不及時而導致病情惡化，造成本可以避免的傷害，從而有失公正。相反，若按公正原則，忽視病情輕重逐個處理傷員，將導致更多真正急需救治的人員處于危險之中。人們追求個體善是人之常情，但在緊急災(zāi)難救援中，注重效率的救治方式不僅是為了提高群體生存率，更是為了實現(xiàn)更多人的個體善；置于災(zāi)難救助政策制定前端，選擇檢傷分類和分級救治的方式，顯然是在維護個體善，人們并非單一地追求公共善的實現(xiàn)，而是確保在災(zāi)難到來之時，自己不會成為被拋棄的傷員。

1.4 責任配置與患者生命至上的沖突

習近平總書記提出“生命至上”是當今時代根本的價值理念，為構(gòu)建人類衛(wèi)生健康命運共同體，維護世界公共衛(wèi)生安全保駕護航[18]。災(zāi)難救援以救治人員的生命為中心和首要任務(wù)。但突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不穩(wěn)定及未知性，崗位責任分配不當，使應(yīng)急救援工作開展繁雜交錯。公共管理主體具有接受倫理約束的特殊必要，這是公共管理在社會生活的特殊地位及巨大的影響力所決定的，如果行政決策失誤，就有可能使國家和人民遭受災(zāi)難。如疫情防控期間某地抗疫轉(zhuǎn)運車輛翻車造成重大人員傷亡[19]等事件均由于救援工作分配不當、任務(wù)繁雜應(yīng)接不暇所導致。事后雖有追責查處，但逝去的生命不可挽救。國際紅十字會號召災(zāi)難救援工作應(yīng)以個體價值、生命尊嚴、權(quán)利平等為行為基礎(chǔ)[20]，提出決策科學、指揮有力、組織有序、救援有效[21]的有利原則。從整個災(zāi)區(qū)和所有受難群眾的整體性利益出發(fā)，及時查漏補缺，完善救援機制，減少人員傷殘的不傷害原則，并制定有關(guān)政治和道義上的問責制度的尊重原則，以此彌補法律法規(guī)追究的不當和空缺。

2 應(yīng)急救援中的倫理思考

2.1 加強公共管理倫理建設(shè)

公共管理倫理建設(shè)是一個綜合政治、經(jīng)濟、文化、法律、道德等多方面的系統(tǒng)性工程，良好的公共管理倫理依賴于正確的行政價值觀，加強行政文化建設(shè)，結(jié)合社會主義核心價值觀的學習與實踐，形成內(nèi)在的約束機制來推進公共管理倫理的教育。加快公共管理倫理立法，使倫理行為上升至法律行為，更好地對社會產(chǎn)生實際性的影響。確立管理主體的思想遵循和行動指南，加強新時期行政管理人員的修養(yǎng)。也要特別注重發(fā)揮社會輿論的監(jiān)督作用，使行政人員遵循基本的行政道德秩序。

2.2 制定應(yīng)急救援倫理規(guī)范，樹立“大救援”理念

人們所遵守的災(zāi)難救援準則，是救援人員救治生命的職業(yè)道德守則[22]。個體利益并不與公共利益對立。政策制定者應(yīng)兼顧個體利益與公共利益，當兩者發(fā)生沖突時，決策者應(yīng)站在全局的角度，從整體利益出發(fā)，同時也是妥善給予受損的對象及家屬心理疏導以及相應(yīng)的物質(zhì)經(jīng)濟補貼，以此來實現(xiàn)相對公平。面對災(zāi)難，群眾的危機意識不強，自我營救能力較差，在醫(yī)護人員嚴重匱乏的情況下，救援工作不能僅限于醫(yī)療救治，應(yīng)貫徹“大救援”理念[23]。在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊時期自覺知曉并遵守政府的干預(yù)要求，并在日常生活中將法律法規(guī)等他律措施轉(zhuǎn)化為自律行為，增強預(yù)防保健意識，提高身體素質(zhì)，提升災(zāi)難中自救能力，為救援人員減輕負擔，充分顧及大眾的利益，使資源利用效率最大化，不可因個人得失影響救援工作的開展，同時也要兼顧救援人員的身心安全，及時調(diào)整隊伍，使救援工作有序高效地運轉(zhuǎn)。

2.3 完善應(yīng)急救援制度體系，提高緊急災(zāi)難救援能力

提前制定科學的災(zāi)難救援預(yù)案，儲備救援物資，合理配置衛(wèi)生資源。提高群眾的災(zāi)難防范意識、向當?shù)毓窈蛯W生開展災(zāi)難救援主題活動，傳授基本的救援知識和技能，減少損失，提升救援效率[24]。救治過程中各部門應(yīng)遵守規(guī)范，盡職盡責，服從統(tǒng)一安排，使救援工作安全、有序、高效地進行。成立專業(yè)的救援團隊，并積極朝職業(yè)化、系統(tǒng)化與社會化多軌同標的方向發(fā)展[25]。各地還應(yīng)增設(shè)救治醫(yī)療系統(tǒng)和創(chuàng)傷醫(yī)治中心，開發(fā)研究數(shù)字化、一體化、模塊化的醫(yī)療系統(tǒng)[4]，為挽救生命提供更多的可能。所謂“災(zāi)前準備多一分，災(zāi)后損失少十分”，減輕災(zāi)時壓力，建立和完善科學的災(zāi)難救援體系，提高我國災(zāi)難救援能力，不僅能使災(zāi)難救援順利進行，也能促進災(zāi)難中醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，為構(gòu)建和諧社會奠定基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

當今社會是一個崇尚自由、民主的多元化的社會，自由、平等、公正、法治等觀念深入人心，是人們普遍追求的基本價值。它們在公共領(lǐng)域已然成為相互競爭的道德主張，是需要被反復思考論證的問題。解決和應(yīng)對災(zāi)難救援不只是依靠醫(yī)療技術(shù)與手段，還應(yīng)從公共管理倫理的視角去探索實踐、解決難題，從某種程度而言，公共管理倫理有利于從哲學與思維的層面解讀與解決突發(fā)災(zāi)難的道德難題。