吳 婷，周 鵬，徐海燕，石國(guó)傲，陳銳明，李晶晶

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000）

蕁麻疹是一種常見(jiàn)的以瘙癢、風(fēng)團(tuán)或血管性水腫為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病[1]。慢性蕁麻疹病程往往超過(guò)6 周[1]，且易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈數(shù)月甚至數(shù)年。導(dǎo)師周鵬教授認(rèn)為現(xiàn)代人們因?yàn)楣ぷ?、生活等各種壓力，具有情志易過(guò)激，作息、飲食常不規(guī)律等特點(diǎn)，往往會(huì)導(dǎo)致免疫力下降[2]，從而導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)作，且情志過(guò)極者，或易怒，或易悲，不利于蕁麻疹的根治。故周鵬認(rèn)為，慢性蕁麻疹患者應(yīng)以固護(hù)脾腎為先，調(diào)暢情志貫穿始終，并創(chuàng)新性的提出“調(diào)神固本”學(xué)術(shù)思想，制定“多維外治方案”治療慢性蕁麻疹，療效顯著，筆者現(xiàn)將跟師所學(xué)“調(diào)神固本”法醫(yī)治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 調(diào)神固本治療慢性蕁麻疹的思路探討

1.1 治癢 慢性蕁麻疹屬于中醫(yī)學(xué)“癮疹”范圍，別名“赤白游風(fēng)”“風(fēng)騷癮疹”“風(fēng)疹塊”等。其主要臨床癥狀為風(fēng)團(tuán)或水腫性紅斑及瘙癢，而瘙癢往往是患者最為困擾的癥狀[3]。周鵬認(rèn)為癮疹的瘙癢須首辨虛實(shí)，虛者多從脾、胃論治，實(shí)者常從心、肝論治。

周鵬將虛證瘙癢歸因于脾腎虧虛。緣脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血運(yùn)行不暢，滋生各種病理產(chǎn)物，久積于皮膚而發(fā)癢。正如《丹溪心法》言：“癮疹多屬脾?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水，腎虧則水液代謝障礙，水停聚于內(nèi)，使糟粕滯于肌膚，見(jiàn)皮膚瘙癢綿綿。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維[4]亦有久病腎虛，氣血陰陽(yáng)失和，肌膚失養(yǎng)，則見(jiàn)瘙癢的觀點(diǎn)。故周鵬常從脾、腎論治慢性蕁麻疹的虛癢，強(qiáng)調(diào)健脾化濕、固腎利水以除癢，認(rèn)為治病必先固護(hù)脾腎。

實(shí)證瘙癢從心、肝論治原因有二：一則周鵬認(rèn)為癮疹瘙癢實(shí)證者與“風(fēng)”密切相關(guān)，“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”即風(fēng)邪侵?jǐn)_、肝火風(fēng)熱均可導(dǎo)致瘙癢。如《諸病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》中記載：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)騷隱軫?！庇钟小锻饪茦幸ふ摮喟子物L(fēng)》云：“風(fēng)盛則癢，無(wú)風(fēng)不做癢?！惫手伟W當(dāng)治風(fēng)，治風(fēng)又應(yīng)先治血，“血行風(fēng)自滅”。心主血，肝藏血，心、肝與血液的運(yùn)行關(guān)系密切，因此調(diào)心與肝可使血脈通利，氣血調(diào)和，有助治療癮疹實(shí)癢。二則緣于臨床上接診癮疹實(shí)證者多瘙癢難耐，患者常言“鉆心癢”。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，瘙癢、疼痛等所有感覺(jué)均由心之神明感知。患者因瘙癢而不停抓撓，抓撓后瘙癢愈甚，從而陷入“瘙癢-抓撓-瘙癢”的不良循環(huán)，致使心神受擾。患者夜寐不安甚至因騷癢而徹夜難眠，嚴(yán)重影響患者的精神狀態(tài)，使之產(chǎn)生心煩、易怒、焦慮等負(fù)面情緒[5]，延緩疾病的痊愈或?qū)е率n麻疹的復(fù)發(fā)，給患者的生理及心理都帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān)?！靶恼?，君主之官也，神明出焉”“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。可見(jiàn)心、肝均與神有密不可分的干系。心主神志，人體的感覺(jué)活動(dòng)由心承擔(dān)，同時(shí)心履行其神明不昧的職責(zé)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，若肝失疏泄，肝氣郁滯，致情志不暢，易引發(fā)或加重瘙癢，不利于疾病的痊愈。因此，周鵬十分重視瘙癢導(dǎo)致的情緒問(wèn)題，認(rèn)為慢性蕁麻疹的實(shí)證瘙癢須注重調(diào)神，而心、肝與神關(guān)系密切，故調(diào)心與肝可使神志安定、情緒穩(wěn)定，有助治癢。雖然治癢重在調(diào)神，但是調(diào)神不止局限于治癢，周鵬注重從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式考慮，重視患者心理情緒，認(rèn)為調(diào)神應(yīng)貫穿疾病治療的始終，對(duì)疾病的各方面都有幫助。

1.2 消疹 風(fēng)團(tuán)為癮疹除瘙癢外的另外一要癥，常發(fā)無(wú)定處，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，減退后極易復(fù)發(fā)。周鵬認(rèn)為避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于固“本”。“本”在此寄義有二：一乃“神本”，即人體之精神狀況，反映生命活動(dòng)的整體狀態(tài)；二為“形本”，即先后天之本，可反映脾腎的功能狀態(tài)?！吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)……故能形與神倶，而盡終其天年，度百歲乃去”。如《內(nèi)經(jīng)》所言，人是一個(gè)統(tǒng)一的整體，只有“神本”與“形本”皆穩(wěn)固，才能達(dá)到真正的健康狀態(tài)，故治療慢性蕁麻疹應(yīng)“調(diào)神本”與“固形本”并重。

周鵬認(rèn)為神機(jī)失和多責(zé)之于心、肝火熱，“調(diào)神本”離不開(kāi)調(diào)心與肝，“神本”固，疹自消不復(fù)。心火亢盛，耗傷營(yíng)血，氣血凝滯，則發(fā)為疹，正如《外科大成》云：“疹屬少陰君火”，又如《外科證·發(fā)無(wú)定處證》言：“癮疹屬于心火傷血，血不散，而傳于皮膚”，《外科樞要》云：“赤白游風(fēng)，或肝火風(fēng)熱、血熱”，亦印證了周鵬認(rèn)為癮疹與心、肝火熱有關(guān)的觀點(diǎn)。因此，臨床上周鵬常調(diào)心與肝，清其火熱，從而達(dá)到消散慢性蕁麻疹風(fēng)團(tuán)疹塊的目的。

慢性蕁麻疹風(fēng)團(tuán)疹塊反復(fù)出現(xiàn)、遷延難愈，擾動(dòng)心神，致水火未濟(jì)，久則致腎精虧虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，先天不滋后天，損及元陰元陽(yáng)，導(dǎo)致“形本”不固。周鵬始終稟承《內(nèi)經(jīng)》治病必求于本的思想，治療上強(qiáng)調(diào)健脾胃，充腎精，調(diào)補(bǔ)先后天之氣，脾胃運(yùn)化功能正常，由其化生的衛(wèi)氣充足強(qiáng)盛，其充養(yǎng)的先天之精旺盛，“形本”得固則邪不可侵，皮疹可散，瘥后防復(fù)。

1.3 多維外治方案 周鵬認(rèn)為慢性蕁麻疹病機(jī)復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜，故對(duì)于慢性蕁麻疹這樣的疑難雜病或易復(fù)發(fā)疾病的治療，單一的針刺往往達(dá)不到最佳療效，因而制定了包含精灸、刺血、自血等多種療法在內(nèi)的多維外治方案，從多層次、多角度、多靶點(diǎn)干預(yù)疾病，對(duì)疾病起到立體治療的作用，從而提高臨床療效。精灸[6]是廣東省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)符文彬在傳統(tǒng)艾灸上的傳承與創(chuàng)新。周鵬采用精灸治療癮疹，一則因其瞬時(shí)刺激量大、熱力穿透力強(qiáng)，可精準(zhǔn)有效刺激穴位，對(duì)于癮疹患者有助于固護(hù)脾腎，治其虛癢；二則因其體積小、煙霧少，患者接受程度高。王萬(wàn)春等[7]發(fā)現(xiàn)灸法治療癮疹的有效率明顯比西藥組高，復(fù)發(fā)率較西藥組低。刺血療法，臨床常用于各種血熱、瘀血病證，對(duì)于癮疹實(shí)證瘙癢或心肝火熱者，周鵬常于背俞穴刺血，放出少量血液，使癮疹患者血脈通利、邪有所出，從而達(dá)到調(diào)神、祛邪之效。自血療法臨床廣泛應(yīng)用于蕁麻疹等各種皮膚病，周鵬認(rèn)為癮疹乃過(guò)度損耗腎精，使腎精虧虛、免疫功能失調(diào)，故可通過(guò)穴位注射自身血液達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的作用[8]，有利于蕁麻疹的治療。臨證常取曲池、血海、膈俞等穴，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

2 臨床處方

2.1 治療方案

2.1.1 針灸處方 針刺，主穴取百會(huì)、神庭、中脘、關(guān)元、內(nèi)關(guān)（雙）、蠡溝（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）、三陰交（雙）。配穴：口咽干燥取天突、廉泉；疹色鮮紅取肩髃、陽(yáng)溪；汗出瘙癢取曲池、血海；大便粘膩、排便不爽取上巨虛、天樞。

精灸：引氣歸元、脾俞、腎俞；刺血療法：四花、心俞、肝俞；自血療法：曲池、血海、膈俞。

2.1.2 操作方式 針刺：穴位消毒后，百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、蠡溝、太沖、合谷選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm的1 寸毫針，百會(huì)、神庭單手緩慢進(jìn)針，向后方平刺0.5寸；內(nèi)關(guān)、太沖、合谷飛針進(jìn)針，直刺0.5～0.8 寸，蠡溝緩慢進(jìn)針，平刺0.5～0.8 寸。中脘、關(guān)元、三陰交選用規(guī)格為0.25 mm×4.0 mm 的1.5 寸毫針，中脘、關(guān)元單手緩慢進(jìn)針，直刺0.8～1.0 寸；三陰交飛針進(jìn)針，直刺0.8～1.0 寸。進(jìn)針后，再緩慢地提插、捻轉(zhuǎn)，使氣達(dá)病所，每10 分鐘行針1 次，共計(jì)留針30 分鐘。

精灸：出針后，用棉簽沾取適量萬(wàn)花油點(diǎn)涂精灸穴位，選用細(xì)軟的黃金艾絨，用手搓捻成底直徑2 mm、高3 mm 的圓錐體艾炷，放置于穴位上，用線香點(diǎn)燃其尖端，待燒至艾炷的1/3～2/3 或患者有灼熱感時(shí)，迅速用鑷子移除艾炷，灸至皮膚紅暈為佳。

刺血療法：穴位常規(guī)消毒后，用手捏起穴位局部皮膚，并以一次性無(wú)菌放血針迅速點(diǎn)刺皮膚，以點(diǎn)滴出血為度，再于點(diǎn)刺部位吸一小罐，待點(diǎn)滴出血匯集流出后，取下火罐，以干棉簽擦凈出血后再次消毒刺絡(luò)穴位，每次每穴位放血約1 mL。

自血療法：常規(guī)皮膚消毒，在患者肘正中靜脈近心端綁一止血帶，用注射器抽取靜脈血液2～4 mL 后局部按壓止血。將血液注入已消毒穴位，每穴1～2 mL，注射后用棉簽壓迫直至無(wú)血液流出。

2.2 針灸方義

2.2.1 調(diào)心肝以調(diào)神 百會(huì)、神庭為督脈位于頭部穴，針刺百會(huì)寧神醒腦，神庭安神鎮(zhèn)靜，合用氣定神寧，通調(diào)督脈之氣機(jī)?，F(xiàn)代研究顯示[9]，針刺百會(huì)、神庭能夠提高抑郁小鼠功能區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)含量，改善小鼠抑郁情緒。中脘、關(guān)元為任脈位于腹部穴，任脈為“陰脈之?！?，與一身陰經(jīng)均有聯(lián)系，此二穴可通調(diào)一身陰經(jīng)氣血。李瀕湖言：“督脈雖行于背，而別絡(luò)自長(zhǎng)強(qiáng)走任脈者，則由少腹直上貫?zāi)氈校炐??！毙牟厣?、主血脈，由此可知，任督二脈與心密切相關(guān)，任督調(diào)，陰陽(yáng)和，心神可安。故此四穴相配，可調(diào)和陰陽(yáng)，安神定志，使人體達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，從而慢性蕁麻疹癢覺(jué)閾值?！鹅`樞·邪客》云：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！?內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，心包經(jīng)歷絡(luò)三焦，故針內(nèi)關(guān)可調(diào)暢三焦氣機(jī)，通調(diào)任督，調(diào)神葆神；邵經(jīng)明[10]亦認(rèn)為內(nèi)關(guān)別走少陽(yáng)，可以清心火、泄三焦、調(diào)氣血，對(duì)癮疹的治療有寧心安神、鎮(zhèn)靜止癢的作用。蠡溝為肝經(jīng)絡(luò)穴，可疏肝膽之氣機(jī)、理脾胃之運(yùn)化，氣機(jī)調(diào)暢，脾胃調(diào)和，則心定神寧，癢覺(jué)自減。研究表明[11]針刺蠡溝可使騷癢明顯減輕，《針灸大成》言“蠡溝，虛則暴癢，補(bǔ)之”，癮疹虛癢患者可針刺蠡溝以助止癢。合谷、太沖配伍名“四關(guān)”，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，為陽(yáng)，主氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，為陰，主血。兩者相配，陰陽(yáng)氣血相和，可調(diào)動(dòng)臟腑之原氣抵抗病邪，治療癮疹可有消散皮疹、防止復(fù)發(fā)之效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[12]針刺四關(guān)可提高患者免疫功能?！夺樉拇蟪伞份d：“太沖、合谷，手足麻痹，不止癢痛。”故此二穴對(duì)于慢性蕁麻疹的瘙癢有緩解作用。

2.2.2 健脾腎以固本 慢性蕁麻疹發(fā)作根于正氣不足，外邪趁機(jī)侵入，周鵬認(rèn)為治皮膚病不能“見(jiàn)皮治皮”，其雖形于外，必諸于內(nèi)，攘外必先安內(nèi)，祛邪的同時(shí)必須扶助正氣。引氣歸元即腹部的中脘、下脘、氣海、關(guān)元，氣海為元?dú)鈪R聚之處，為氣之海，主一身之氣機(jī)；關(guān)元位于人體之丹田，內(nèi)藏腎之元陰元陽(yáng)。《百家針灸歌賦》載：“關(guān)元?dú)夂Ｄ毿南?，虛憊崩中真妙絕?！笨梢?jiàn)此二穴并用，有補(bǔ)益精血、培補(bǔ)元?dú)庵АＶ须錇槲附?jīng)募穴，又為“腑會(huì)”，可通調(diào)腑氣，李東垣言“氣在于腸胃者，取之足太陰、陽(yáng)明”。下脘為足太陰與任脈之會(huì)，有健脾和胃之效。脾胃為后天之本，腎為先天之本，癮疹者，精灸引氣歸元穴組，能夠健脾腎、理中焦、調(diào)升降，通氣血，可達(dá)后天養(yǎng)先天之效，故而元?dú)獬涫?，抵御邪氣，防止?fù)發(fā)。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，《針灸聚英》云其“主脾胃虛弱，不思飲食，脘腹脹滿……如經(jīng)脈閉之不通，泄之立通，經(jīng)脈虛耗不行者，補(bǔ)之經(jīng)脈益盛則通”。癮疹患者多虛實(shí)夾雜，既虛又瘀，針刺三陰交可通調(diào)肝脾腎，疏泄肝經(jīng)瘀血，代謝脾經(jīng)水濕，強(qiáng)化腎經(jīng)精氣，固先后天之本，達(dá)化瘀止癢及消疹的功效。背俞穴為臟腑氣血輸注之處，灸之可補(bǔ)益臟腑元?dú)猓{(diào)養(yǎng)先天與后天；刺血可祛瘀生新，調(diào)臟腑氣血。周鵬善用精灸或刺血于背俞穴。對(duì)于慢性蕁麻疹急性發(fā)作期或以熱、瘀為主，疹色鮮紅且瘙癢明顯者，常施予刺血，如《靈樞·九針十二原》曰：“虛則實(shí)之，滿則瀉之，菀陳則除之?！睂?duì)于瘙癢癥狀，虛者以精灸固護(hù)先后天之本治癢；實(shí)者用刺血以達(dá)活血泄熱止癢，氣血同調(diào)的功效。

2.2.3 善辨癥，精配穴 周鵬臨床上用針十分注重辨癥配穴，根據(jù)患者當(dāng)前兼癥在“調(diào)神固本”主穴的基礎(chǔ)上隨癥配穴，從而使主癥兼癥共除。《靈樞·根結(jié)》言“少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉”，故對(duì)于慢性蕁麻疹伴有咽干口燥者周鵬常配廉泉、天突以益腎生津、理肺利咽；《百癥賦》云：“肩髃、陽(yáng)溪消癮風(fēng)之熱極”，故癮疹色鮮紅者可取肩髃、陽(yáng)溪來(lái)清熱活血、消風(fēng)止癢；《針灸資生經(jīng)》云：“曲池，以刺風(fēng)癮疹”，多汗瘙癢者可加曲池、血海以養(yǎng)血活血、健脾除濕；亦有劉成福[13]研究發(fā)現(xiàn)，針曲池、血?？赏ㄟ^(guò)降低患者組胺水平，從而緩解瘙癢；《針灸甲乙經(jīng)》載：“大腸有熱，腸鳴，腹?jié)M……巨虛上廉主之”，對(duì)于伴有大便粘膩、排便不爽者常取天樞、上巨虛來(lái)行氣利水、通便除濕。

3 病案舉例

彭某，女，30 歲，2021 年10 月10 日來(lái)診。主訴：反復(fù)多發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢2 月。患者2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下于軀干發(fā)現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，可自行消退，此起彼伏，瘙癢較甚，晝輕夜重，影響睡眠。自行于外院就診，診斷為變應(yīng)性蕁麻疹，予口服依巴斯汀，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，多因情緒波動(dòng)而誘發(fā)，瘙癢漸重，自訴“鉆心”癢感，偶有灼熱感?？滔拢核闹败|干多發(fā)大小、形態(tài)不一的淡紅色風(fēng)團(tuán)，邊界欠清，部分皮損融合成片，皮膚劃痕癥（+）。交流時(shí)語(yǔ)速快，口干，無(wú)口苦，易心煩，腰酸，偶胸悶、腹脹，納尚可，眠一般，夜醒2～3 次，醒后即欲小便，大便爛而不暢，日1 次。舌淡紅，尖有點(diǎn)刺，苔白膩，脈弦細(xì)。既往6 年變應(yīng)性鼻炎病史。中醫(yī)診斷：癮疹（肝郁脾虛腎虧）；西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。處方：針刺百會(huì)、神庭、中脘、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、蠡溝、合谷、太沖、三陰交、廉泉、天突；精灸脾俞、腎俞、引氣歸元；刺血療法：心俞、肝俞；自血療法：曲池/血海（隔周交替）。每周1 次，治療1 月后患者發(fā)作頻率降低，風(fēng)團(tuán)面積縮小（軀干幾乎無(wú)風(fēng)團(tuán)，僅四肢時(shí)發(fā)），瘙癢程度明顯減輕，繼續(xù)鞏固治療，2月后未再發(fā)作。

按：患者屬于易過(guò)敏體質(zhì)，向來(lái)體虛，虛邪賊風(fēng)侵犯腠理肌膚而發(fā)癮疹。氣血虧虛，正氣不足以驅(qū)邪外出，見(jiàn)癥狀反復(fù)，日久則肝郁內(nèi)熱，出現(xiàn)語(yǔ)速快、心煩、情緒波動(dòng)易誘發(fā)等焦慮表現(xiàn)。風(fēng)團(tuán)色淡紅而非鮮紅壯熱，乃熱郁于內(nèi)、無(wú)法外達(dá)之象；久病脾腎虧虛，脾失健運(yùn)，腎氣不固，故見(jiàn)口干、腹脹、大便爛、夜尿頻等癥狀；舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)均為肝郁脾虛腎虧的征象。治療上先針刺調(diào)神固本主穴加廉泉、天突以調(diào)神本、益腎精，再配合精灸引氣歸元、脾俞、腎俞以固形本，結(jié)合刺絡(luò)及自血療法以發(fā)散郁熱、扶正祛邪，從而治愈疾病。