李余杰 金琳博 張一鳴

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的危重病人因長期臥床、固定和機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)可能導(dǎo)致包括ICU獲得性衰弱、認(rèn)知障礙、心里障礙在內(nèi)的各種問題。即使在出院后的很長時間內(nèi)，病人仍將持續(xù)遭受這些問題的困擾，導(dǎo)致身心功能受損，生活質(zhì)量下降。ICU病人的早期活動與康復(fù)(early mobilization and rehabilitation，EMR)被認(rèn)為可以在一定程度上避免上述問題的發(fā)生，緩解重癥監(jiān)護(hù)后綜合征的不良影響。ICU中的危重?zé)齻∪擞捎诖竺娣e的燒傷創(chuàng)面、厚重的敷料以及植皮術(shù)后的活動受限，使得EMR相較其他病人更難實施。目前，針對危重?zé)齻∪薊MR的研究有限。近日，美國燒傷學(xué)會在制訂相關(guān)PICO問題后，在現(xiàn)有科學(xué)文獻(xiàn)及科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上形成臨床實踐指南，為ICU醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)治療師對危重?zé)齻∪薊MR干預(yù)措施的使用提出建議。本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，對該指南進(jìn)行簡要解讀。

一、EMR的定義

本指南將危重?zé)齻∪薊MR定義為傷后至少14天內(nèi)在ICU環(huán)境中開始的任何系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)措施，包括肌肉激活、床上積極活動、主動阻抗運動、主動側(cè)翻、站立或行走、使用輔助康復(fù)器械活動等。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序中的被動翻身、被動拉伸、被動體位等，不納入本指南EMR的范疇。

二、EMR的意義

ICU病人長期臥床與制動增加了ICU獲得性衰弱及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。EMR有助于改善ICU病人機(jī)體功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。與非燒傷病人比較，急性危重癥燒傷病人具有特有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和植皮手術(shù)等需求，本指南圍繞4個重要的臨床命題，探究EMR在非燒傷ICU病人中的實踐能否延伸至ICU危重?zé)齻∪恕?/p>

1.EMR與MV持續(xù)時間、ICU獲得性衰弱的關(guān)系：由于目前沒有直接的科學(xué)證據(jù)證明EMR對ICU重癥燒傷病人的MV持續(xù)時間有影響，且在非燒傷文獻(xiàn)中，EMR對MV持續(xù)時間的影響亦存在很大的不確定性，所以本指南不建議在ICU環(huán)境中啟動EMR以縮短ICU重癥燒傷病人的MV持續(xù)時間。

Clark等[1]對2 176例病人進(jìn)行了回顧性病例對照研究，其中10%為燒傷，75%為鈍挫傷。與EMR實施前的歷史隊列病人相比，接受EMR病人的MV持續(xù)時間沒有顯著減少[(7.8±13.4)天 vs (8.9±17.4)天，P=0.08]。Coles等[2]報道了一項526例創(chuàng)傷ICU住院病人的對照研究，其中5%的研究人群被歸類為“燒傷/溺水/窒息”。與歷史隊列相比，早期動員計劃對無呼吸機(jī)時間沒有顯著影響(OR:0.98,95%CI:0.7～1.21)。盡管這兩項研究都采用了詳細(xì)和精心規(guī)劃的早期動員干預(yù)措施，但由于這兩項研究中納入的燒傷人群比例較低且未描述燒傷等級與面積，無法就EMR對燒傷病人MV持續(xù)時間的影響得出可靠結(jié)論。在非燒傷ICU病人的隨機(jī)對照研究中，存在EMR干預(yù)方式及對照組控制方式異質(zhì)性過大的問題，且絕大多數(shù)研究均未證明EMR可顯著縮短MV持續(xù)時間或增加無呼吸機(jī)時間。

本指南有條件地建議啟動EMR以降低成人ICU危重?zé)齻∪说腎CU獲得性衰弱。與晚期活動與康復(fù)和現(xiàn)行的被動訓(xùn)練相比，EMR在特定的干預(yù)措施、介入時機(jī)和頻次下，對改善身體功能方面似乎是有效的。Baytieh等[3]的研究回顧性比較了燒傷ICU病人術(shù)前啟動EMR與術(shù)后啟動EMR的各項指標(biāo)，術(shù)前啟動EMR組病人實現(xiàn)獨立行動的時間明顯縮短(19.5天 vs 42.1天，P<0.05)；監(jiān)護(hù)室住院時間也顯著縮短(10.8天 vs 4.1天，P<0.05)。但是該研究中，術(shù)前啟動EMR組病人的總燒傷面積要明顯小于術(shù)后啟動EMR病人，對于EMR干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)如步行的持續(xù)時間、距離或頻率等細(xì)節(jié)也缺失，這些缺陷降低了該研究結(jié)論的可信度。Deng等[4]回顧性評估了EMR對燒傷面積大于50%，于燒傷后7天內(nèi)入住ICU病人的影響。該研究中的EMR是一個漸進(jìn)性的活動方案，依次由床上主動活動、坐姿訓(xùn)練、傾斜桌訓(xùn)練、站立發(fā)展至最終的獨立下床活動。與只接受抗攣縮體位和被動拉伸訓(xùn)練的歷史隊列比較，接受EMR的病人的嚴(yán)格臥床時間、ICU住院時間、總住院時間均明顯減少。雖然較短的ICU住院時間和住院時間表明病人恢復(fù)較好，但也只是整體功能、肌肉強(qiáng)度和認(rèn)知功能的替代指標(biāo)，且該研究沒有披露病人入院時的機(jī)能情況，導(dǎo)致本研究并不能直接證明EMR與ICU獲得性衰弱的關(guān)系。值得注意的是，指南建議在進(jìn)行早期動員時，應(yīng)由醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)工作人員共同確定EMR方案以規(guī)避EMR帶來的風(fēng)險。

2.EMR與皮膚壓力損傷(褥瘡)發(fā)生的關(guān)系：本指南認(rèn)為，目前沒有足夠的證據(jù)證明在ICU環(huán)境中啟動EMR能夠減少成人燒傷危重病人皮膚壓力損傷的發(fā)生。ICU病人中壓力損傷的發(fā)生率為16.9%～23.8%。燒傷病人因長時間臥床與機(jī)械通氣、嚴(yán)重水腫、高代謝引起的進(jìn)行性體重減輕、皮膚缺損、夾板、有制動要求的手術(shù)等原因，發(fā)生皮膚壓力損傷的可能性更高。目前，對于EMR對ICU重癥燒傷病人壓力損傷的研究文獻(xiàn)很少。Clark等[1]研究表明，壓力損傷的發(fā)生率從EMR前(7%)到EMR后(7.3%)無明顯變化,但此研究只包含10%的燒傷病例且沒有對這部分病例進(jìn)行專門分析。本指南強(qiáng)調(diào)了EMR與護(hù)理工作中被動翻身和被動體位變換的區(qū)別，前者是本指南感興趣的干預(yù)措施，后者被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施，并建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)遵循現(xiàn)有防止皮膚壓力損傷發(fā)生的指導(dǎo)方針。

3.EMR與移植皮膚損失的關(guān)系：目前對程度較輕的燒傷和普通創(chuàng)面人群的研究和相關(guān)指南指出，EMR對移植皮膚或皮膚替代品是安全的。Lorello等[5]進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，以評估接受早期活動和標(biāo)準(zhǔn)治療的燒傷病人在下肢植皮后移植物損失的風(fēng)險。31例輕度燒傷的病人在術(shù)后24小時內(nèi)隨機(jī)分為早期活動組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，其燒傷面積分別是3.59%和4.07%。兩組間發(fā)生移植物丟失的病人數(shù)量無差異，而在有移植物丟失的病人中，標(biāo)準(zhǔn)組移植物丟失率(7.7%)較早期活動組(1.0%)高。雖然這項研究著眼于非危重病人的小燒傷且病人并不是全部在ICU接受治療，但為EMR不會導(dǎo)致移植物損失的結(jié)論提供了支持。Retrouvey等[6]進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，成人肢體創(chuàng)傷病人在皮膚移植后，早期活動和晚期活動對皮膚移植物的損失沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這項研究也支持早期活動對傷口愈合沒有不利影響的假設(shè)，但其研究對象不限于燒傷人群，且不確定具體的燒傷程度。

由于重癥燒傷病人燒傷面積大，體液丟失嚴(yán)重、電解質(zhì)紊亂、免疫力低下，機(jī)體狀況與輕癥燒傷或普通創(chuàng)面病人有很大不同，故不能將上述研究結(jié)論簡單推廣至重癥燒傷病人。因此，在目前缺乏相關(guān)研究的背景下，本指南認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)來確定EMR與成人ICU重癥燒傷病人的移植皮膚或皮膚替代物損失的聯(lián)系。同時，指南建議外科醫(yī)生與康復(fù)師根據(jù)移植皮膚或替代品的位置、大小和范圍來確定EMR的必要性與具體方案。

4.EMR與譫妄發(fā)生的關(guān)系：本指南有條件地建議在ICU環(huán)境中啟動EMR以減少ICU重癥燒傷病人的譫妄。譫妄的發(fā)展可能有一個或多個促成因素，如嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物、感染、手術(shù)、酒精或藥物中毒等。病人的危險因素越多，發(fā)生譫妄的可能性就越高。靜臥不動已被確定為譫妄發(fā)展的一個潛在的風(fēng)險因素，并成為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防譫妄的干預(yù)目標(biāo)[7-9]。Inouye等[10]的研究是第一批關(guān)注到運動能力對譫妄發(fā)展重要性的研究之一。該研究歸結(jié)了譫妄發(fā)展的6個危險因素：認(rèn)知障礙、睡眠剝奪、靜臥不動、視力障礙、聽力障礙和脫水，將病人分為多成分干預(yù)組和常規(guī)治療組。其中，對于靜臥不動這個危險因素的干預(yù)措施是每天三次的下床活動或主動鍛煉。結(jié)果顯示，干預(yù)組的譫妄發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組(9.9%vs15.0%，P=0.02)，干預(yù)組譫妄總時間顯著降低(105天vs 161天，P=0.02)且譫妄發(fā)作的總次數(shù)明顯減少(62次vs 90次，P=03)。危重護(hù)理醫(yī)學(xué)協(xié)會創(chuàng)建了“ABCDEF捆綁治療”，目的是減少ICU病人MV持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜劑使用、重癥監(jiān)護(hù)后綜合征的發(fā)生[11-12]。該治療方案中專門提到了鼓勵I(lǐng)CU病人EMR來預(yù)防譫妄。一項多中心隊列研究招募了15 226例ICU病人[13]，觀察了“完全執(zhí)行”和“部分執(zhí)行”上述捆綁治療方案的結(jié)果，“完全執(zhí)行”被定義為每個捆綁治療的元素都得到了執(zhí)行，“部分執(zhí)行”定義為部分捆綁治療的元素得到了執(zhí)行，并記錄執(zhí)行的百分比。結(jié)果顯示，當(dāng)實施完整的“ABCDEF捆綁治療”時，發(fā)生譫妄的可能性較低(OR 0.60，95%CI:0.49～0.72，P<0.000 1)。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，在一天中執(zhí)行的符合條件的“ABCDEF捆綁治療”元素的比例越高，譫妄的可能性就會顯著降低(P<0.000 1)。雖然關(guān)于早期活動對ICU重癥燒傷病人譫妄影響的研究很少，但根據(jù)目前非燒傷領(lǐng)域中的研究基礎(chǔ)，本指南對把EMR作為一種獨立的譫妄預(yù)防措施充滿信心。

三、EMR的并發(fā)癥與安全實施

EMR并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，一項涉及14個隨機(jī)對照臨床試驗(1753例病人)的ICU病人EMR的Meta分析發(fā)現(xiàn)[14]，只有一項研究報告了嚴(yán)重不良事件，在早期活動期間氧飽和度<80%(1/498)[7]。還有一些研究報告了早期活動干預(yù)期間發(fā)生的不良事件，4%的病人由于醫(yī)療不穩(wěn)定而停止治療[7]，11%的病人出現(xiàn)體位性低血壓[15]，2%的病人出現(xiàn)暈厥[16]，1%的病人出現(xiàn)動脈導(dǎo)管脫位[15]，1%的病人出現(xiàn)鼻胃管脫出[15]，2%的病人出現(xiàn)氧飽和度低于90%[15]，1%的病人出現(xiàn)無癥狀的心動過緩[16]。

EMR的實施障礙包括過度鎮(zhèn)靜、管線脫離及脫機(jī)的風(fēng)險、肥胖、認(rèn)知障礙、氣管插管等。相較于一般病人，ICU重癥燒傷病人EMR的啟動在常規(guī)實施障礙的基礎(chǔ)上還需承擔(dān)額外的風(fēng)險和困難。對于嚴(yán)重?zé)齻鸬拿骖i部水腫的病人，無意的氣道損失是災(zāi)難性的。同理，也適用于重癥燒傷病人的血管通道，由于創(chuàng)面面積、皮膚移植、敷料的原因，可供建立的血管通道的部位通常很有限。另外，由于大面積傷口的疼痛，燒傷病人通常比ICU的非燒傷病人更需要大量的鎮(zhèn)靜。最后，燒傷病人皮膚移植術(shù)后3～5天須遵從制動原則，這縮短了EMR啟動的時間窗，給EMR介入的時機(jī)選擇增加了難度。

四、總結(jié)和展望

本指南的發(fā)布為醫(yī)護(hù)人員對ICU重癥燒傷病人的EMR做出了有益的臨床指導(dǎo)，也揭示了這方面研究的嚴(yán)重不足。現(xiàn)有研究存在干預(yù)措施、對照組控制和評價指標(biāo)異質(zhì)性過大的問題。ICU獲得性衰弱的通用量化指標(biāo)、EMR介入的時機(jī)與具體措施以及對譫妄發(fā)展評價的指標(biāo)都需進(jìn)一步明確。另外，還期待未來有更多的針對ICU重癥燒傷病人的大規(guī)模臨床樣本觀察研究來評估EMR與“標(biāo)準(zhǔn)治療”或后期動員和康復(fù)之間的差異，以及EMR的安全性和不良影響。總的來講，本指南倡導(dǎo)更多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到ICU重癥燒傷病人EMR的重要性與局限性，并為之配置足夠的教育、培訓(xùn)和實施資源，形成一種理念與文化。在具體實踐中，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)通力協(xié)作，根據(jù)現(xiàn)實情況、臨床經(jīng)驗、可用資源以及病人和病人家屬的愿望綜合做出合理抉擇，制定一個務(wù)實可行的EMR方案。