胡萍

【摘 要】 臨床路徑管理的核心思路與醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG改革的邏輯相輔相成，醫(yī)院可以通過臨床路徑強(qiáng)化對入組病例診療流程與醫(yī)療費(fèi)用的管控。文章以寧波市某三級公立醫(yī)院DRGs成本管控平臺建設(shè)和應(yīng)用為實例，分析基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺建設(shè)內(nèi)涵、構(gòu)架及路徑，通過成本管控的實證研究，探索基于DRGs成本管控體系的建設(shè)及優(yōu)化。將臨床路徑與DRGs有機(jī)結(jié)合的實踐經(jīng)驗表明，成本管控平臺建設(shè)有助于控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，降低醫(yī)療成本。今后應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑管理，提高病例的入徑率，建立事前、事中、事后全過程控制。

【關(guān)鍵詞】 疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）； 臨床路徑； 成本控制

【中圖分類號】 F234.2；R197.322? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）07-0075-06

一、引言

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一種病例組合系統(tǒng)。病例組合以患者主要疾病診斷和治療方式為依據(jù)，組內(nèi)病種臨床過程相近、資源消耗相似。國際及國內(nèi)實踐表明，DRGs作為對不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度醫(yī)療服務(wù)的管理工具[ 1 ]，不僅適用于住院費(fèi)用控制，而且適用于績效管理，能夠有效提升管理效率。作為控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、激活醫(yī)改的關(guān)鍵，DRGs支付方式改革已在公立醫(yī)院全面推進(jìn)。

隨著DRGs支付方式的全面實施，傳統(tǒng)的成本管理體系已經(jīng)不符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營需求[ 2 ]。2021年1月26日，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號），提出規(guī)范公立醫(yī)院成本核算工作，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，并將DRGs成本核算寫入制度要求。應(yīng)用DRGs成本管控體系已經(jīng)成為公立醫(yī)院謀求持續(xù)發(fā)展的必然之選[ 3-5 ]。本文以浙江省寧波市某三級公立醫(yī)院（簡稱L醫(yī)院）DRGs成本管控平臺建設(shè)和應(yīng)用為例，通過基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺建設(shè)內(nèi)涵、構(gòu)架及路徑的闡述和成本管控的實證分析，探索基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設(shè)及優(yōu)化，以期為DRGs支付背景下的公立醫(yī)院成本管控提供參考。

二、基于臨床路徑的DRGs成本管控體系建設(shè)實踐

L醫(yī)院成立于1993年，是一家公立三級甲等綜合性醫(yī)院，集基礎(chǔ)研究、臨床科研、醫(yī)學(xué)教育、健康服務(wù)與公共衛(wèi)生臨床救治為一體。全院有高級職稱人員692人，博士研究生79人，碩士研究生779人，開放床位1 400余張。2021年全院門急診約221萬人次，出院約10.4萬人次，住院手術(shù)約5.6萬臺次，平均住院日7.22天。L醫(yī)院于2021年正式構(gòu)建和啟用DRGs病種成本管控平臺系統(tǒng)。

（一）成本管控戰(zhàn)略目標(biāo)及內(nèi)涵

L醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和功能定位決定了其成本管控的具體目標(biāo)：不以追逐經(jīng)濟(jì)效益為根本出發(fā)點，在DRGs支付方式下，關(guān)注醫(yī)療行為調(diào)節(jié)和資源合理配置，通過多層次、多環(huán)節(jié)、多內(nèi)容的全流程成本精細(xì)化管理，合理降低內(nèi)部消耗成本，提高資源利用率，提質(zhì)增效，提高核心競爭力。

首先，從戰(zhàn)略高度制定成本管控措施。從戰(zhàn)略性高度制定和實施成本管理的意義在于及時發(fā)現(xiàn)問題和糾正問題，最大限度挖掘成本控制潛力，合理利用資源，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。發(fā)現(xiàn)成本問題的關(guān)鍵在于橫向、縱向、院內(nèi)、院外比較分析成本總體和結(jié)構(gòu)性差異及成本變動影響因素，深入剖析差異，進(jìn)而制定基于證據(jù)且有針對性的管控措施。成本分析為醫(yī)院成本控制、運(yùn)營效率及績效評價多方面提供數(shù)據(jù)支撐。

其次，將成本管控提升到行業(yè)競爭的高度。DRGs支付方式促使醫(yī)院間進(jìn)行“成本競賽”，醫(yī)院必須將自身成本控制在低于區(qū)域或競爭對手水平，否則將處于不利境地。因此，醫(yī)院應(yīng)拓展成本管理的空間范圍，將成本管理對象從傳統(tǒng)的關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部活動延伸到醫(yī)院外部競爭，從行業(yè)視角思考成本管理問題。通過區(qū)域其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs成本對比分析，判斷自身優(yōu)劣，消除成本劣勢，爭取成本優(yōu)勢。

最后，全面拓展成本管控范圍。DRGs支付方式下，只有扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，使醫(yī)院人員產(chǎn)生成本節(jié)約的內(nèi)生動力，才能實現(xiàn)成本控制目標(biāo)的激勵相容。成本管理由傳統(tǒng)的財務(wù)部門延伸到全員參與，成本管控環(huán)節(jié)貫通組織、人才、流程、機(jī)制、平臺、信息、制度各個環(huán)節(jié)，從傳統(tǒng)的事后獎金計發(fā)管理向全員、全程、全方位的成本管理模式過渡。

（二）成本管控平臺建設(shè)及實施

臨床路徑是指針對特定疾病或手術(shù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式及程序[ 6 ]。DRGs付費(fèi)改革的國際實踐表明，臨床路徑伴隨DRGs支付改革而產(chǎn)生[ 7 ]，DRGs改革邏輯與臨床路徑管理思想相輔相成，醫(yī)院可以借助臨床路徑對入組病例診療流程與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全流程管控[ 8 ]。DRGs管理與臨床路徑管理有機(jī)結(jié)合，建立病種成本管控平臺，既能保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，又能充分發(fā)揮DRGs對醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的抑制作用[ 9 ]。

L醫(yī)院成本管控平臺分為事前、事中、事后三個階段，并結(jié)合PDCA循環(huán)模式[ 10 ]對DRGs成本進(jìn)行控制，如圖1所示。

1.事前，通過對原有的臨床路徑管理系統(tǒng)升級，并打通臨床路徑管理系統(tǒng)和DRGs成本核算系統(tǒng)，進(jìn)行歷史數(shù)據(jù)采集、模擬，測算臨床路徑下的DRGs成本標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.事中，系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑病種、治理方式（主診斷、主手術(shù)）、路徑平均住院日、性別、年齡等因素，匹配DRGs的入組。對照醫(yī)囑項目、價表項目和成本核算項目，臨時醫(yī)囑按照單次費(fèi)用和成本測算，長期醫(yī)囑根據(jù)執(zhí)行時間和頻次進(jìn)行費(fèi)用和成本測算。臨床路徑下每個醫(yī)療項目費(fèi)用實時測算，并實時監(jiān)測臨床路徑徑外醫(yī)囑，判斷是否屬于超范圍診療或建議醫(yī)生更換診療方式。通過實時成本核算、實時費(fèi)用計算和實時成本提醒，對DRGs成本進(jìn)行管控。

3.事后，對DRGs的費(fèi)用和成本數(shù)據(jù)，按照病種、科室、院級分類匯總，從費(fèi)用、實際成本、收益進(jìn)行效益分析，對照各種DRGs付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)，通過成本結(jié)構(gòu)分析、標(biāo)桿對比分析及醫(yī)保支付分析查找問題。同時，對變異醫(yī)囑進(jìn)行分類，如藥物醫(yī)囑變異、檢驗醫(yī)囑變異、特殊檢查醫(yī)囑變異等，統(tǒng)計分析變異情況，從而優(yōu)化臨床路徑醫(yī)囑設(shè)置，為進(jìn)一步優(yōu)化診療方案提供決策依據(jù)。優(yōu)化后的診療方案將用于成本標(biāo)準(zhǔn)與支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)修訂，以提升醫(yī)療服務(wù)價值，即以較低的成本取得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果的最大化。

三、基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺應(yīng)用

本文通過分析L醫(yī)院基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺的應(yīng)用，探討醫(yī)院成本管控的相關(guān)策略及需要注意的事項。根據(jù)L醫(yī)院東部院區(qū)2020—2021年的病案信息數(shù)據(jù)，排除有缺項、漏項及住院時間超過60天的病例，并基于ZJ-DRGs1.0分組方案為病例匹配相應(yīng)的DRGs分組信息，最終納入109 249份病例，病例成本109 249個，科室級病種成本9 805個，院級病種成本7 725個；臨床路徑目標(biāo)成本結(jié)果2 863個，科室級DRGs組879個，院級DRGs成本475個。

綜合L醫(yī)院重點科室、特色學(xué)科、樣本數(shù)量三個因素，選取胸外科的兩個DRGs病組，分別是EB11（胸部大手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）和EB13（胸部大手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥），進(jìn)行詳細(xì)分析。

（一）DRGs成本及費(fèi)用基本情況

2021年兩組DRGs出院患者共計1 115人次，占胸外科患者總數(shù)的55.6%（如表1所示）。EB11患者244人次，平均住院日14.96，成本收益率5.00%；EB13患者871人次，平均住院日11.76，成本收益率6.14%。

（二）DRGs成本及費(fèi)用構(gòu)成分析

成本管控平臺將成本和費(fèi)用分為西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗費(fèi)、輸血費(fèi)、氧氣費(fèi)、住院費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、磁共振、CT、材料費(fèi)、其他費(fèi)等27個費(fèi)用類別，進(jìn)行統(tǒng)一編碼。病種成本及費(fèi)用構(gòu)成、不同類別的成本收益率等可以有效提示成本控制的關(guān)鍵點。以EB11、EB13為例（如圖2所示），兩個病組的費(fèi)用構(gòu)成中占比較高的依次是材料費(fèi)（分別占40.56%和42.60%）、手術(shù)費(fèi)（分別占18.30%和20.38%）、西藥費(fèi)（分別占14.51%和12.06%）。成本構(gòu)成中，占比最高的依次為材料成本（分別占36.67%和39.98%）、西藥費(fèi)（分別占13.20%和11.33%）、手術(shù)費(fèi)（分別占11.24%和13.05%）。從費(fèi)用構(gòu)成可以看出，病種成本控制的關(guān)鍵在材料費(fèi)、西藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)。

（三）院內(nèi)DRGs費(fèi)用及成本橫向?qū)Ρ确治?/p>

EB11和EB13兩個病組除胸外科外，還涉及呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。通過院內(nèi)同一病種在不同科室的費(fèi)用及成本比較，有助于發(fā)現(xiàn)科室優(yōu)勢和劣勢，提升服務(wù)效率。比較EB11和EB13兩個病組在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的費(fèi)用及成本發(fā)現(xiàn)，胸外科的兩個病組費(fèi)用及成本均遠(yuǎn)高于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，其中材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)貢獻(xiàn)了絕大部分差異。EB11病組中，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用差異貢獻(xiàn)率（各類別差異/總差異×100）分別為77.9%、40.5%和-20.1%，成本差異貢獻(xiàn)率分別為83.6%、28.0%和-21.5%。EB13病組中，材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和西藥費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用差異貢獻(xiàn)率分別為59.3%、26.8%和11.3%，成本差異貢獻(xiàn)率分別為57.4%、16.5%和11.0%。EB11在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的平均成本收益率分別為-8.5%和12.9%，EB13在胸外科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的平均成本收益率分別為-5.6%和9.8%（如表2所示）。

（四）DRGs成本縱向?qū)Ρ确治?/p>

通過院內(nèi)跨年同一病種費(fèi)用及成本構(gòu)成的縱向比較，有助于發(fā)現(xiàn)成本改善效果和成本控制中的新問題。與2020年相比，EB11病組的例均費(fèi)用和成本均有所下降，例均費(fèi)用降低942.9元，例均成本降低2 975.5元，例均成本收益率從-12.66%提高到-8.90%。與2020年相比，EB13病組的例均費(fèi)用增加65.58元，例均成本降低373.24元，例均成本收益率從-7.15%提高到-5.95%。結(jié)構(gòu)變化分析發(fā)現(xiàn)，病種成本在西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗費(fèi)幾個類別均有所下降（如表3所示）。

（五）區(qū)域DRGs成本對比分析

通過區(qū)域內(nèi)的跨機(jī)構(gòu)比較，有助于發(fā)現(xiàn)本院的病種成本優(yōu)勢、劣勢及成本改進(jìn)的關(guān)鍵點。與浙江省2021年肺部惡性腫瘤手術(shù)病例數(shù)排名前10的醫(yī)院對比發(fā)現(xiàn)，L醫(yī)院的平均費(fèi)用38 481.80元，藥占比11.10%、衛(wèi)生材料占比41.60%，均低于前10的平均藥占比11.45%和衛(wèi)生材料占比43.20%，但是平均住院天數(shù)11.32天、平均術(shù)前天數(shù)5.24天，均高于其他醫(yī)院。從中可以得出L醫(yī)院在合理減少術(shù)前住院天數(shù)上還有提高的空間，可以合理減少DRGs組的費(fèi)用。

（六）基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺效果評價

比較基于臨床路徑的DRGs成本管控平臺實施前后病種的住院時間、例均費(fèi)用、例均成本。分析發(fā)現(xiàn)實施成本管控后，EB11的平均住院日降低了0.28，例均費(fèi)用降低了0.09萬元，例均成本降低了0.89萬元；EB13的平均住院日降低了0.05，例均成本降低了0.47萬元，但例均費(fèi)用增加了0.01萬元。兩個病種的例均成本有較大幅度的降低（如表4所示）。

四、結(jié)論與建議

（一）基于臨床路徑的DRGs成本管控初見成效

公立醫(yī)院DRGs/DIP支付制度改革，將傳統(tǒng)按服務(wù)項目補(bǔ)償?shù)暮蟾吨妻D(zhuǎn)變?yōu)橐圆》N為依據(jù)的預(yù)付制，通過打包付費(fèi)方式，把藥品、耗材、檢驗等費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)成本，扭轉(zhuǎn)激勵機(jī)制，推動公立醫(yī)院采取一系列提質(zhì)控費(fèi)改革措施。醫(yī)療服務(wù)成本精細(xì)化管理是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑通過建立起一套具有科學(xué)性和時序性的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，規(guī)范診療過程中的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理及用藥等活動，起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用[ 11 ]，既能有效避免診療過程的隨意性，又能減小同一病種醫(yī)療費(fèi)用及成本的變異度，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理，是DRGs成本精細(xì)化管理的有效措施[ 12-13 ]。

L醫(yī)院自2020年啟動DRGs模擬付費(fèi)以來，積極探索病種成本管控的實施路徑，通過建立多類型的臨床路徑，將管理病種擴(kuò)展到326個，其中169個按病種付費(fèi)臨床路徑，5個日間醫(yī)療版臨床路徑，并全部實施臨床路徑信息化管理，路徑覆蓋率達(dá)56.8%。本研究結(jié)果顯示，實施基于臨床路徑的DRGs成本管控后，EB11（胸部大手術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）、EB13（胸部大手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥）兩個病種的例均成本有較大改善，平均住院日略有降低。從醫(yī)院總體情況看，較2020年相比，2021年總體平均住院日減少0.29天，門診均次藥費(fèi)降低3.64%，住院均次藥費(fèi)降低12.22%，醫(yī)療成本費(fèi)用率降低10.23%，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）降低0.57%，醫(yī)療服務(wù)收入占比增長4.64%，實現(xiàn)醫(yī)療盈余正增長。代表醫(yī)院綜合診治能力的DRGs醫(yī)療質(zhì)量績效指標(biāo)CMI值增長8.53%，疑難病例RW≥2人次占比增長17.82%。醫(yī)療成本費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，效益和效率同步提升。該平臺的建設(shè)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與安全目標(biāo)的實施、醫(yī)療成本的有效管理起到積極作用。

（二）優(yōu)化臨床路徑管理，提高病例的入徑率

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合自身診療情況，構(gòu)建具體、詳細(xì)且有較強(qiáng)操作性的臨床路徑表，通過計劃—實施—檢查—處理的PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化相關(guān)疾病分組的臨床路徑。L醫(yī)院從醫(yī)院的實際情況出發(fā)，按照先易后難，有特色的重點科室優(yōu)先的順序，對醫(yī)院所有住院科室（中醫(yī)除外）逐一分析研究，結(jié)合科室實際情況實現(xiàn)臨床科室路徑管理全覆蓋?？剖乙猿Ｒ姴?、多發(fā)病為重點，按照“診療方案成熟、病例數(shù)多、可控性強(qiáng)”的原則，將近年來病例數(shù)序列靠前的病種納入臨床路徑管理，并定期對臨床路徑病例進(jìn)行回顧分析，依據(jù)醫(yī)院新技術(shù)新項目的開展情況、變異、退出及路徑運(yùn)行數(shù)據(jù)分析等，進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化，提高路徑入徑率。DRGs按照“診斷+手術(shù)”的病種組合依據(jù)，以并發(fā)癥、合并癥和患者個體特征進(jìn)行細(xì)分，補(bǔ)充臨床路徑病種選擇單一、覆蓋面小的不足，尊重了臨床診療的復(fù)雜多樣性，臨床接受度高、應(yīng)用性較強(qiáng)。今后可結(jié)合DRGs細(xì)化臨床路徑，進(jìn)一步提高路徑的覆蓋率，實現(xiàn)全病種臨床路徑[ 14 ]。

（三）加強(qiáng)事前、事中、事后的全過程控制

病種成本控制通過建立一定時期的管理目標(biāo)，在醫(yī)療服務(wù)項目花費(fèi)發(fā)生之前和成本形成過程中，采取一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施控制成本影響因素和條件，以實現(xiàn)成本管理目標(biāo)。長期以來，醫(yī)院在實施成本控制時，較多關(guān)注事后控制，且事后控制也僅停留在分析成本增減變化上，尚未達(dá)到真正控制產(chǎn)品成本的目的。DRGs支付制度推動醫(yī)院成本管理改革力度，著力打造事前制定計劃標(biāo)準(zhǔn)、事中動態(tài)監(jiān)管控制、事后分析檢查的全過程控制。事前通過成本預(yù)測和成本計劃，對成本控制和成本核算提出要求，制定病種成本標(biāo)準(zhǔn)；事中通過實時監(jiān)測病種成本變化及診療行為，引導(dǎo)合理診療行為，控制病種成本；事后通過成本考核和成本分析進(jìn)行成本反饋，查找問題，激勵優(yōu)化，實現(xiàn)全面降低成本。

L醫(yī)院在實踐過程中，將每個入徑的病組費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，若在診療過程中，監(jiān)測到出現(xiàn)費(fèi)用路徑變異較大的病組，則在醫(yī)師開醫(yī)囑的時候進(jìn)行預(yù)警提示；若醫(yī)師選擇執(zhí)行路徑外醫(yī)囑，則判斷是否更換診療方式或者超范圍診療。事后通過問題病組的篩選，將超支的病組與某個或多個臨床路徑對應(yīng)，將超支嚴(yán)重的異常病組與費(fèi)用路徑進(jìn)行對比分析，找到超支的主要原因并進(jìn)行針對性管控；若出現(xiàn)路徑變異，則需要考慮是否對原路徑進(jìn)行優(yōu)化。

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