醫(yī)聯(lián)體
——家庭一體化管理模式在社區(qū)精神分裂癥患者管理中的應(yīng)用效果分析

袁永鋒 王少敏 李皓

（1 廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué) 廣東廣州 510700；2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院全科醫(yī)學(xué) 廣東廣州 510799）

精神分裂癥是在現(xiàn)代人群中常見但病因未明確的精神系統(tǒng)疾病，具有復(fù)發(fā)率高、病情遷延難愈、治愈難度大、增加早亡風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，對(duì)患者生命質(zhì)量與生命安全均有著較大的威脅[1-2]。相關(guān)調(diào)查顯示，精神分裂癥患者壽命會(huì)遠(yuǎn)低于健康人群20 余年，全球范圍內(nèi)罹患精神分裂癥的病例基數(shù)約2090 萬例，我國約有780 萬例[3-4]。而且，大部分患者都是居家治療的。居家治療會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性和診療規(guī)范性降低，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而病情反復(fù)發(fā)作會(huì)妨礙患者社會(huì)功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致社會(huì)功能的進(jìn)一步受損[5]。醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式是一種創(chuàng)新醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式，該模式開展中需要精神科?？漆t(yī)生、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生與家庭監(jiān)護(hù)人三方共同協(xié)作，通過小組構(gòu)建實(shí)施共同管理。我中心近年來對(duì)部分精神分裂癥患者開展了醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式干預(yù)，旨在通過管理模式的創(chuàng)新與調(diào)整，提升患者對(duì)診療工作的依從性，提升疾病控制效果并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為患者回歸正常的家庭生活與社會(huì)生活奠定基礎(chǔ)。本研究主要結(jié)合部分精神分裂癥患者資料，對(duì)醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式的應(yīng)用措施與效果進(jìn)行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，隨機(jī)抽取部分精神分裂癥患者，先通過各種宣傳手段進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，登記到足夠的愿意參加項(xiàng)目的精神分裂癥患者，2019 年12月～2020 年12 月共有134 例患者參與本項(xiàng)目。隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組，各67 例，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者；本人及其家庭監(jiān)護(hù)人對(duì)管理工作高度配合者；病情處于穩(wěn)定期者；本研究相關(guān)資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合管理、隨訪等工作者；失訪病例者；管理期間急性發(fā)作入院者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變?nèi)绻谛牟?、胃潰瘍等者；合并其他類型精神系統(tǒng)病變者；合并認(rèn)知、心理疾病者；伴有自殺傾向者。

組間資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)服務(wù)管理模式。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)精神分裂癥相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，提升疾病管理能力，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為患者提供定期管理，每季開展1 次隨訪，向患者及家屬進(jìn)行藥物治療、精神分裂癥病因、預(yù)防復(fù)發(fā)等的健康教育，并向家屬進(jìn)行居家照護(hù)方式與技巧的詳細(xì)指導(dǎo)同時(shí)做好記錄。

1.2.2 研究組接受醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式。（1）團(tuán)隊(duì)組建：由醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者監(jiān)護(hù)人等組建醫(yī)聯(lián)體團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院精神科專家對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，包括精神分裂癥居家管理、醫(yī)患溝通、康復(fù)訓(xùn)練等，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為患者家屬提供健康指導(dǎo)服務(wù)，提高監(jiān)護(hù)人對(duì)疾病的認(rèn)知水平。（2）個(gè)體評(píng)估：給每個(gè)病例建立個(gè)人檔案，納入一般資料、診療方案、檢查資料等，對(duì)其個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)估（每月1 次由精神科?？漆t(yī)生到社區(qū)對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)估），由精神科醫(yī)師進(jìn)行居家診療方案的制定。為患者及家屬發(fā)放居家管理手冊(cè)。（3）社區(qū)服務(wù)管理：患者離院首日，精神科醫(yī)護(hù)人員將患者個(gè)人檔案傳輸至社區(qū)（社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為每個(gè)病例建立個(gè)人檔案，納入一般資料、診療方案、檢查資料等），并向社區(qū)醫(yī)護(hù)人員說明患者的個(gè)人情況、居家診療方案的，重點(diǎn)交代個(gè)體特殊情況，以便社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者有充分了解。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每季開展1次隨訪，為患者提供專業(yè)服務(wù)。主要包括：①健康教育。結(jié)合患者病情控制情況開展循序漸進(jìn)式健康教育，初期圍繞患者自身病情、發(fā)病原因、日常行為注意事項(xiàng)等開展，并逐步為患者制定居家康復(fù)訓(xùn)練方案，協(xié)同家屬一起通過生活場景鍛煉、溝通交流、職業(yè)訓(xùn)練等改善患者行為能力。②居家評(píng)估。每季開展1 次隨訪、評(píng)估，主要就上1 個(gè)月的居家用藥、康復(fù)訓(xùn)練等開展情況進(jìn)行匯總，并就患者生活、交流、工作等方面的能力進(jìn)行評(píng)估，了解康復(fù)訓(xùn)練效果，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（4）社區(qū)專題講座。每6個(gè)月團(tuán)隊(duì)成員組織1 次專題講座，圍繞精神分裂癥開展各方面的健康教育，患者與家屬同時(shí)參與，講座結(jié)束后鼓勵(lì)患者之間相互交流，分享個(gè)人的體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病情控制效果評(píng)估。于管理前、管理12 個(gè)月后，采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）進(jìn)行每位患者精神分裂癥陰性癥狀（包含7 項(xiàng)內(nèi)容）、陽性癥狀（包含23 項(xiàng)內(nèi)容）的量化評(píng)估，各項(xiàng)目均采用7 級(jí)評(píng)分制，評(píng)分與相應(yīng)癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。依據(jù)管理前、管理12 個(gè)月后PANSS 評(píng)分降低情況進(jìn)行疾病控制效果的評(píng)定，PANSS 評(píng)分降低50%及以上為顯效，25%～49%為有效，否則為無效。

1.3.2 攻擊行為評(píng)定。管理12 個(gè)月后采用修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）進(jìn)行每位患者攻擊行為的評(píng)估，包括體力、言語、自身與財(cái)產(chǎn)攻擊4 個(gè)方面，采用0-4 分5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高則相關(guān)攻擊性越高。

1.3.3 不良事件統(tǒng)計(jì)。就兩組患者管理期間常見不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括意外傷害事件、睡眠障礙、頭痛頭暈、焦慮抑郁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病控制效果對(duì)比

見表2。

表2 兩組患者疾病控制效果對(duì)比（例，%）

2.2 兩組患者攻擊行為對(duì)比

見表3。

表3 兩組患者攻擊行為對(duì)比（）

表3 兩組患者攻擊行為對(duì)比（）

組別（n=67）體力攻擊（分）言語攻擊（分）自身攻擊（分）財(cái)產(chǎn)攻擊（分）研究組 0.24±0.06 0.30±0.09 0.34±0.12 0.23±0.08對(duì)照組 0.97±0.23 1.04±0.18 0.88±0.21 0.94±0.10 t 18.940 30.098 18.275 45.381 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比（例，%）

3 討論

精神分裂癥是一種具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、致殘風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的慢性病變，主要對(duì)日常生活、認(rèn)知等影響較大，如運(yùn)動(dòng)障礙、妄想、執(zhí)行力降低、幻覺等癥狀。目前關(guān)于精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，而各個(gè)年齡段均有發(fā)病，給患者家庭、社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)。

作為一種創(chuàng)新發(fā)展模式，醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式在實(shí)際開展過程中需要精神科?？漆t(yī)生、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生、家庭監(jiān)護(hù)人三方的協(xié)作，以小組形式為患者提供針對(duì)性管理，三方能夠發(fā)揮各自不同的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同提升管理效果。醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式開展的初衷是提升居家治療依從性，促進(jìn)患者精神癥狀、認(rèn)知水平、生活質(zhì)量等的改善，提升康復(fù)效果并降低復(fù)發(fā)與再入院風(fēng)險(xiǎn)，降低車禍發(fā)生率，盡可能幫助患者回歸社會(huì)。本研究顯示，研究組患者疾病控制總有效率高于對(duì)照組，研究組MOAS 量表各項(xiàng)攻擊行為評(píng)分均低于對(duì)照組，研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化管理模式應(yīng)用效果理想。醫(yī)聯(lián)體是一種新型醫(yī)學(xué)管理模式，在慢性病高發(fā)背景下發(fā)展迅速，能夠提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的黏性。目前我國醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展尚處于初期階段，有醫(yī)者對(duì)部分慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者開展了醫(yī)聯(lián)體護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理，由醫(yī)院、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員組建管理小組，為患者提供持續(xù)性個(gè)體化管理。結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體管理能夠有效改善患者對(duì)夜間吸氧、每日氧療等的依從性，改善病情控制效果，從而降低再入院率。有研究將醫(yī)聯(lián)體——家庭管理模式應(yīng)用于部分慢性阻塞性肺疾病患者中。結(jié)果顯示，該模式能夠有效提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，促進(jìn)自我管理能力、治療依從性等方面的提升，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者開展醫(yī)聯(lián)體——家庭一體化模式管理，在提升疾病控制效果、改善攻擊行為、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)方面價(jià)值突出，值得開展。