徐澤華，石建陽(yáng)，魏浩然，張紅杰

(1.河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定 071000；2.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

近些年來(lái)，中國(guó)采取了一系列措施對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革，其主要內(nèi)容為全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制[1-5]，解決群眾看病難看病貴的問(wèn)題。2015年5月中國(guó)頒布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，旨在通過(guò)全面取消藥品加成、降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)價(jià)格，同時(shí)提高中醫(yī)診療服務(wù)和手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改變公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)[6-9]。專家和學(xué)者對(duì)江蘇省[10]、安徽省[11-12]、北京市[13-14]等較早施行醫(yī)藥價(jià)格改革(簡(jiǎn)稱醫(yī)改)的地區(qū)進(jìn)行研究。2017年河北省城市公立醫(yī)院依照河北省統(tǒng)一部署，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的全覆蓋。因河北省醫(yī)改政策實(shí)施較晚，目前少有學(xué)者對(duì)河北省醫(yī)改效果進(jìn)行研究，迄今尚未查到醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用影響的報(bào)道。本研究收集河北省某公立醫(yī)院醫(yī)改前后2個(gè)年度患者費(fèi)用情況，分析公立醫(yī)院患者費(fèi)用及結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)醫(yī)改效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省某公立醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)，選取和收集2016年8月26日至2017年8月25日(下稱醫(yī)改前)和2017年8月26日至2018年8月25日(下稱醫(yī)改后)該醫(yī)院醫(yī)改前后2個(gè)年度患者的費(fèi)用資料，包括門診和住院患者的醫(yī)療費(fèi)用資料。

1.2 研究指標(biāo)定義

1.2.1 增量

亦稱改變量，指在一段時(shí)間內(nèi)，自變量取不同的值對(duì)應(yīng)的函數(shù)之差。在本研究中指費(fèi)用數(shù)據(jù)在醫(yī)改后的值與醫(yī)改前的值之差。計(jì)算公式為：增量=醫(yī)改后費(fèi)用-醫(yī)改前費(fèi)用。

1.2.2 增幅

亦稱增長(zhǎng)率，指的是增長(zhǎng)相對(duì)量，即緊挨2個(gè)時(shí)段某指標(biāo)存在的相對(duì)差異。本研究中指醫(yī)改后費(fèi)用數(shù)據(jù)較醫(yī)改前增長(zhǎng)的相對(duì)幅度。計(jì)算公式為：增幅=(醫(yī)改后費(fèi)用-醫(yī)改前費(fèi)用)/醫(yī)改前費(fèi)用×100%。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。首先對(duì)提取后的數(shù)據(jù)進(jìn)行全面清洗，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查缺補(bǔ)漏和邏輯檢查。針對(duì)清洗數(shù)據(jù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的信息缺失或遺漏等情況，進(jìn)行完善和修補(bǔ)，將無(wú)法修補(bǔ)的數(shù)據(jù)予以剔除，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)構(gòu)成比、增量、增幅等指標(biāo)，比較醫(yī)改前后患者醫(yī)療費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)的變化。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)改前后門診費(fèi)用變化情況分析

醫(yī)改前門診總費(fèi)用343 192 801.55元，醫(yī)改后門診總費(fèi)用370 584 117.00元，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診總費(fèi)用增加27 391 315.45元，增幅7.98%；醫(yī)改前門診次均費(fèi)用331.90元，醫(yī)改后門診次均費(fèi)用349.63元，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診總費(fèi)用增加17.73元，增幅5.34%；醫(yī)改前門診就診1 034 029人次，醫(yī)改后門診就診1 059 944人次，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診就診情況增加25 915人次，增幅2.51%。

醫(yī)改前后，該醫(yī)院門診次均費(fèi)用構(gòu)成順序沒(méi)有變化，各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)構(gòu)成比由高到低依次為：藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和其他費(fèi)用。醫(yī)改后和醫(yī)改前比較，次均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)均增加，其他費(fèi)用減少。增幅最大的是治療費(fèi)，其次是化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)。見表1。

表1 醫(yī)改前后門診次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

2.2 醫(yī)改前后住院費(fèi)用變化情況分析

醫(yī)改前住院總費(fèi)用為1 326 860 006.57元，醫(yī)改后住院總費(fèi)用為1 571 472 734.36元，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院總費(fèi)用增加244 612 727.79元，增幅為18.44%；醫(yī)改前住院次均費(fèi)用為16 643.37元，醫(yī)改后住院次均費(fèi)用為16 264.66元，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院次均費(fèi)用減少378.71元，降幅為2.28%；醫(yī)改前住院79 723人次，醫(yī)改后住院96 619人次，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院情況增加16 896人次，增幅為21.19%。

醫(yī)改前后，次均各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比順序沒(méi)有發(fā)生變化，均為藥費(fèi)構(gòu)成比最大，其次是衛(wèi)生材料費(fèi)、檢查費(fèi)等，但構(gòu)成比有改變。醫(yī)改后，藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和其他費(fèi)用3項(xiàng)費(fèi)用下降。藥費(fèi)次均費(fèi)用下降934.14元，降幅達(dá)13.76%；衛(wèi)生材料費(fèi)次均下降449.06元，降幅為12.15%；其他費(fèi)用也下降，降幅為4.87%。其余各項(xiàng)費(fèi)用都增加，其中護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)增幅較大，增幅分別為109.89%、21.63%、18.66%、17.87%，化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)增幅分別為9.00%、8.81%和7.51%。見表2。

表2 醫(yī)改前后住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

2.3 醫(yī)改前后單病種住院患者費(fèi)用情況分析

選取2018年(醫(yī)改后)入院人數(shù)位居前3位的疾病，分別為腦梗死、冠狀動(dòng)脈性心臟病、慢性阻塞性肺病，對(duì)其相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.3.1 醫(yī)改前后腦梗死住院患者情況變化

醫(yī)改前腦梗死住院患者次均費(fèi)用為16 741.73元，醫(yī)改后為15 077.28元，下降1 664.45元，降幅為9.94%。從費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，主要是藥費(fèi)、診查費(fèi)和床位費(fèi)出現(xiàn)下降。見表3。

表3 醫(yī)改前后腦梗死住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

2.3.2 醫(yī)改前后冠狀動(dòng)脈性心臟病住院患者情況變化

醫(yī)改前冠狀動(dòng)脈性心臟病患者住院總費(fèi)用為15 974 765.37元，住院患者767人次，次均費(fèi)用為20 827.59元。醫(yī)改后，住院患者總費(fèi)用為11 536 217.78元，共639人次，次均費(fèi)用為18 053.54元。次均費(fèi)用比醫(yī)改前下降2 774.05元，降幅為13.32%。從費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，主要是手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)用下降幅度較大。見表4。

表4 醫(yī)改前后冠狀動(dòng)脈性心臟病住院患者次均醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

2.3.3 醫(yī)改前后慢性阻塞性肺病患者費(fèi)用分析

從總體上看，醫(yī)改前慢性阻塞性肺病患者總費(fèi)用為9 901 322.10元，住院患者511人次，次均費(fèi)用為19 376.36元。醫(yī)改后住院患者總費(fèi)用為11 795 653.07元，共599人次，次均住院費(fèi)用為19 692.24元，較醫(yī)改前增加315.88元，增幅為1.63%。從費(fèi)用構(gòu)成上來(lái)看，其他費(fèi)用、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)均較醫(yī)改前下降，而護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等均出現(xiàn)不同程度的增加。見表5。

表5 醫(yī)改前后慢性阻塞性肺病住院患者次均費(fèi)用構(gòu)成及變化情況

3 討論

3.1 醫(yī)改對(duì)門診費(fèi)用的影響

研究顯示，醫(yī)改后，就診人次及門診總費(fèi)用均有較大幅度的增加，這可能與醫(yī)改政策不斷落實(shí)和完善有關(guān)，但次均門診費(fèi)用也有一定幅度的增加，說(shuō)明在醫(yī)改落實(shí)與完善過(guò)程中仍存在一定的問(wèn)題。

3.1.1 醫(yī)改后門診次均費(fèi)用增加

門診次均費(fèi)用由醫(yī)改前的331.90元增至醫(yī)改后的349.63元，增幅為5.34%，造成這一現(xiàn)象的原因可能與醫(yī)改中實(shí)行的合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)部分比重有關(guān)。除此之外，隨著各項(xiàng)輔助檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，檢查費(fèi)用也隨之增加，同時(shí)國(guó)家也在積極降低大型檢查費(fèi)用的增加，故其增量?jī)H為17.73元，增幅不大。

3.1.2 醫(yī)改后門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化，藥費(fèi)構(gòu)成比下降

從研究結(jié)果來(lái)看，藥費(fèi)雖有增加，但增幅僅為1.34%，其構(gòu)成比由41.67%降低至40.08%，較醫(yī)改前下降1.59%。同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的治療費(fèi)用增幅最大，由醫(yī)改前的7.53%增加至8.40%，增幅為17.47%?？梢娽t(yī)改前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)有一定的優(yōu)化，降低藥品價(jià)格措施初見成效。但是，醫(yī)改前后藥費(fèi)和檢查費(fèi)均在門診次均總費(fèi)用中占據(jù)前2位，其中檢查費(fèi)還有一定程度上的增長(zhǎng)，在實(shí)施降低大型檢查費(fèi)政策的同時(shí)，檢查費(fèi)仍有較大程度的增加，這說(shuō)明醫(yī)改措施對(duì)門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響有限。

3.2 醫(yī)改對(duì)住院患者費(fèi)用的影響

醫(yī)改后住院人次及住院總費(fèi)用增加，其原因可能與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)及中國(guó)人口老齡化有關(guān)。除此之外，隨著中國(guó)醫(yī)療體制的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷優(yōu)化，患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例不斷增大等原因，可能導(dǎo)致住院患者人次的增加，同時(shí)住院總費(fèi)用隨之增加。

3.2.1 醫(yī)改后住院患者次均費(fèi)用下降

醫(yī)改后住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，由醫(yī)改前的16 643.37元降至醫(yī)改后的16 264.66元，降低378.71元，降幅為2.28%。在醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)改新情況下，醫(yī)改的實(shí)施能有效降低住院患者的住院負(fù)擔(dān)，說(shuō)明醫(yī)改起到重要作用。

3.2.2 醫(yī)改后住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到很大程度優(yōu)化

研究結(jié)果顯示，醫(yī)改后住院患者藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)下降明顯，分別下降931.14元和449.06元，降幅為13.76%和12.15%。護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的項(xiàng)目有大幅度的增加，其中護(hù)理費(fèi)增加最為明顯，增加224.57元，增幅為109.89%。診查費(fèi)也有大幅度增加，增加163.16元，增幅為21.63%。這是全面取消藥品加成、降低藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，提高診療服務(wù)，包括手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要體現(xiàn)。這符合醫(yī)改的初衷，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性有一定作用。但分析結(jié)果顯示化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)有一定程度上漲，這可能跟醫(yī)改后新型檢驗(yàn)技術(shù)應(yīng)用有關(guān)。

3.3 醫(yī)改對(duì)單病種住院患者費(fèi)用的影響

從分析的3種疾病來(lái)看，腦梗死、冠狀動(dòng)脈性心臟病住院患者的次均費(fèi)用下降，分別下降了1 664.45元和2 774.05元，降幅為9.94%和13.32%。慢性阻塞性肺病次均費(fèi)用稍有增加，增幅僅為1.63%。說(shuō)明醫(yī)改以降低住院費(fèi)用為主要表現(xiàn)，但仍有局限性。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化來(lái)看，3種疾病均顯著降低藥費(fèi)，提高護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)。

從門診和住院患者的次均費(fèi)用以及費(fèi)用構(gòu)成來(lái)看，此次醫(yī)改在一定程度上降低公立醫(yī)院就診費(fèi)用。從費(fèi)用構(gòu)成上看，降低藥費(fèi)，提升護(hù)理、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用，起到一定的優(yōu)化作用，基本達(dá)到醫(yī)改的目的。但是也須看到，門診次均費(fèi)用沒(méi)有降低反有輕微增加，住院次均費(fèi)用降低幅度不高，有的疾病次均費(fèi)用不降反升，費(fèi)用構(gòu)成還存在不合理之處。建議應(yīng)進(jìn)一步深化改革，減少不合理費(fèi)用，繼續(xù)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步實(shí)行醫(yī)藥分家；進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，政府應(yīng)發(fā)揮相應(yīng)的作用，建立合理的醫(yī)藥價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，采取合理的措施補(bǔ)償取消藥品帶來(lái)的收益，積極調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)施藥品零差率銷售，充分發(fā)揮政府對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的調(diào)劑作用；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立完善的醫(yī)生考核制度。