李建波，張海濤，劉歡顏

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000；2.任丘市中醫(yī)院，河北 任丘 062550；3.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091)

對易水學(xué)派學(xué)術(shù)研究，劉亞嫻教授十分重視方法，特別強調(diào)要“善思”“脫框”(不被原著“框”住，要創(chuàng)新)。近期指導(dǎo)筆者以《脾胃論》為主學(xué)習(xí)研究東垣學(xué)術(shù)時，又提出要“開渠”(擴展思維渠道)，喻之“開渠”“注水”(充實內(nèi)容)，以“匯溪成江”(集“小”而成“系”)，云可謂研究易水學(xué)派之一法[1-5]。

劉亞嫻教授談：要“開渠”，必須思維活躍，要有學(xué)術(shù)的開放性，舉例言之，可以從以下幾方面考慮。

1 從醫(yī)家之論中思考

東垣著作中許多地方談到要“從權(quán)”，其意即是要權(quán)衡，不拘于一，如補中益氣湯談“若病日久者，以權(quán)立加減法治之”，脾胃調(diào)理則云“用藥之法若反其常道而變生異證，則治從權(quán)施治……以權(quán)衡應(yīng)變治之”，尚有一些方劑“用藥宜有從權(quán)”，再有《脾胃勝衰論》云“此雖立食禁法，若可食之物一切禁之，則胃氣失所養(yǎng)也，亦當(dāng)從權(quán)而食之，以滋胃也”，更明確指出“發(fā)明脾胃之病，不可一例而推之，一途而取之，欲人知百病，皆由脾胃衰而生也”“治法已試驗者，學(xué)者當(dāng)以意求其的，觸類而長之則不可勝用矣”“圣人之法，雖布在方策，其不盡者可以意求”，充分展示了學(xué)術(shù)的開放性和辯證思維。其弟子王好古在《湯液本草》序二中談，伊尹宗神農(nóng)而倍之，仲景廣伊尹而倍之，潔古派之，云“噫！宗之，廣之，派之，雖多寡之不同，其所以得立法之要則一也”，“派之”其義尤深，乃“開渠”也。

2 從醫(yī)家治驗中思考

以疫癘病為例，《內(nèi)外傷辨惑論》言：“向者壬辰改元，京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月。解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者繼踵而不絕，都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月。” 此疫癘之橫行，究其因，亦如《內(nèi)外傷辨惑論》所言：“大抵人在圍城中，飲食不節(jié)及勞役所傷，不待言而知，由其朝饑暮飽、起居不時、寒濕失所，動經(jīng)二三月，胃氣虧之久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無疑矣。”當(dāng)時以補中益氣法治療取得很好的療效。

當(dāng)前新冠肺炎肆虐，中國可以說在防治上取得了世界上任何國家無法相比的成效，分析之，一在于中西醫(yī)結(jié)合，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從疫癘病的病因、診斷、預(yù)防、治療等方面綜合考慮，確定防治大法已為醫(yī)界的共識，而更應(yīng)思考的是國家政策的優(yōu)勢，在預(yù)防傳播上起到舉足輕重的作用。王肯堂《醫(yī)學(xué)窮源集》附有《疫由人事論》值得思考，其言：“《內(nèi)經(jīng)》所載五疫之發(fā)，皆由五干剛?cè)崾?。然天時、人事，恒相附麗，如影隨形，如響隨聲。不得謂無失其度，致生災(zāi)疢，而與人事無涉也……不稔剛?cè)嶂x，則五行迷瞢，治療無方。不識人事之說，則妄測天運，施治寡效。昔金末造，元兵南下，汴都戒嚴解圍之后，京師大疫，東垣先生制普濟消毒飲，全活甚眾。是真得天時人事之全者”，請注意，東垣制方是真得人事之全者，此正《內(nèi)經(jīng)》所示：“上知天文，下知地理，中及人事也?！逼諠撅嬛品饺绱?，補中益氣湯制方其用于疫癘亦如此，新冠肺炎的防治更是突顯如此，研究東垣理論不可忽視人事矣，此亦為“開渠”之一點也。

3 從醫(yī)家擬方的應(yīng)用上思考

清代醫(yī)家俞震纂輯《古今醫(yī)案按》選用了不少東垣(含其弟子)的醫(yī)案及用方。該書自序中云：“孟子言梓匠輪輿，能與人規(guī)矩，不能與人巧。巧者何？變通之謂也……自古迄今，醫(yī)書多不勝紀(jì)。一病必立一門，一門必立數(shù)法。究之法有盡，病無盡。一病之變已無盡，或萃數(shù)病于一人之身，其變更無盡，醫(yī)之法于是乎幾窮，蓋以法也者，不過梓匠輪輿之規(guī)矩。病不依規(guī)矩以為患，醫(yī)第循規(guī)矩以為治。常者生焉，變者死焉，轉(zhuǎn)恨醫(yī)之法未備也。不知法豈能備？要在乎用法者之巧耳。聞之名醫(yī)能審一病之變與數(shù)病之變，而曲折以赴之，操縱于規(guī)矩之中，神明于規(guī)矩之外，靡不隨手而應(yīng)，始信法有盡，而用法者之巧無盡也?！?/p>

在大頭瘟醫(yī)案中，選用四則，其中李東垣、羅謙甫各一案，而在按語中指出：“以是知病無板方，醫(yī)無呆法，總貴乎神而明之耳?！鼻梢宰兺ǎ穸髦?，就能從醫(yī)家擬、創(chuàng)方中開出“渠道”。

茲再例舉《古今醫(yī)案按》中東垣醫(yī)案以明之。

3.1 傷寒

李東垣治西臺櫞葛君瑞，二月中，病傷寒發(fā)熱，醫(yī)以白虎湯投之。病者面黑如墨，本證遂不復(fù)見，脈沉細，小便不禁。東垣初不知也，及診之，曰：“此立夏前誤用白虎之故。白虎大寒，非行經(jīng)之藥，不善用之，則傷寒本病，曲隱于經(jīng)絡(luò)之間。或更以大熱之藥，求以去陰邪，則他證必起。非所以救白虎也，宜用溫藥之升陽行經(jīng)者。或難曰：誤用大寒，若非大熱，何以救乎？李曰：本病隱于經(jīng)絡(luò)間，陽不升，則經(jīng)不行，經(jīng)行而本證見矣。果如其言而愈?！?/p>

該案以夏月前病傷寒發(fā)熱，而云用白虎湯之誤，所言證候不全，劉亞嫻教授認為，以發(fā)熱而言，其辨治中識熱型很重要，西醫(yī)對發(fā)熱有熱型之分，如弛張熱、稽留熱、間歇熱、消耗熱等，對治療有參考意義。其實中醫(yī)也有熱型之分，而且更全，如《傷寒論》中太陽傷寒之惡寒發(fā)熱，陽明氣分之大熱不惡寒反惡熱，熱結(jié)陽明之日晡潮熱，少陽之往來寒熱；溫病學(xué)中外感風(fēng)熱之發(fā)熱不惡寒或微惡寒，氣分及血分亦有典型熱型，它如陰虛之午后發(fā)熱，濕熱之身熱不揚等，抓住熱型對準(zhǔn)確選方很有意義。該醫(yī)案中用白虎湯其熱型應(yīng)為大熱伴大渴大汗出，其誤者恐怕在于邪未入氣分而清之，葉天士《外感溫?zé)嵴摗酚校涸谛l(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血。其中幾個副詞“可”、“才”、“猶”、“直”，值得回味，未到氣而清之則可涼遏冰伏，此案用白虎湯恐誤在此。醫(yī)案中用方之巧、神而名之，則在于治療上，辨其為“本病隱于經(jīng)絡(luò)間”，“陽不升則經(jīng)不行”，誤用白虎湯而邪氣冰伏，膀胱失約(脈沉細，小便不禁)，故以溫藥升陽行經(jīng)，而不以“大熱之藥，求以去陰邪”，治療后“果如其言而愈?！闭鸢矗簴|垣所謂溫藥之升陽者，想即桂枝、干姜、細辛、川芎、羌、防、升、柴之類耳，誤于寒藥而不急救以熱藥，有此一法?！坝写艘环ā闭?，東垣施治之巧也。

3.2 麻木

東垣治一婦，麻木，六脈中俱得弦洪緩相合，按之無力，弦在其上。是風(fēng)熱下陷入陰中，陽道不行。其證閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺而目開，則麻木漸退，久乃止。懼而不睡，身體重，時有痰嗽，覺胸中常有痰而不利，時煩躁，氣短促而喘，肌膚充盛，飲食二便如常，惟畏麻木不敢合眼為最苦。李曰麻木為風(fēng)，皆以為然。然如久坐而起，亦有麻木，喻如繩縛之人，釋之則麻作，良久自已。此非風(fēng)邪，乃氣不行也。經(jīng)云：陽病瞋目而動輕，陰病閉目而靜重。《靈樞》云：開目則陽道行，陽氣遍布周身，閉目則陽道閉而不行，如晝夜之分，以此知其陽衰而陰旺也。時痰嗽者，秋涼在外而濕在上也。身重脈緩者，濕氣伏匿于脾也。時煩躁者，經(jīng)脈中陰火乘其陽分也。法當(dāng)升陽，助氣，益血，微瀉陰火，去濕，通行經(jīng)脈。調(diào)其陰陽則已，非臟腑之本有邪也。黃耆五分，人參三分，甘草炙四分生一分，陳皮、歸身各二分，佛耳草四分，白芍三分，草豆蔻、蒼術(shù)各一分半，白術(shù)二分，黃柏酒洗、苓、澤、升麻各一分，水煎服，八帖而愈。名曰補氣升陽和中湯。

本案“神而名之”之點在于：(1)以久坐而起及繩縛之人釋之則麻作而喻麻木“此非風(fēng)邪，乃氣不行也”。(2)以《內(nèi)經(jīng)》理論釋其“閉目則渾身麻木，晝減夜甚，覺而目開，則麻木漸退，久乃止”，云“以此知其陽衰而陰旺也?！?/p>

震按：東垣論病，悉本《內(nèi)經(jīng)》，簡明確切，能發(fā)其所以然之故。用藥亦本《內(nèi)經(jīng)》，以藥性氣味，配合臟腑經(jīng)絡(luò)，絕無粉飾閑詞，而軒岐要旨昭然若揭，誠非挽近可及。第藥止一二分至四五分，何太少耶？豈以氣味配合得當(dāng)，機靈而徑捷耶？后賢常云：愿學(xué)仲景，不學(xué)東垣。然東垣以極輕之分兩，能愈疑難之久病，亦正易學(xué)。

此案正所謂要“巧以變通”也。對醫(yī)家著述，識其長，辨其短，則不會論之偏頗。又東垣云“氣不行”，氣虛之權(quán)重如何呢？還看一下明代醫(yī)家王肯堂之論吧，其在《醫(yī)鏡》麻木節(jié)中言：“人皆以麻木為一病，而不知麻與木固自有不同也，麻如麻之亂，木如木之頑，然未知其病之所屬，將何以斷之？蓋麻有久暫，木亦有久暫，暫時之麻木，雖因氣血不足，而猶未是為病，惟久麻久木者，斯為病耳。”“麻之久者，必其內(nèi)氣虛甚，風(fēng)痰湊之”，“木之久者……乃是死血凝滯入內(nèi)，外挾風(fēng)寒，又因陽氣虛敗，不能運動”，可見，氣虛之權(quán)重，在于病之久暫，此可補上述東垣喻麻木之論。王肯堂又指出：“而用藥之妙，又在于善變，其可以執(zhí)泥耶？設(shè)使暫麻暫木而用重劑，則損其真元，久麻久木而用輕劑，則不能取效。審而治之可也?！?/p>

上述震按，云東垣“第藥止一二分至四五分，何太少耶”，而“后賢常云：愿學(xué)仲景，不學(xué)東垣”，可借此以思之，求其全。

麻木當(dāng)以氣虛，陽氣不運，風(fēng)、痰、死血阻滯氣血運行為主，臨床用藥也應(yīng)“巧以變通”，如惡性腫瘤化療后部分患者出現(xiàn)手足麻木，劉亞嫻教授多以身痛逐瘀湯加黃芪、酌加僵蠶治之，惡性腫瘤尤其晚期氣血虧損，脾胃失運，化療又加重其害，故重用黃芪，而身痛逐瘀湯針對了風(fēng)(秦艽、羌活)、氣(香附，《醫(yī)鏡》云麻木之治，皆以“開氣”為主)、血(桃紅、五靈脂)、祛痰通經(jīng)(地龍)，僵蠶一味《醫(yī)鏡》云其“專治如蟲行者之圣藥也”，據(jù)此應(yīng)用，療效滿意。

研究易水學(xué)派醫(yī)家之醫(yī)案，應(yīng)為研究易水學(xué)派學(xué)術(shù)的重要內(nèi)容，大可“開渠”以匯“溪”成“江”。

4 從讀書中思考

讀前人著述講方法也會“開渠”，舉例言之，清代醫(yī)家唐笠山撰輯《吳醫(yī)匯講》，其中有讀書十則，摘言之。

4.1 其一曰讀書須看反面

例舉丹溪治族妹難產(chǎn)，思湖陽公主應(yīng)用瘦胎飲，而族妹與湖陽公主奉養(yǎng)之人，其氣必實相反，從而反瘦胎飲之方治之獲效，書云“故凡讀前賢議論，必明其正義，又必于反面抅思，方不為其所囿，可見讀書不可獨泥于正面也”，東垣著作補脾胃升陽氣乃一大亮點，然其《脾胃論》中尚言“人稟天地之氣而生胃也，胃之與濕，其名雖二，其實一也，濕能助火，火旺郁而不通”，思之可謂東垣常論的反面，而涉及了胃之濕熱：以臨床言之，一些癌前病變可見胃之濕熱，辨證施治亦收佳效。如以溫膽湯化裁治療食管癌前病變案，以三仁湯化裁治療胃癌前病變案均取得明顯療效，使癌前病變逆轉(zhuǎn)[6]，可謂讀東垣書看反面也。附醫(yī)案如下。

4.1.1 食管癌前病變

某女，60歲，初診：2015-10-19。

主訴：胃脘脹悶不舒2月余。

證候：胃脘痞滿不舒，伴胸前區(qū)燒灼感，納差，二便調(diào)，脈滑沉取有力，舌紅苔薄黃。胃鏡(2015-10-19)示：食管病變，慢性非萎縮性胃炎。病理(食管)：鱗狀上皮不典型增生Ⅱ級。

治法處方：藿香10克，厚樸10克，陳皮10克，茯苓30克，清半夏10克，炙甘草6克，竹茹10克，枳實10克，焦神曲10克。

上方加減調(diào)治3月余，復(fù)查胃鏡(2016-02-23)示：慢性非萎縮性胃炎。

至今(2022年初)未見復(fù)發(fā)。

4.1.2 胃癌前病變

某女，45歲，初診：2016-05-05。

主訴：間斷胃脘不舒1年余。

證候：惡心胃痛，時有燒心，月經(jīng)提前，經(jīng)前稍腹痛、乳痛，口干，脈弦舌紅苔白。胃鏡(2016-4-11)示：慢性萎縮性胃炎。病理：伴腸化及輕中度不典型增生。

處方：柴胡10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，茯苓30克，薏苡仁30克，生甘草10克，佩蘭10克，杏仁10克，厚樸8克，清半夏10克，陳皮10克，淡竹葉10克，竹茹10克，生麥芽15克

上方加減調(diào)治近2月，復(fù)查胃鏡(2016-06-21)示：慢性非萎縮性胃炎。

至今(2022年初)未見復(fù)發(fā)。

4.2 其二曰讀書須悟?qū)γ?/h3>

例舉趙養(yǎng)葵《五行論》曰“世人皆曰金生水，而予獨曰水生金”按云：“水生金，乃金生水之對面也，世人但知其一面，而不知又有彼一面，凡此之類，自在人善悟之耳”?！吧莆颉眲t會悟出“開渠”。

《脾胃論》元好問序云“乃知脾胃不足為百病之始”，思之，倒是百病之終終于脾胃為多，正元好問之序的對面也。如一些晚期惡性腫瘤患者，其終末常常是飲食不進，正是“失谷者亡”。徐靈胎《慎疾芻言》曾云：“大凡人非老死，即病死，其無病而虛死者，千不得一”，乃為妄用補劑而論，思之，其論應(yīng)落在“無病”二字上，若有病，還是“虛死者”為多。張錫純曾言一些卒死者乃大氣下陷所致，再思有的所謂無病而死者多為高齡老者，瞬間而逝，猶如生命之鐘停擺了，何以停擺？無力再擺了。何以無力？虛也。靈胎之言有偏，失谷之終，難免為虛死也。因之延長其生存期之一大要點即是護其脾胃，所有治療(包括化療)如果傷其脾胃，損其飲食，均非可取之法。

4.3 其三曰讀書必須匯參

學(xué)醫(yī)家著述先要讀進去，如王安道之主張先看原文，不為注釋者所誤，要“解黏去縛”而“洞見本源”，使玉石有分，主客不亂。而繼之宜匯參，如唐笠山所云：“今醫(yī)之各有所偏者，因參書時不能參考異同，以致囿于一說，遂為成見?！睆埪酚瘛夺t(yī)通》凡例曰“從古立言，止猶一端而論”，誠哉是言也，故引此以為讀書必須匯參之法。還以王安道為例，他論中風(fēng)病機，把河間主乎火，東垣主乎氣，丹溪主乎濕痰匯參，云“三子出，所論始與昔人異”?！夺t(yī)門法律》云：“王安道審其為風(fēng)，則從《內(nèi)經(jīng)》；審其為火、為氣、為痰，則從三子”，《四庫全書總目提要》稱他融會貫通“于醫(yī)道中實能貫徹源流，非漫為大言以夸世者”。

匯參亦可啟醫(yī)家之“開渠”，如吳鞠通采集《內(nèi)經(jīng)》、張仲景、陶弘景、許叔微、陳無擇、張元素、李杲、朱震亨、張介賓、喻嘉言、柯韻伯二十多家學(xué)說，間附己意而成《問心堂溫病條辨》。其中仿照《傷寒論》體例和李東垣弟子羅天益三焦分證法，可以說一定程度上，從羅天益“開渠”而成“三焦辨證”，羅天益只在《衛(wèi)生寶鑒》瀉熱門、除寒門中列出上焦、中焦、下焦、氣分、血分、通治三焦熱寒之方藥，而吳氏之三焦辨證則成一體系了。吳氏之“開渠”經(jīng)擴容(注“水”)又可匯“溪”成“江”，醫(yī)之明者又可從匯參中引出新的“開渠”，循環(huán)往復(fù)，醫(yī)道之發(fā)展則無窮矣！

以上例舉意在說明讀書得法，即可“開渠道”。

劉亞嫻教授談中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展，常需多“開渠”，所謂開渠注水則成溪，而匯溪則成江，成江則擴容而有新的色彩發(fā)人思考。如補中益氣湯屬補法，而朱丹溪治妊娠轉(zhuǎn)胞尿閉，則用補中益氣法，服藥后探吐而獲效，使補法與吐法匯流了，正所謂學(xué)術(shù)發(fā)展的生命力就在于起跬步而至千里，匯溪流而成江河。