張勤修教授運(yùn)用“抑木扶土”理論治療梅核氣的經(jīng)驗(yàn)

張 敏，李慧珍，張勤修

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610072）

梅核氣是以“反復(fù)咽部不適、咽部異物感或梗阻感”[1]，但不影響吞咽活動(dòng)為主要特征的一類疾病，多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中診斷為慢性咽炎、咽異感癥或神經(jīng)官能癥的患者。梅核氣在耳鼻喉科十分常見(jiàn)，其在普通人群中的發(fā)病率高達(dá)80%，極大地影響人們的生活和工作。梅核氣的基本病機(jī)為氣郁痰阻，多因肝脾失調(diào)所致[2]。由于肝脾特有的五行屬性特點(diǎn)，故梅核氣患者多存在“土郁木雍”或“木亢乘土”的病理狀態(tài)。張勤修教授為博士生導(dǎo)師，全國(guó)有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，四川省名中醫(yī)，從事臨床工作數(shù)十載，臨床診治耳鼻喉科疾病經(jīng)驗(yàn)頗豐。張教授治療梅核氣時(shí)主張運(yùn)用“抑木扶土”理論指導(dǎo)臨床用藥，重視調(diào)理臟腑基本功能，恢復(fù)其正常生理功能和特性，則氣得運(yùn)、痰得化，咽部不適感自除。現(xiàn)將張教授治療梅核氣的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，并附驗(yàn)案兩則，供同道學(xué)習(xí)及交流。

1 病因病機(jī)分析

“梅核氣”作為中醫(yī)病名最早見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。仲景云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”[3]?！夺t(yī)宗金鑒·婦人妊娠病脈證并治第二十》中注：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核氣病也”[4]。“炙臠”，一說(shuō)為干肉，用以形象比喻咽喉中痰涎黏附造成的不爽利、膠著難除之感?！夺t(yī)碥》進(jìn)一步豐富了這種咽中不適之感：“咽喉中有物，不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核、如肉臠，均名梅核氣”[5]?！冻嗨椤ぞ砣访鞔_指出：“梅核氣者，喉中介介如梗狀”[6]?！夺t(yī)宗金鑒四十一卷》又曰：“喉間，咯之不盡，咽之不下，名曰梅核氣”[4]。此二句均說(shuō)明了梅核氣的病位在喉間。梅核氣之病因病機(jī)，吾師認(rèn)為與情志相關(guān)，責(zé)之于肝脾兩臟，病理因素主要為氣郁、痰阻，二者相互影響，互為因果，致喉間氣機(jī)不調(diào)，痰涎不暢。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中多次指出：“梅核氣，蓋因內(nèi)傷七情，外傷寒冷所致，梅核為病，大因七情之氣郁結(jié)而成”[4]。又曰：“此病得于七情郁氣，痰涎而生?！薄豆沤襻t(yī)鑒·梅核氣》中言：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間……始因喜怒太過(guò)，積熱蘊(yùn)蓄，乃成厲痰郁結(jié)致斯疾耳”[7]。說(shuō)明痰氣交結(jié)，壅滯喉間是誘發(fā)本病的主要原因。清代林佩琴則重視氣機(jī)的滯澀不通，在《類證治裁》中說(shuō)：“久患梅核，氣塞如梗，妨咽不利，非火非痰，乃氣郁為患”[8]。氣郁之先，肝先受之?！锻ㄋ讉摗窂?qiáng)調(diào)此病乃“燥痰粘結(jié)喉頭也，名曰痰結(jié)（即梅核氣）”[9]。唐容川在《血證論·痰飲篇》中補(bǔ)充道：“血家此病，多兼郁火”[10]。由此看來(lái)，梅核氣的發(fā)病，多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上逆，結(jié)于咽喉或乘脾犯胃，運(yùn)化失司，津液不得輸布，凝結(jié)成痰，痰氣結(jié)于咽喉所致。

2 抑木扶土，肝脾同調(diào)

《醫(yī)宗金鑒·梅核氣證治》云：“梅核為病……治宜開(kāi)郁順氣、利膈化痰清肺為主”[4]。裘慶元治梅核氣以“開(kāi)郁順氣消痰”為主。明代醫(yī)家聶上恒在《醫(yī)學(xué)匯函》中論梅核氣治法，提出“治宜導(dǎo)痰開(kāi)郁，清熱順氣，如陳皮，半夏，香附……老痰凝結(jié)不開(kāi)，以咸能軟堅(jiān)之藥，海石是也”[11]。仲景首倡治梅核氣用半夏厚樸湯，方中半夏、厚樸相配，共奏調(diào)氣開(kāi)郁、化痰散結(jié)之功。吾師在多年臨床工作中治療梅核氣多用理氣、化痰、解郁、散結(jié)的方法。木曰曲直，具有生長(zhǎng)、生發(fā)、舒展的屬性；土爰稼穡，具有播種、收獲、承載收納的屬性。肝屬木，主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，調(diào)暢情志；脾胃屬土，主運(yùn)化水谷，主升清。肝氣條達(dá)則有助于脾氣正常運(yùn)化水谷，脾氣健運(yùn)，氣血得以生化，肝氣得以濡養(yǎng)，使肝氣沖和?！额惤?jīng)圖翼》曰：“造化之機(jī)，不可無(wú)生，亦不可無(wú)制”[12]。生理情況下，肝氣條達(dá)，可以疏泄脾土的壅塞，即所謂“木克土”之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五行運(yùn)大論》曰：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”[13]。病理情況下，肝氣太過(guò)旺盛，則過(guò)度制約脾土，即“木旺乘土”；反之，脾土本虛，運(yùn)化失常，脾氣壅塞，肝氣不充，疏泄不及，即“木不疏土”，進(jìn)一步發(fā)展可成“土壅木郁”。一為疏泄太過(guò)，氣機(jī)逆亂，克之有余，相乘為患[14]；一為疏泄不及，氣機(jī)郁滯，失其正常克制，不疏所致[15]。相乘者，可致脾胃升降失職、脾失運(yùn)化升清、胃失和降受納，故其病機(jī)特點(diǎn)為氣有余而逆亂乖戾、功能失常，其癥狀以痛、瀉、嘔為特點(diǎn)；不疏者，可致脾胃氣滯氣虛、脾運(yùn)遲鈍、胃納呆滯，故其病機(jī)特點(diǎn)為氣郁結(jié)或氣虛而滯澀不暢、功能不足，其癥狀以脘腹脹悶不舒、納呆食少為常見(jiàn)。相乘者，因恃強(qiáng)凌弱、直接侵犯，故病勢(shì)較急、證情且重；不疏者，乃功能不及，故病勢(shì)較緩、病程較長(zhǎng)。吾師認(rèn)為，梅核氣之發(fā)病，因肝脾兩臟失調(diào)而致，或?yàn)椤澳就送痢?，或?yàn)椤巴鳞漳居簟薄Ｇ橹静皇?，?dǎo)致肝郁氣滯，脾胃失運(yùn)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，痰氣搏結(jié)于咽喉，發(fā)為梅核。氣郁則痰難化，痰濕壅滯脾胃，中焦氣機(jī)失調(diào)，則氣滯更甚，二者互為因果，則“痰難除、氣難行”，梅核之氣久居于喉間。

吾師臨床治療梅核氣時(shí)，常立論于肝脾，采用“抑木扶土”理論為指導(dǎo)思想，以恢復(fù)各臟腑正常生理功能為要。把握“氣郁、痰阻”兩大核心病機(jī)，采用肝脾同調(diào)之法，一來(lái)杜絕生痰之源，二來(lái)調(diào)暢全身氣機(jī)，使痰自消氣自行。一則抑制太過(guò)旺盛的“木”，吾師往往采用“疏肝”“泄肝”甚至“平肝”之法，用藥如“柴胡、薄荷、郁金、香附、綠萼梅”一類，臨證時(shí)以“柴胡疏肝散、越鞠丸”等為主方加減；二則扶持偏于弱勢(shì)的“土”，即運(yùn)用“健脾”“補(bǔ)脾”“運(yùn)脾”及“醒脾”之法，臨證以“平胃散、參苓白術(shù)散、逍遙散”等為主方加減，用藥如“白術(shù)、茯苓、陳皮、黨參、山藥、藿香、佩蘭、白蔻仁、澤瀉”等。臨床上“抑木”和“扶土”兩法可先后使用，亦可有所側(cè)重地同時(shí)使用。準(zhǔn)確判斷患者當(dāng)前最核心的病機(jī)矛盾并針對(duì)性用藥，往往能達(dá)到事半功倍的效果。例如，部分患者就診時(shí)有明顯的情志不暢病史，或因大怒后發(fā)病，或長(zhǎng)期郁郁寡歡，這時(shí)顯然要以疏肝理氣為第一要義。另外，吾師還注重調(diào)暢情志，倡導(dǎo)精神調(diào)攝法。因梅核氣本身就可能因?yàn)榛颊哌^(guò)分焦慮和重視疾病而導(dǎo)致自覺(jué)癥狀“加重”，故吾師在治療時(shí)常常告誡患者需要做到“六個(gè)不”，即“不想、不問(wèn)、不看、不試、不摸，對(duì)不良行為說(shuō)不”，將患者對(duì)疾病的焦慮情緒從行為源頭上進(jìn)行控制，轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力[16]。吾師用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)要顧護(hù)胃氣，一則曰“脾胃為后天之本”“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”[17]，二則曰“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[3]，這也是治未病思想的體現(xiàn)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

何某，女，47 歲，2022 年4 月10 日初診。訴咽部異物感1 年余，似有棗核阻于喉間，不影響進(jìn)食、飲水。1 年來(lái)患者反復(fù)前往各診所、醫(yī)院就診，服用各種清咽利嗓類中成藥、含片等效果甚微。家屬訴其平素情緒低落，郁郁寡歡，多愁善感，喜慪氣，食少即感腹脹，常覺(jué)乏力、困倦，對(duì)周圍事物缺乏興趣，怕冷明顯，四肢不溫，大便不成形，小便正常。查體：咽部無(wú)充血紅腫，舌淡苔白，脈弦細(xì)弱。檢查：纖維喉鏡檢查未見(jiàn)特殊。診斷：梅核氣。證型屬“土壅木郁”。選方“逍遙散加味”，藥味如下：甘草10 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、白芍12 g、白術(shù)20 g、醋北柴胡8 g、合歡皮10 g、郁金8 g、巴戟天8g。6 劑，每日分3 次服用，于飯后半小時(shí)口服。另外，囑患者不要常常照鏡子查看自己的喉嚨是否長(zhǎng)了東西，不要經(jīng)常用力咯出自認(rèn)為存在的“喉間棗核”，以防刺激咽部黏膜；在感到明顯咽部不適時(shí)，可通過(guò)飲水、與旁人交談，或改做其他事情等以轉(zhuǎn)移注意力。患者于4 月21 日復(fù)診，訴服藥后咽部不適感顯著好轉(zhuǎn)，感“棗核”已不存在，怕冷癥狀改善，飲食較前增加，腹脹消退。查體見(jiàn)：舌淡紅苔薄白，脈象有力。予原方去巴戟天，加蘇梗、陳皮各10g。6 劑后復(fù)診，訴以上諸癥好轉(zhuǎn)十之九八，予前方6 劑，視情況復(fù)診。

按：女子以肝為先天，此患者年近七七，月經(jīng)不至，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》云：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”[13]。天癸乏源，肝血虧虛，肝氣不疏，情志不暢，致肝氣郁滯，不能調(diào)暢全身氣機(jī)，即為“木郁”；木不疏土，脾主運(yùn)化的功能失調(diào)，津液不能輸布，則致痰液停聚，水停中焦，脾為濕困，運(yùn)化受阻，即為“土壅”，水谷不能充養(yǎng)則致脾虛，脾虛運(yùn)化無(wú)力進(jìn)一步加劇痰飲的留滯，痰與氣搏結(jié)于咽喉，發(fā)為梅核。治療上以“扶土抑木”為原則，具體用藥以“健脾疏肝”為法，旨在恢復(fù)全身氣機(jī)調(diào)節(jié)和水液代謝的正常功能。用藥以茯苓、白術(shù)健脾益氣兼以化痰，合歡皮、郁金、柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，酌加少許溫腎陽(yáng)滋腎精之藥如巴戟天，一則溫腎陽(yáng)以補(bǔ)脾陽(yáng)，助脾運(yùn)化食物、溫暖中焦，二則乙癸同源，填腎精以養(yǎng)肝血，有助于恢復(fù)肝氣的正常疏泄功能。復(fù)診時(shí)，腎陽(yáng)僅需稍稍鼓動(dòng)即可，故去巴戟天，脾陽(yáng)助脾氣得運(yùn)，加少許陳皮行氣，蘇梗有醒脾之功，一則防脾氣太過(guò)壅塞，二則助陳皮行氣消脹。

3.2 驗(yàn)案二

崔某，男性，37 歲，2022 年7 月3 日就診。訴咽部梗阻感2+月，吞咽、飲水無(wú)阻礙，喉間偶有燒灼感。平素性情急躁，工作繁忙，精神壓力大，此次發(fā)病之前與人爭(zhēng)吵，爭(zhēng)吵后覺(jué)胸中憋悶，咽部異物感明顯，偶有反酸呃逆，大便干燥，小便黃，夜寐差，易驚醒，舌紅苔黃，脈弦滑。查體：咽后壁充血，喉鏡檢查：杓區(qū)黏膜充血，聲帶及會(huì)厭未見(jiàn)異常。診斷：梅核氣。證型屬“木旺乘土”。選方“丹梔逍遙散加減”，藥味如下：牡丹皮12 g、丹參8 g、梔子10 g、白術(shù)10 g、柴胡8 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、酸棗仁20 g、百合10 g、石菖蒲8 g、郁李仁8 g、生甘草5g。6 劑，每日分3 次服用，于飯后半小時(shí)口服。囑患者注意調(diào)攝情緒，不可因小事動(dòng)怒，不可過(guò)于計(jì)較微小得失。服藥后患者復(fù)診，訴咽部梗阻感減輕，已無(wú)燒灼之感，大便較前易解。查體見(jiàn)：咽部黏膜正常，淋巴濾泡少許。予原方去石菖蒲、郁李仁、酸棗仁，加厚樸8 g、茯神10 g、瓦楞子10g。6 劑后復(fù)診，患者訴咽部不適消失，且近日心情愉悅，夜寐尚佳，泛酸打嗝癥狀全無(wú)，其余均正常。予原方去梔子、丹參、瓦楞子，加橘紅10g。用藥后隨訪，患者痊愈。

按：《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“梅核氣癥，男婦皆同”[18]。外傷七情，肝先受之，此患者平素壓力日久，肝為剛臟，肝氣妄動(dòng)，上犯咽喉，津液停聚喉間；肝氣有余，怒則氣滯心胸，見(jiàn)胸中憋悶；又橫逆克脾，脾土受約，水飲難化聚而成痰，痰與氣搏結(jié)于咽喉，即成梅核；肝氣犯胃，見(jiàn)泛酸呃逆；肝陽(yáng)亢盛，肝陰虧虛，陰不入陽(yáng)則不寐，此為典型的木亢乘土（肝氣犯胃證），治宜“抑木扶土”，以“疏肝泄熱，理氣健脾”為具體治法，方選丹梔逍遙散。丹皮、梔子、丹參清熱涼血，柴胡疏肝平肝，白芍、酸棗仁柔肝斂肝，當(dāng)歸、白術(shù)益氣活血，郁李仁瀉熱通便，百合、石菖蒲寧心安神、豁痰開(kāi)竅。復(fù)診時(shí)逐漸減少清熱之品，改用理氣、行氣之藥，使全身氣機(jī)條達(dá)，肝氣自舒。

4 總結(jié)與體會(huì)

以上兩案均為梅核氣病案，均以“抑木扶土”理論為指導(dǎo)治療，但卻有明顯差異：案一為木不疏土，病機(jī)特點(diǎn)為氣虛滯澀不通，治療重點(diǎn)在扶土（健脾）；案二為木旺乘土證，肝氣過(guò)旺，橫逆上犯脾土，病機(jī)特點(diǎn)為氣有余而升降失常，治療重點(diǎn)在抑木（疏肝）。此二證之成因，雖多為精神刺激、情志失調(diào)，但肝木乘土是由于暴怒傷肝，怒而即發(fā)，疏泄太過(guò)，肝氣有余而乘土所致；木不疏土則是由于長(zhǎng)期抑郁，情志不遂，疏泄不及所致，同樣影響脾土。二者發(fā)病原因不同，先解決的主要矛盾也就不同，臨證時(shí)需仔細(xì)體會(huì)。

總體來(lái)說(shuō)，治療梅核氣需要注重“氣郁”“痰阻”兩大病理因素，以“肝脾”立論，靈活運(yùn)用“抑木扶土”之法，或以疏肝為先，或以補(bǔ)脾為要，或二者同時(shí)使用。另一方面，情志因素在本病的發(fā)病機(jī)制中有重要作用，治療時(shí)除對(duì)癥用藥外，還需倡導(dǎo)精神調(diào)攝法，與患者進(jìn)行充分的溝通，給予心理疏導(dǎo)，解除焦慮、緊張的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。