郝曉暉 林 蘭 張美珍 卜祥偉 陳玉鵬 王世東 倪 青△

(1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內分泌科，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病科，北京 100000)

糖尿病是我國常見的一種慢性代謝性疾病，其病因復雜、發(fā)病率高、病程長，后期易合并多種并發(fā)癥[1]，且尚無根治疾病的方法，給患者身心帶來巨大影響。據最新數據顯示：我國2型糖尿病的患病人數已達1.14億，65歲以上糖尿病患者約3550萬，居世界首位，隨著中國即將步入老齡化社會，老年糖尿病患者比例仍有上升趨勢，預計到2045年中國老年糖尿病患者比例將上升至78.1%[2]。指南[2]已開始關注老年糖尿病患者診療。老年患者臟腑功能減弱，疾病反應不突出，強化降糖易發(fā)生低血糖等風險[3]，故而提出老年糖尿病患者去強化治療，以適應老年機體反應，去強化治療體現出中醫(yī)因人制宜的思想。

中醫(yī)將糖尿病歸為“消渴病”范疇，根據患者癥狀提出三消辨證，現代研究發(fā)現隨著患者病程、年齡等不同，2型糖尿病早、中、晚期病機演變也呈現出一定的規(guī)律[4]。林蘭教授提出的三型辨證理論也體現出這一點，表明消渴病不能單純以清熱養(yǎng)陰立論，尤其對于老年糖尿病患者，陰陽兩虛，常出現寒熱錯雜的證候，且易出現外感癥狀，單純的補虛或清熱均不能更好地治療患者，因此用藥上尤為注意。《傷寒論》厥陰病篇提供了諸多寒熱并用，攻補兼施的經方如麻黃升麻湯等，在臨床上使用，常收到意想不到的療效。

1 厥陰與寒熱錯雜

《傷寒論》厥陰病篇提到：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔。下之利不止?！敝赋鱿逝c厥陰病存在一定的聯系，也體現出厥陰病寒熱錯雜的病機特點。至于厥陰病寒熱錯雜的病機形成，自古以來爭議較多，加之厥陰病篇的條文篇幅雜亂，對其病機寒熱錯雜病機的產生，不同醫(yī)家有不同的看法[5]。

其寒熱錯雜的病機，有人從“君相二火”關系立論[6]：心火稱為君火，腎火稱為相火，君火屬陽，相火屬陰。厥陰遇寒，相火郁而不伸，待少陰陰寒之氣衰，相火郁極就要發(fā)，稱為熱證。厥陰是一個寒至極點的病[7]，又是一個變化的條件。故厥陰病具有陰陽轉化、寒熱錯雜、或寒或熱的一系列的發(fā)病情況，這就構成了厥陰病發(fā)病的特點。

從“厥陰為樞”[8]為出發(fā)點來分析厥陰寒熱錯雜，厥陰為三陰三陽中陰氣最少者, 《內經》云“一陰至絕”“陰之絕陰”，三陰三陽原體現陰陽氣之多少[9]，厥陰處于兩陰交盡, 陰盡陽生之際,是六經傳變的最后階段，為陰陽均不足的狀態(tài)，當厥陰不足以抗邪，邪氣由陰出陽則見寒熱錯雜、厥熱勝復[10]。與少陽不同，厥陰為陰樞，偏里主血分，有自內而外疏泄氣血之力。

厥陰病為陰陽離決之病，通常發(fā)生在慢性疾病的中末期階段，現代醫(yī)學認為是多臟器功能障礙綜合征，因此厥陰立論多用來治療慢性疾病急性加重期和危急重癥的末期。老年糖尿病患者多數合并多種基礎疾病，臟腑功能衰退，且疾病多寒熱虛實錯雜，因此，治療時可從厥陰立論治療。

2 厥陰與糖尿病

2.1 古代文獻認識 《靈樞·本臟》中就有“肝脆則善病消癉”的論述，最早提出了糖尿病與厥陰肝木的關系。對于《傷寒論》厥陰病篇提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蛔，下之利不止?！庇仍跊茉凇督饏T要略心典》解釋云：“夫厥陰風木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實，臟燥無液，求救于水，則為消渴。”清·程國彭《醫(yī)學心悟·消渴》中論述：“問曰：消渴何以屬厥陰熱證？答曰：消渴者，熱甚能消水也。邪傳太陰，則嗌干，未甚渴也；至少陰，則口燥舌干而渴；至厥陰則消渴矣。”有學者認為，邪在太陰、少陰都只有渴癥，至厥陰則渴與消并見，這就成了典型的消渴病。故從以上文獻可看出，消渴的病位可定在厥陰[11]。且《醫(yī)理真?zhèn)鳌烽_篇“消癥生于厥陰”詳述三消癥的病位病性、病因病機和治則治法，認為消渴病“生于厥陰”，并從“風火相煽”來分上、中、下 “三消”論其病因病機[12]?！帮L火相煽，故生消渴諸癥”道明消渴之病因系肝風、心包之火，即心包之火挾肝風作亂于上、中、下三部?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌氛J為上消為病，乃“心包之火挾肝風上刑于肺”，故出現口渴多飲；中消為病，乃“心包之火挾肝風而刑于胃”，故出現多食而易饑，大便燥結不通；下消為病，乃“心包之火挾肝風而攪動海水”，腎為水臟，故出現“飲一溲二”。“先天真火浮游”，從“陽虛陰盛”來論述其病因病機，故從“風火相煽”及“真火沸騰”來說明消渴可從厥陰論治[13]。

黃元御在《四圣心源》中曰：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄……疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏?！?這里的消渴，不能簡單理解為癥狀，而是指以消渴為主癥的消渴病。若氣機郁滯，肝失疏泄，久之木郁化火，灼傷津液，消渴發(fā)生。隨著疾病發(fā)展，久之又致血脈瘀滯，變證蜂起。故消渴病的治療必以疏肝理氣為要[14]?！端仂`微蘊》中所曰: “消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金。”而肝臟是人體內維持血糖穩(wěn)定和代謝的重要器官，肝功能失常致糖代謝障礙，伴發(fā)高胰島素血癥，發(fā)生消渴病[15]。有學者認為，糖尿病的臨床表現—多食易饑，對應就是糖代謝障礙。從中醫(yī)角度來看，糖味甘，屬土，對應臟腑為脾，消渴病出現小便頻，尿中帶有甜味，可對應脾運化失常，精微無法利用，從下而走，而單純脾臟出現問題不一定出現消渴，消渴病的發(fā)生與其他臟腑失調有關。肝與脾關系密切，在五行相克關系中，木克土，土的問題的出現與厥陰風木有很大的關系。木為肝，厥陰為肝，故治療消渴病，可以從肝論治，從厥陰論治[16]。

2.2 當代醫(yī)家認識 路波提出“消渴病四經傳變”規(guī)律：首犯陽明，次傳太陰，顯于厥陰，甚于少陰，其中厥陰之上熱下寒證為該病傳變的關鍵環(huán)節(jié)[17]。馮興中教授認為，人有生物、心理、社會三重屬性，情志變化對人體影響不可小視。肝主疏泄，其功能的正常運行是保證肺、脾、胃、腎等臟腑的氣機升降功能正常發(fā)揮的重要條件，故肝的功能異常與糖尿病發(fā)生發(fā)展關系密切[18]。朱旭等[19]則從“體質”學說探討厥陰體質與糖尿病之間的關系，對93例2型糖尿病患者進行體質調查，篩選出厥陰體質和陽明體質患者，分為厥陰體質組71例、陽明體質組22例，結果發(fā)現厥陰體質2型糖尿病患者出現風陽證較陽明體質患者明顯偏多。臨床可通過識別患者體質，準確辨證而用藥，以幫助我們掌握病情發(fā)展規(guī)律。

從歷代醫(yī)家和現代醫(yī)家對消渴從肝論治的認識，說明從肝論治是中醫(yī)治療糖尿病理論的補充與發(fā)展[20]。

3 厥陰方劑—麻黃升麻湯

麻黃升麻湯載于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！北痉接墒奈端幗M成，為《傷寒論》藥味數量最多的一張方劑，且藥物用量較輕，藥物偏于滋陰，一反仲景用藥之規(guī)律，因此，被許多學者認為非仲景之方。

分析條文，“傷寒六七日，大下后”，出現“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，泄利不止”等癥狀，為醫(yī)者治療傷寒誤用下法，大下之后，傷及中下焦陽氣，中焦虛寒則泄瀉不止而傷陰，陰水無法上濟，上焦陽氣閉郁，久而化火，火熱熾盛，灼傷津液，從而熱毒入血，出現“喉咽不利，唾膿血”等癥狀，是中焦虛寒，上焦郁火，化熱傷血，體現出機體寒熱錯雜的病機特點。

方中麻黃、升麻辛散祛邪，石膏、知母合白虎之意，清瀉胃熱，黃芩清肺熱，葳蕤、當歸、芍藥、天冬養(yǎng)血活血排膿，中焦虛寒，方中合有苓桂術甘湯加干姜，針對上焦有熱、中焦有寒、外感兼有咳血的病證而設，配伍嚴謹，主次分明，辛溫輕浮之藥以清上，苦寒沉降之品以清郁熱[21]，發(fā)腠理以發(fā)散上焦之郁陽，健脾化濕以安中土之虛寒。麻黃升麻湯原方用來治療邪陷厥陰所致“喉咽不利，唾膿血”之誤治變證，但有學者根據現代解剖生理對原文仔細剖析，發(fā)現對罹患上呼吸道感染，病機屬肺熱脾寒、正虛陽郁，療效甚好，臨床常用于鼻咽喉相關肺系疾病的治療[22]，其他類疾病應用較少。

麻黃升麻湯有其獨特之處，與仲景其他6個治療寒熱錯雜的方劑不同，瀉心湯類病位在心下，治療痞滿、嘔吐等病證尤為適合；烏梅丸治療蛔厥，全方溫藥偏多，兼以酸斂收澀，治寒熱滑脫之久利，諸方寒熱并用，但沒有養(yǎng)陰藥物。麻黃升麻湯不同，其病機存在上實下虛、陰陽失和之候，但其外邪內郁明顯，邪熱化火，攻于咽喉出現咽痛、口渴者，尤為適用。在臨證中，與消渴病上消口渴多飲可有相似之處，清瀉肺胃之熱可治消渴。此外，麻黃升麻湯配伍一些養(yǎng)陰藥物，可符合消渴病陰虛內燥的病機，但不同與其他益氣養(yǎng)陰方，麻黃升麻湯針對體質偏虛，外邪內郁、邪實較盛，存在寒熱錯雜的患者較為適合，該類患者虛實寒熱錯雜難解，治陰則傷其陽，補虛則礙其邪，麻黃升麻湯寒熱兼治，外宣陽郁之邪，內滋肺胃之陰，清上溫下，陰陽自和則病愈。對于老年患者，感受外感，出現上焦郁熱，中焦虛寒，兼有熱邪傷血，寒熱錯雜者，本方較為適用，臨床也應隨癥加減。

結語我國對老年糖尿病患者人群關注度逐漸增高，如何全面、系統(tǒng)、安全地治療老年糖尿病患者，是現在一直關注的事情[23-24]。老年人群基礎疾病較多，體質較弱，受外界環(huán)境氣候變化等影響，常出現受涼外感的癥狀，且由于老年患者癥狀不明顯，常失治誤治，外邪留戀不去，入里化熱，易形成上熱下寒之候。因此，治療老年糖尿病患者時，既要平穩(wěn)降低血糖，又要關注患者其他病證，老年患者就診時，應注意患者是否存在寒熱錯雜的病機特點，選方用藥時，要抓主癥，謹守病機，隨證處方，《傷寒論》厥陰病篇提供了許多寒熱并用的經典方劑，為臨床治療老年糖尿病患者提供了參考。