馬 亮

（天津中醫(yī)藥大學附屬武清中醫(yī)院骨傷科，天津 301700）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）多發(fā)于老年人群，但老年人群多合并基礎(chǔ)疾病，臨床治療難度相對較大[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[2]，OVCF 患者5 年內(nèi)死亡率高達23%～34%，嚴重威脅患者的生命安全。目前，臨床治療OVCF 的主要原則是緩解疼痛、增加骨強度和骨密度、避免椎體繼續(xù)壓縮、恢復(fù)椎體高度等[3]。中醫(yī)針對病因治療骨質(zhì)疏松，以促進骨折的愈合。而西醫(yī)以手術(shù)治療為主，通過糾正傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形實現(xiàn)治療目的。從骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的進展過程和發(fā)病機制方面分析，OVCF 的治療在糾正傷椎高度的同時，也不能忽骨質(zhì)疏松癥本身的治療。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療為OVCF 的治療提供了新的方向，并且取得了一定的突破性進展。本文現(xiàn)對中醫(yī)、西醫(yī)以中西醫(yī)結(jié)合治療OCVF 的進展作一綜述。

1 中醫(yī)治療

1.1 中藥方劑治療 中藥是目前臨床治療OVCF 的有效方法，組方多以抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療聯(lián)合病因?qū)ΠY治療。中藥方劑可通過改善骨代謝水平，提高骨密度、增加骨強度，從而預(yù)防OVCF 的發(fā)生，亦可促進骨折愈合，避免OVCF 再發(fā)生。在中醫(yī)學中，骨質(zhì)疏松屬于“骨痹”“骨萎”的范疇，病機為腎虛、脾虛、血瘀三者夾雜所致。腎在體為骨，肝在體為筋，肝虛則陰血虧，筋骨失其濡養(yǎng)；腎精虧耗則髓痿筋枯，從而出現(xiàn)腰酸背痛，甚至是骨折[4]。因此，骨質(zhì)疏松以腎虛為本。臨床治療多采用補腎活血法配合補肝、健脾等藥治療。黃松等[5]研究采用補腎活血湯治療骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果顯示該方劑可減輕腰背疼痛癥狀，提高骨密度。分析認為，可能是由于補腎活血湯促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用機制實現(xiàn)了治療目的。白宏江等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用壯腰健腎湯治療老年OVCF 的總有效率為91.23%，患者腰部疼痛評分顯著降低，腰椎功能評分顯著提高。由此可見，該方可減輕疼痛度，提高腰椎功能，實現(xiàn)較理想的治療療效。但是隨訪6 個月，患者并發(fā)癥發(fā)生率高達24.16%。該研究認為壯腰健腎湯治療OVCF 具有相對良好的效果，可促進腰椎功能恢復(fù)，減輕疼痛，但是遠期并發(fā)癥發(fā)生率高，會出現(xiàn)一定程度的功能障礙。由此說明，壯腰健腎湯治療可實現(xiàn)一定的效果，但是會增加遠期功能障礙的風險，影響患者的預(yù)后效果。陳軍[7]研究指出，益骨湯治療老年OVCF 的效果顯著優(yōu)于單純口服鈣劑患者。益骨湯的應(yīng)用可顯著減輕骨量丟失，修復(fù)損傷骨組織，促進骨折的愈合。有研究指出[8]，采用行氣活血消瘀止痛法治療老年OVCF 效果良好，患者腰椎功能評分顯著提高，臨床癥狀顯著改善。因此，在OVCF 早期，給予活血化瘀鎮(zhèn)痛，并給予對癥的治療可緩解疼痛，提高骨密度，進一步改善腰椎功能。趙海玲等[9]采用加減補腎活血湯聯(lián)合中藥熏蒸治療OVCF，結(jié)果顯示患者骨密度增加，腰背疼痛減輕，骨密度提高，對骨折愈合、改善骨質(zhì)疏松具有顯著的效果?？傊?，中藥方劑在OVCF 的治療中具有重要作用。

1.2 單味中藥治療 隨著中醫(yī)學的快速發(fā)展，通過先進技術(shù)提取中藥活性成分，從分子水平研究單位藥物的作用機制。有研究指出[10]，淫羊藿、地黃、黃芪、骨碎補、丹參、補骨脂、葛根、杜仲、當歸是最常用的治療骨質(zhì)疏松癥的單味中藥。靳松峰[11]在藥物實驗中發(fā)現(xiàn)，骨碎補有效成分黃酮，可有效抑制骨吸收并提高骨密度，具有防止骨折的作用；而牛膝有效成分可以降低堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（OC）等骨轉(zhuǎn)換因子水平，通過抑制骨流失，提高骨再生速度，增強骨的強度和韌性。在李永賢等[12]的實驗中，杜仲有效成分杜仲總黃酮可顯著提高大鼠成骨細胞增殖速度，進而促進骨生長。綜上，單味中藥有效成分也是治療OVCF 的重要方法之一，可為臨床OVCF 中醫(yī)藥隨證加減治療提供可靠依據(jù)。

1.3 中成藥治療 周威[13]研究證實，中成藥仙靈骨葆膠囊可提高骨密度，并可預(yù)防椎體再骨折發(fā)生率，被納入OVCF 治療指南用藥。據(jù)李凱明[14]研究顯示，采用健骨注射液（夾脊穴穴位注射）聯(lián)合補骨顆粒治療OVCF，結(jié)果顯示可減輕疼痛評分，提高骨密度，改善腰椎功能評分，整體治療效果優(yōu)于西藥治療?？梢娭谐伤幝?lián)合治療OVCF 在提高骨密度、緩解疼痛、促進椎體功能恢復(fù)方面具有顯著的效果。

1.4 其他方法治療 溫針灸在改善人體的激素代謝方面療效較好，可發(fā)揮骨質(zhì)保護作用。鄭鑫磊等[15]認為，以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)的針灸治療，聯(lián)合穴位注射治療，可顯著改善患者腰背痛?？赡苁且驗獒樉拇碳ず脱ㄎ凰幬镒⑸鋾绊懝敲芏?，從而促進患者臨床癥狀的改善。劉杰等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，給予老年OVCF 患者手法復(fù)位聯(lián)合中藥湯劑治療，其治療總有效率高達96.76%。楚永杰[17]運用中藥聯(lián)合綜合療法治療OVCF 患者，2 個月后患者疼痛評分、日常生活能力評分、患椎椎體前緣高度均顯著改善，甚至部分患者傷椎完全復(fù)位。通過以上研究可知，中醫(yī)治療OVCF在遵循治療基本原則的基礎(chǔ)上，基于對OVCF 的不同側(cè)重點，采用不同中醫(yī)治療方法均可實現(xiàn)良好的效果，具有較大的臨床應(yīng)用價值和潛力。

2 西醫(yī)治療

2.1 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法之一。該治療方法在C 臂機導(dǎo)引下，經(jīng)椎弓根將病變椎體注入骨水泥，以實現(xiàn)快速止痛并穩(wěn)定患椎的作用。但是目前關(guān)于該術(shù)式的操作細節(jié)無統(tǒng)一標準，且在手術(shù)入路方面更是存在爭議。陳勇等[18]報道指出，雙側(cè)和單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF 均可獲得顯著的效果，近期療效基本一致。但是單側(cè)術(shù)式在手術(shù)時間、骨水泥注射量方面更具有優(yōu)勢。吳溢峰等[19]的研究認為，雙側(cè)入路會降低骨水泥滲漏發(fā)生率、遠期相鄰椎體骨折再發(fā)生率，該結(jié)論提示雙側(cè)入路相對單側(cè)入路具有良好的遠期有效和安全性。而在不同骨水泥用量相關(guān)研究中[20]，發(fā)現(xiàn)不同骨水泥用量均可實現(xiàn)快速止痛、穩(wěn)定患椎的作用，但小劑量骨水泥滲透發(fā)生率低。因此，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF 手術(shù)入路的選擇存在爭議，臨床可依據(jù)患者意愿選擇，至于單側(cè)長期臨近椎體再發(fā)骨折的幾率是否較雙側(cè)治療高應(yīng)通過更多的臨床研究來證實。此外，趙金龍等[21]通過對比不同黏度骨水泥治療OVCF 的臨床效果，認為采用高黏度骨水泥治療OVCF 效果更顯著，椎體功能評分更高，不良事件發(fā)生率更低?？梢?，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF 存在并發(fā)癥、臨近椎體骨折的風險。因此，臨床應(yīng)科學合理把握手術(shù)指征。

2.2 經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù) 經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)是一種改良術(shù)式，將可膨脹性球囊沿椎弓根置入傷椎，通過球囊擴張作用，使塌陷椎體高度恢復(fù)、矯正后凸畸形，并向傷椎內(nèi)推注骨水泥，固化傷椎[22]。李穗鷗等[23]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)治療OVCF 傷椎椎體高度均優(yōu)于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，且術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率低?？梢奜VCF 采用經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)治療具有顯著的優(yōu)勢，尤其是在傷椎椎體高度、骨水泥滲漏方面。但是經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中球囊會向阻力小的方向擴張，可控性較差。同時球囊擴張形成的空腔容易使應(yīng)力集中，造成骨水泥不能彌漫性均勻分布，導(dǎo)致鄰近椎體骨折存在再次骨折的可能。左華等[24]的報道中指出，經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)和經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF 的術(shù)后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術(shù)式均可快速緩解患者疼痛。兩種術(shù)式均存在各自的優(yōu)勢，臨床可依據(jù)患者的具體情況進行合理選擇。總之，微創(chuàng)術(shù)治療OVCF 對患者創(chuàng)傷小，可顯著緩解疼痛、有效恢復(fù)傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形，是臨床手術(shù)治療OVCF 的首選方式。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，部分OVCF 患者在手術(shù)治療后仍然殘留疼痛等癥狀，并且報道顯示比例高達20%以上，一定程度上降低了患者對手術(shù)的滿意度[25]。因此，西醫(yī)手術(shù)治療OVCF 仍然存在一定缺點。如何有效解決微創(chuàng)手術(shù)后殘留疼痛成為當下研究的熱點。在這種情況下，中西醫(yī)聯(lián)合治療成為主要的研究方向。中西醫(yī)結(jié)合治療可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，進一步提供臨床療效。但針對OVCF，需按照患者不同需求和具體狀況，給予個體化治療，并聯(lián)合中醫(yī)藥進行治療，以獲取較好的遠期療效。謝亮[26]研究顯示，在常規(guī)治療（鮭魚降鈣素+二磷酸鹽制劑阿侖膦酸鈉片+維生素D）基礎(chǔ)上給予補腎活血湯治療可改善骨代謝和骨密度，并且隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，該法在止痛、椎體高度恢復(fù)方面的效果不亞于手術(shù)治療，且無骨水泥滲漏等風險。西藥常規(guī)治療聯(lián)合中藥治療可充分發(fā)揮中藥的獨特優(yōu)勢，促進骨折的愈合。中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥的治療方面歷史悠久，毒副作用小，且從OVCF 病因出發(fā)，可改善骨質(zhì)疏松癥癥狀、骨代謝失衡、抑制異常增高的骨轉(zhuǎn)換速率，進而實現(xiàn)良好的治療療效。鐘清源等[27]的報道指出，經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)術(shù)后給予OVCF 患者中醫(yī)辨證治療，可顯著提高治療總有效率，改善椎體丟失高度、骨密度，且疼痛度顯著降低。由此表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療OVCF 可提高骨密度，促進骨折愈合。其原因為微創(chuàng)手術(shù)只是穩(wěn)定了骨折局部環(huán)境，固定了骨折斷端，使局部處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，減輕患者的痛苦[28]。常規(guī)西藥治療，如鈣爾奇D 可治療骨質(zhì)疏松，對骨折損傷無顯著效果。而中醫(yī)辨證治療可補腎、活血通絡(luò)、祛瘀生新，對骨折部位血液循環(huán)、軟組織腫脹消退以及骨質(zhì)疏松癥均具有顯著的效果。劉剛[29]采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療OVCF，術(shù)后給予中藥熏洗藥方（透骨草、獨活、川椒、紅花等）聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示患者的并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評分、Cobbs 角、骨密度等改變更優(yōu)。中藥方熏洗可實現(xiàn)活血行氣、祛瘀生新的功效，改善骨折部位血液循環(huán)，促進組織腫脹、疼痛的改善。同時熏洗方式可使藥物通過局部毛細血管滲透，改善皮膚接觸壓力，對軟組織的瘀血消散具有積極影響[30]。加之聯(lián)合針灸治療可改善腰椎氣血，實現(xiàn)疏解筋脈，有效緩解疼痛。該研究進一步證實中西醫(yī)結(jié)合治療OVCF 具有顯著優(yōu)勢。也有學者[31]采用中醫(yī)綜合治療聯(lián)合經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)治療老年OVCF，發(fā)現(xiàn)該法可顯著緩解患者疼痛，促進骨折愈合?？傊形麽t(yī)聯(lián)合治療OVCF 可以緩解疼痛，改善骨折端血液循環(huán)狀態(tài)，促進骨折端附近軟組織的恢復(fù)以及水腫的改善，減輕疼痛。

4 總結(jié)

臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF，且經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)為主要手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后患者能盡早下床活動，能有效避免保守治療所致的并發(fā)癥。但是，微創(chuàng)手術(shù)也存在術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)中操作不慎導(dǎo)致骨水泥外滲，引起局部組織壞死，甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致長期神經(jīng)性疼痛。同時微創(chuàng)手術(shù)可以改善病變椎體，但對骨質(zhì)疏松不能有效治療。中醫(yī)治療OVCF 可改善血液循環(huán)，促進局部軟組織修復(fù)，加速骨折愈合。同時對于骨質(zhì)疏松、手術(shù)治療殘留疼痛及功能障礙具有顯著效果。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療OVCF 效果顯著，在增加骨密度、促進骨折愈、降低并發(fā)癥等方面均有顯著的效果。但是具體的聯(lián)合治療方案目前尚無統(tǒng)一標準，還需要臨床進一步探究，為OVCF 的治療提供參考。