蒙建源，朱剛健

（梧州市工人醫(yī)院普外科一區(qū)，廣西 梧州 543000）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝癌的主要組織學亞型，其發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的90%，且死亡率居高不下，是導致我國居民死亡的重要病理原因之一[1]。目前，HCC 的治療方案多集中在手術切除、肝移植、經導管動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）及放、化療等方面[2]，但上述治療方法仍無法完全解決復發(fā)率高、遠期生存率低等問題，基于此，細胞免疫治療等新型方案已成為當前HCC 治療的研究熱點之一[3]。近年來，隨著相關臨床試驗的廣泛開展，細胞免疫療法在實體瘤治療中已初現(xiàn)成效。在此，本文現(xiàn)對HCC 細胞免疫治療的研究進展作一綜述，旨在為該病治療提供更多的理論思路與循證依據(jù)。

1 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗屬于抗原依賴性免疫治療措施，主要是將腫瘤細胞、腫瘤抗原、腫瘤相關蛋白或多肽的表達基因接種至患者體內，以激活其自身免疫系統(tǒng)，誘導免疫應答，促使機體產生持續(xù)性抗腫瘤免疫反應，進而達到治療目的[4]?，F(xiàn)階段，HCC 腫瘤疫苗主要包括以下幾類。

1.1 多肽疫苗 多肽疫苗可利用腫瘤相關抗原（tumor-associated antigens，TAAs）或腫瘤相關肽（tumor-related antipeptide，TUMAP）呈遞至主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）誘導的抗腫瘤免疫反應，促進腫瘤特異性T 細胞的活化與增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用[5]。現(xiàn)階段，用于HCC多肽疫苗的TAAs 和TuMAP 主要包括甲胎蛋白（Alpha-Fetoprotein，AFP）、端粒酶逆轉錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）、黑色素瘤抗原（melanoma antigen，MAGE）、紐約食管鱗狀細胞癌1（New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1）等。此外，近幾年來自特殊基因變異的腫瘤新生抗原也逐步應用于多肽疫苗方案中，以上均可誘導抗腫瘤免疫反應，具有良好的特異性、異質性與可識別性[6]。胥冰等[7]對熱休克蛋白70（HSP70）-AFP 抗原表位肽疫苗對小鼠H22 肝癌細胞的免疫效應進行了探究，結果證實該衍生多肽疫苗可引發(fā)特異性T細胞應答，具有確切抗腫瘤效果。此外，據(jù)Yutani S等[8]展開的臨床試驗表明，GPC3 肽疫苗與MAGE 肽疫苗等多肽疫苗在HCC 治療中具有確切作用。由此可見，多肽疫苗在HCC 治療中可發(fā)揮良好抗腫瘤免疫療效。

1.2 樹突狀細胞疫苗 樹突狀細胞（dendritic cell，DC）是人體免疫反應的始動因素，其抗原遞呈能力強，可攝取腫瘤抗原，加工后形成肽段，以“抗原肽-主要組織相容性復合體”的復合形式呈遞于細胞表面，激活抗原特異性細胞毒性T 細胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL），促使抗腫瘤免疫反應的產生[9]。與此同時，DC 可引導效應T 細胞遷移，使其聚集于腫瘤區(qū)域，并維持已趨化效應T 細胞在該區(qū)域的長期滯留，以此增強其抗腫瘤免疫反應[10]。此外，DC 可促進多種細胞因子的分泌，通過干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）的釋放，抑制腫瘤血管的生成，發(fā)揮抗腫瘤作用[11]。Lee JH 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HCC 患者在經歷過手術切除、射頻消融術（RFA）或肝細胞癌經動脈化療栓塞術（TACE）治療后，輔以DC 免疫治療，可明顯增強其腫瘤特異性免疫應答，降低腫瘤復發(fā)風險。Cao J 等[13]研究指出，在不考慮初始治療的前提下，HCC 常規(guī)治療配合DC 免疫治療，可有效改善患者預后，減少腫瘤復發(fā)，提高其生存率。綜上可知，DC疫苗作為HCC 輔助治療方式具有較高可行性，另一方面，臨床可通過體內抗原特異性T 細胞反應的測量，監(jiān)測DC 疫苗的抗腫瘤免疫效果，靈活性高。

1.3 DNA 疫苗 DNA 疫苗是通過基因工程技術對TAAs 與腫瘤特異性抗原（tumor speciflc antigens，TSAs）基因進行重新編碼形成的治療方案，導入機體后可促進抗原蛋白表達，誘導機體產生持續(xù)性免疫應答，以此發(fā)揮抗腫瘤作用[14]。林杰等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以GPC3 基因為目的基因建構的重組質粒GPC3 DNA 疫苗，在C57BL/6 小鼠體內可誘導抗GPC3 陽性肝癌細胞免疫應答，為HCC 免疫治療提供了新的思路。由此可見，DNA 疫苗有望成為HCC 免疫治療的有效方案，具有良好的應用前景。

2 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點（immune checkpoint，IC）是指免疫細胞上表達并調節(jié)免疫激活程度的重要節(jié)點，可防止T 細胞過度激活損傷機體組織，具有重要免疫保護作用[16]。但腫瘤細胞中，其IC 受體的表達呈上調趨勢，可躲避免疫系統(tǒng)的監(jiān)測，導致免疫反應的負向調節(jié)。對此，臨床提出免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）方案，以阻斷腫瘤誘導的免疫抑制狀態(tài)，激活T 細胞對腫瘤細胞的免疫活性，達到抗腫瘤目的[17]?，F(xiàn)階段，治療HCC 的ICIs 靶點多集中在細胞毒T 淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、程序性細胞死亡受體-1（Programmed Cell Death-1，PD-1）與程序性細胞死亡配體1（programmed cell death 1，PD-1）等，除此之外，T 細胞免疫球蛋白粘液素3（T-cellimmunoglobulinandmucin-3，TIM-3）等IC 也受到臨床的廣泛關注。

2.1 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 可通過與抗原遞呈細胞B7-1/B7-2 分子的結合，完成信號傳遞，進而抑制抗腫瘤免疫應答。基于此，采用CTLA-4 抑制劑可阻斷CTLA-4 與B7-1/B7-2 分子的結合，恢復T 細胞活性，發(fā)揮其抗腫瘤作用[18]。目前，臨床常用的CTLA-4 抑制劑包括伊匹單抗（Ipilimumab）、替西木單抗（tremelimumab）等。其中，伊匹單抗是首個獲得美國食品藥品管理局（FDA）批準的ICIs 藥物，該藥為IgG1 kappa 重組人單克隆抗體，可與CTLA-4 結合，阻斷其細胞作用，增強T 細胞的激活與增殖[19]。替西木單抗則屬于人IgG2 單克隆抗體，可完全阻斷CTLA-4 與配體結合，通過多種機制增強T 細胞活性，在抗HCC 試驗中取得了顯著進展[20]，其臨床應用值得期待。

2.2 PD-1 與PD-L1 抑制劑 PD-1 多表達于活化T細胞、B 細胞及巨噬細胞的表面，可與其配體結合，抑制抗原特異性T 細胞活化，當腫瘤細胞表面PD-L1 與免疫細胞表面PD-1 結合時，可造成腫瘤免疫逃逸[21]。研究指出[22]，阻斷PD-1 與其受體的結合，可抑制下游信號通路，恢復腫瘤浸潤淋巴細胞活力，增強T 細胞對腫瘤細胞的識別與殺傷作用。目前，臨床常用的PD-1 抑制劑包括帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武單抗（Nivolumab）、卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）、信迪利單抗（Sintilimab）等，PD-L1 抑制劑包括度伐利尤單抗（Durvalumab）、阿替利珠單抗（Atezolizumab）等，以上藥物在HCC 治療中均可表現(xiàn)良好的抗腫瘤活性，且毒性可控[23，24]，具有較高的有效性與安全性。

2.3 TIM-3 抑制劑 TIM-3 在CTL 與輔助性T 細胞1（Helper T cells 1，Th1）上呈高表達狀態(tài)，可與半乳糖凝集素-9（Galectin-9，Gal-9）進行特異性結合，促進CTL 與Th1 細胞的凋亡[25]。此外，TIM-3 對T 細胞免疫具有一定負調節(jié)作用，可抑制其抗腫瘤免疫，促進腫瘤發(fā)生發(fā)展。基于此，TIM-3 已成為HCC 等腫瘤治療的重要靶點。汪琦等[26]通過鼠脾細胞與SP2/0 細胞融合及篩定培養(yǎng)后，獲得了分泌高效價的抗TIM3 單抗細胞株（FD12），該單克隆抗體對肝癌細胞的增殖具有一定抑制作用，為HCC TIM-3 抑制劑的研發(fā)奠定了基礎，前景可觀。

3 過繼性細胞免疫治療

過繼性細胞免疫治療（adoptive cellular immunotherapy，ACI）是將具備抗腫瘤活性的免疫細胞轉輸至腫瘤患者體內，以殺傷腫瘤或激發(fā)免疫反應，達到抗腫瘤目的[27]?，F(xiàn)階段，ACI 可分為非特異性與特異性兩類，前者是采用未經特殊抗原致敏的淋巴細胞注入受體，以獲取對多種抗原的細胞免疫能力，后者則是采用已知抗原致敏淋巴細胞注入受體，以獲取對該抗原的細胞免疫能力。早期多以非特異性ACI 方案為主，包括自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）、細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokine-induced killer，CIK）等，此類方案輔助治療HCC 的研究較多，療效確切，但特異性通常較差[28]?；诖耍禺愋訟CI 的研究備受關注，現(xiàn)以嵌合抗原受體T 細胞（Chimeric Antigen Receptor T-cell，CAR-T）及T 細胞受體修飾T 細胞（T cell receptor-engineered T cell，TCR-T）為主要研究熱點，隨著相關試驗的逐步開展，其臨床療效初步展現(xiàn)，為HCC 治療領域帶來了新的希望。

4 細胞因子

細胞因子是由免疫系統(tǒng)中多種細胞合成分泌的可溶性信號蛋白，包括干擾素（interferon，IFN）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白介素（interleukin，IL）、集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）等，可調節(jié)免疫應答，促進HCC 細胞等腫瘤細胞的凋亡。據(jù)Kalathil SG 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，由CD8+Ki67+T 細胞分泌的TNF-γ 有助于延長HCC 患者的無進展生存期與總生存期。同時，辛夢等[30]研究指出，HCC 患者經TACE 術治療后，輔以IFN 治療可增強其免疫功能，提高近期療效，延長總生存期，安全有效。由上可知，細胞因子作為HCC 輔助治療藥物，有利于改善患者預后，具有確切療效。

5 溶瘤病毒與溶瘤細菌

溶瘤病毒可裂解腫瘤細胞，誘發(fā)并增強機體對腫瘤的特異性免疫應答，同時增強其他抗腫瘤藥物的效果，且不影響正常細胞的生長，具有特異性強、療效顯著、副作用小等優(yōu)勢[31]。目前，用于HCC 治療的溶瘤病毒主要包括腺病毒、痘病毒及皰疹病毒等，在腫瘤聯(lián)合免疫治療中具有顯著療效。溶瘤細菌主要是通過基因工程手段構建編碼的減毒沙門菌，可靶向作用于腫瘤細胞，通過消耗甲硫氨酸，破壞腫瘤內環(huán)境，促進腫瘤細胞凋亡[32]。現(xiàn)階段，溶瘤病毒與溶瘤細菌在HCC 治療中尚處于臨床早期階段，作為一種新型腫瘤免疫療法，具有較大應用潛力。

6 總結

近年來，隨著研究的不斷深入，用于HCC 的細胞免疫療法取得了較大進展，以腫瘤疫苗、ICIs、ACI、細胞因子、溶瘤病毒與溶瘤細菌為代表的免疫治療展現(xiàn)出了良好前景，大大提升了患者的臨床獲益。此外，大量研究指出，相較于單一免疫治療，多種免疫療法的聯(lián)合應用，或系統(tǒng)/局部療法與免疫療法的聯(lián)合應用，可發(fā)揮更為理想的抗腫瘤作用。在此背景下，進一步了解免疫治療的分子生物學機制，開發(fā)新的免疫治療藥物，并合理設計免疫治療與現(xiàn)有療法的綜合應用，是未來HCC 治療的重要發(fā)展趨勢。