楊 族，李 慧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科，江蘇南京 210028）

便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation,IBS-C）是一種臨床上常見的功能紊亂性腸病，臨床表現(xiàn)為與腹痛相關(guān)的便秘，排便后腹痛可緩解[1]。盡管IBS-C 被認為是一種良性疾病，但它亦可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大便嵌塞、尿失禁、痔瘡、肛裂，甚至出血和腸穿孔等[2]。研究表明，目前IBS 就診率有逐漸增高的趨勢，我國IBS 總體患病率為1.4%～11.5%，其中IBS-C 約占所有病例的22%[3-4]。IBS-C 通常被認為是一種多因素疾病，與胃腸道動力異常、內(nèi)臟超敏、腸-腦相互作用障礙、膽汁酸代謝、甲烷產(chǎn)量、炎癥、飲食應(yīng)激及遺傳易感性等密切相關(guān)。臨床治療以緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量為主，具體包括飲食及生活方式的調(diào)整、藥物治療（促分泌劑、促動力藥物、滲透性瀉劑、氯通道激活劑、鳥苷酸環(huán)化酶C受體激活劑等）、認知行為學(xué)干預(yù)等。單獨西藥藥物治療作用靶點相對單一，療效欠佳且停藥后易反復(fù)，相比西藥治療，中醫(yī)辨證施治、治病求本的診療方式在改善患者癥狀方面有著獨特的優(yōu)勢。李慧主任師承江蘇省名中醫(yī)田耀洲教授，為第二批江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，擅長運用中西醫(yī)結(jié)合理論治療胃腸動力性疾病，尤其對便秘型腸易激綜合征的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。本文通過探討李慧主任中西結(jié)合治療IBS-C經(jīng)驗，以供同道參考。

1 病因病機

祖國醫(yī)學(xué)文獻中并沒有關(guān)于IBS-C 病名的記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)便秘、腹痛、腸郁等范疇。多數(shù)醫(yī)家認為本病病位雖在腸，但與肝脾肺腎等臟的功能失調(diào)密不可分?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸作為六腑之一，傳化物而不藏，實而不能滿，以通為用，以降為順。食糜通過脾之運化、胃之降濁到達腸腑，在大腸燥化作用下形成糞便，而大腸的燥化作用離不開腎陽的氣化，且腎為封藏之本，可固攝二便使其藏瀉有度。即《景岳全書》所云：“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”。《蘭室秘藏》所云：“腎主五液，津液順則大便如?！蛞禾澤俟蚀蟊忝亟Y(jié)”。六腑通降功能正常的前提是氣機調(diào)暢，這亦離不開脾、胃、肺、肝等諸臟的配合。正如《醫(yī)經(jīng)精義》所云：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導(dǎo)”?！夺t(yī)經(jīng)精義》又云：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論則為血能潤腸之故，所以肝病宜疏泄大腸，以行其郁結(jié)也”。治療方面亦是如此，只有從整體觀出發(fā)，辨證施治方能效顯。

李慧主任繼承田耀洲教授的學(xué)術(shù)思想，認為本病病位在腸，與肝、脾、肺臟密切相關(guān)，多與飲食不慎、情志不遂、素體虛弱等相關(guān)，基本病機為肝脾失調(diào)，陰液虧虛。本病總屬本虛標(biāo)實之證，治療當(dāng)首辨虛實。飲食不慎，易損脾胃，致脾運失司，腸腑傳導(dǎo)無力，治當(dāng)運脾；憂思惱怒易傷肝脾，影響氣機運行，若肝臟疏泄不及，則脾臟、腸腑傳化失常，糟粕內(nèi)停而致便秘，治當(dāng)柔肝。同時從氣機調(diào)暢方面，脾主升清、胃主降濁，二者同居中焦，為氣機升降之樞紐，同時肝主升發(fā)，肺主肅降，氣機調(diào)暢則腸腑傳導(dǎo)相宜。即《癥因脈治·大便秘結(jié)論》所言“諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結(jié)。若元氣不足,肺氣不能下達,則大腸不得傳道之令,而大便亦結(jié)矣”。從津液代謝方面，脾為后天之本，氣血生化之源，脾運失健則不能為胃行其津液，肺為水之上源，可調(diào)節(jié)全身的水液輸布，同時肺與大腸相互絡(luò)屬，津液不足，無以濡養(yǎng)腸腑，無水則舟停。

2 治療特點

2.1 運脾柔肝，調(diào)暢氣機 李慧主任認為本病多與飲食不慎、情志失調(diào)有關(guān)，因此治療該病時強調(diào)飲食及生活方式調(diào)整的重要性。飲食有時有節(jié)，避免辛辣刺激敗胃之品，同時消除患者緊張情緒。正如《臨證指南醫(yī)案·郁》中所言：“郁證全在病者能移情易性”?，F(xiàn)代研究也表明[5]，心理社會壓力會加劇大腦與腸道的聯(lián)系，導(dǎo)致胃腸運動異常和內(nèi)臟超敏反應(yīng)。該病基本病機為肝脾失調(diào)，治療當(dāng)以運脾柔肝，調(diào)暢氣機為大法，常用運脾柔肝方加減[6]治療本病。藥用生白術(shù)，黨參，黃芪，當(dāng)歸，白芍，萊菔子，厚樸，生甘草等[6]。其中生白術(shù)為君，生品尤善潤腸通便，《長沙藥解》云：“此最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進飲食”。黨參、黃芪二藥歸脾、肺經(jīng)，合用可補益肺脾、養(yǎng)血生津，當(dāng)歸、白芍合用養(yǎng)血以柔肝體，此四藥為臣，萊菔子，《雷公炮制藥性解》曰：“其子下氣猶捷，有推墻倒壁之功”。厚樸，辛則能發(fā)，溫則能行，脾胃之所喜也，故入之以理諸證。二者均為佐藥，以行氣通便。甘草調(diào)和諸藥為使。全方標(biāo)本兼顧，補而不滯。若腹痛重者，常加防風(fēng)、延胡索等行氣止痛。腹脹重者，常加佛手、玫瑰花等疏肝理氣。便秘重者，常加肉蓯蓉、柏子仁、蜜瓜蔞子等潤腸通便。

2.2 滋陰增液，增水行舟 對于老年IBS-C 患者，李慧主任認為多由陰液不足，無以濡養(yǎng)腸腑所致。一方面年老體虛之人臟腑功能減弱，肺通調(diào)水道、脾運化水液、腎主水等水液代謝功能失調(diào)；另一方面情志不遂，郁久化火，可耗傷陰血，無水則舟停，治當(dāng)以滋陰增液為大法。正如《素靈微蘊》中所言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”?！妒颐劁洝ご蟊忝亟Y(jié)》云：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。臨床中常用玄參，麥冬，北沙參，石斛，百合等。其中麥冬、百合歸心經(jīng)，即可滋陰增液，又能清心安神。

2.3 衷中參西，內(nèi)外同治 對于難治性IBS-C 患者，李慧主任衷中參西以中藥聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS）治療療效頗佳。TEAS 是一種將皮膚電極置于特定穴位并導(dǎo)入特定的電流進行刺激的療法。目前TEAS 治療廣泛應(yīng)用于多種疾病，如胃輕癱、術(shù)后腸梗阻、功能性便秘、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，TEAS 可通過平衡自主神經(jīng)功能（即增強迷走神經(jīng)興奮性，降低交感神經(jīng)興奮性）、影響胃腸激素分泌（如降低血清中VIP 及NO 分泌）等改善胃腸動力、降低內(nèi)臟敏感性，從而增加自主排便次數(shù)，緩解腹痛腹脹等不適。李慧主任治療IBS-C 患者時多選用天樞、足三里等穴。其中天樞是大腸經(jīng)的募穴，屬足陽明胃經(jīng)，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”，且腑病多用募穴，故天樞可調(diào)理腸腑功能。足三里為胃經(jīng)合穴及下合穴，據(jù)“合治內(nèi)腑”，故臨床亦多用于治療腸腑疾病。二穴合用可疏調(diào)腸腑、理氣行滯等。

3 驗案舉隅

張某，女，67 歲，2022 年03 月10 日初診。主訴：排便費力間作6 年，加重1 月。患者訴近6 年來出現(xiàn)排便費力，3-4 天1 次，量少，質(zhì)偏干，間斷口服通便藥療效不佳，伴有肛門墜脹感，腹脹，便后稍緩解，噯氣，無反酸，無惡心嘔吐，乏力，納寐一般，舌紅，苔少，脈細弦。西醫(yī)診斷：便秘型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：便秘，屬肝脾失調(diào)，陰液虧虛證。治法：運脾柔肝，理氣滋陰。處方：生白術(shù)30g，黨參15g，黃芪10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，玄參15g，麥冬10g，蜜瓜蔞子15g，火麻仁10g，萊菔子15g，厚樸10g，升麻10g，生甘草6g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。服藥期間予患者經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)天樞、足三里等穴，每周3 次，每次45 分鐘。二診，患者訴肛門墜脹感較前減輕，大便1-2天1次，無腹痛腹脹，納食可，夜寐一般。原方加茯神15g，合歡皮10g。14 劑。服藥期間繼予患者經(jīng)皮穴位電刺激治療。三診，患者訴無特殊不適，納寐可。守方14劑。

按：患者老年女性，舌紅，苔少，脈細當(dāng)屬陰液虧虛之證。老年患者臟腑功能減退，脾胃虛弱，氣血生化不足無以榮養(yǎng)肝體，易致肝氣郁滯，故患者出現(xiàn)腹脹、噯氣等不適。反之，肝木乘侮脾土，脾失運化之職，糟粕內(nèi)停而致便秘。該患者肛門墜脹感、乏力、納差等不適皆由脾氣虧虛，升舉無力所致。故治療以運脾柔肝，理氣滋陰為大法，方中用大量生白術(shù)健脾益氣，生品尤善潤腸通便，黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍四藥補益氣血、柔肝緩急止痛，玄參、麥冬以滋陰增液，蜜瓜蔞子、火麻仁潤腸通便，萊菔子、厚樸行氣通便，升麻善升脾胃清陽之氣，生甘草調(diào)和諸藥。病程中予經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)天樞、足三里等穴，亦可疏調(diào)腸腑、理氣行滯。二診時患者便秘、肛門墜脹感較前減輕，仍夜寐差等不適，加用茯神、合歡皮等寧心安神。三診時患者諸證緩解，無特殊不適，繼續(xù)守方治療。

4 小結(jié)

IBS-C 是臨床常見的功能紊亂性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。李慧主任認為本病病位在腸，與肝、脾、肺臟等密切相關(guān)，基本病機為肝脾失調(diào)，陰液虧虛，治療以運脾柔肝，理氣滋陰為主，并以“內(nèi)外同治”為原則應(yīng)用運脾柔肝方加減聯(lián)合TEAS 治療該病，臨床獲效良多，以供同道參考。