王雅萍，趙林芳，曹秀珠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

期待療法是指妊娠≥28周，孕婦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、陰道流血等癥狀，為延長孕周，提高新生兒的存活率，降低母嬰危險性所采用的一種方法，治療時間一般在2～4周，常用靜脈輸液的藥物包括阿托西班、鹽酸利托君、腺苷、葡萄糖酸鈣等[1-2]。目前臨床主要使用外周靜脈留置針開通血管通路，但由于輸注藥物的刺激性較強，容易引起化學(xué)性靜脈炎，甚至出現(xiàn)血栓性靜脈炎、感染等。其次，孕晚期患者因肥胖、血管條件差等原因，外周靜脈穿刺難度增大或穿刺成功率低。2021年美國輸液護理學(xué)會靜脈輸液治療指南提出，輸液時間為5～14 d建議使用中等長度導(dǎo)管，超過2周可以考慮中等長度、長型外周靜脈留置針或者中央靜脈導(dǎo)管[3]。目前國內(nèi)文獻報道中等長度導(dǎo)管在神經(jīng)內(nèi)外科使用較多，孕晚期患者期待療法的應(yīng)用缺乏報道。2020年1月至12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院58例孕晚期患者期待療法中使用中等長度導(dǎo)管，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組58例孕晚期期待療法患者，年齡23～41歲，平均(26.21±8.12)歲；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕周29～35周，平均(31.4±4.6)周；單胎52例，雙胎6例；41例為中央性前置胎盤，12例胎膜早破，5例子癇前期。采用4Fr三向瓣膜式中等長度導(dǎo)管，右貴要靜脈置管35例、左貴要靜脈16例、右肱靜脈4例、左肱靜脈2例、左頭靜脈1例。置管中未發(fā)生并發(fā)癥；平均穿刺時間為(10.2±14.5)min，導(dǎo)管置管成功率100%。57例患者1針穿刺成功，1例患者2針穿刺成功。導(dǎo)管留置時間16～41 d，平均帶管時間17 d。帶管期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例患者置管第5天因大量出汗導(dǎo)致敷貼松脫、卷邊，導(dǎo)管外滑4 cm，予立即更換敷貼固定導(dǎo)管；1例置管后第12天出現(xiàn)導(dǎo)管不完全堵管，反復(fù)回抽血后通暢；1例在置管后第6天出現(xiàn)1級靜脈炎，予5 cm×6 cm自粘聚氨酯泡沫敷料覆蓋于穿刺點上方，3 d后癥狀緩解。58例均為計劃性拔管。在置管前及治療結(jié)束拔管后行上肢靜脈彩色多普勒檢查顯示：置管前與拔管后的血管管腔尺寸相當(dāng)，結(jié)構(gòu)輪廓清晰，腋靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)膜光滑連續(xù)，探頭加壓可完全壓閉，靜脈血流充盈好，均未見明顯異常。

2 中等長度導(dǎo)管應(yīng)用在孕晚期期待療法中的循證依據(jù)

2.1 留置時間和成功率及成本

孕晚期期待療法患者對靜脈輸液的要求較高。但靜脈穿刺部位研究指出，外周靜脈留置時間為2.9～4.1 d,中等長度導(dǎo)管可以滿足2～4周的治療[4]。與頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管相比，中等長度導(dǎo)管的置入操作簡便、安全、成功率高[5]。PICC置管費用高，對于短期輸液治療的患者及家屬接受度較低。國外相關(guān)研究[6]建議，同一部位輸液時間為10～30 d的患者使用中等長度導(dǎo)管。另外，與中心靜脈導(dǎo)管不同的是中等長度導(dǎo)管無需行X線檢查、心電定位等方法確定導(dǎo)管頭端位置，減少搬動，避免孕婦被放射性輻射傷害，置管后可立即使用，避免延誤輸液治療時間。研究[4]指出，中等長度導(dǎo)管置管成本與3個外周靜脈留置針成本相當(dāng)；Moureau等[7]認(rèn)為在外周靜脈穿刺困難的患者中置入中等長度導(dǎo)管，可降低使用中心靜脈通路輸液的成本效益。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

孕晚期期待療法患者常使用藥物的pH值為6～8，容易引起化學(xué)性靜脈炎，發(fā)生率為2%～62%[8-9]，與導(dǎo)管頭端位置有關(guān)。2021年美國輸液護理學(xué)會靜脈輸液治療指南提出中等長度導(dǎo)管頭端位于腋靜脈或鎖骨下靜脈，血液流速為300～600 mL/min[5,10]，高于上臂淺表靜脈血液流速(20～40 mL/min)，可較快的稀釋藥物，以減少藥物對血管內(nèi)皮的刺激，降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。目前報道有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生率為1.0%～38.5%，中等長度導(dǎo)管深靜脈血栓發(fā)生率<2.0%[11]。2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》指出：與中心靜脈導(dǎo)管相比，中等長度導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性感染較低[12]。

3 護理

3.1 置管時合理選擇操作人員及穿刺部位

所有患者由獲得PICC證書的靜脈治療?？谱o士進行置管，在超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)，選擇上臂中段區(qū)域，鈍性擴皮的方式穿刺置管。妊娠晚期由于子宮增大壓迫下腔靜脈,使孕婦回心血量減少,易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，取左側(cè)臥位有利于胎兒發(fā)育，但是如果取左側(cè)肢體靜脈置管，輸液及睡眠長時間壓迫置管側(cè)肢體,致血液流動緩慢，故首選右側(cè)肢體靜脈。本組患者主要為右側(cè)肢體靜脈置管。

3.2 置管后并發(fā)癥預(yù)防

3.2.1合理壓迫穿刺點

許麗煒等[13]指出穿刺結(jié)束當(dāng)天穿刺點采用2 cm×2 cm×2 cm紗布和10 cm×10 cm敷貼固定后，在穿刺點敷貼的正上方覆蓋2 cm×2 cm×2 cm的紗布，用輸液貼交叉固定紗布在穿刺點上方，不需要增加人工按壓。本組患者采用此法進行穿刺點壓迫，無患者出現(xiàn)置管后明顯滲血。

3.2.2妥善固定導(dǎo)管

妊娠期雌性激素增加,血清皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白濃度增加,腎上腺皮質(zhì)功能亢奮,同時孕期基礎(chǔ)代謝率增高,植物神經(jīng)系統(tǒng)功能變化引起血管舒縮功能不穩(wěn)定,皮膚血流量增加,出汗增多,易導(dǎo)致敷貼松脫引起導(dǎo)管外滑。根據(jù)患者臂圍選擇合適的彈力繃帶,松緊以1指伸進為度。本組1例患者因為大量出汗敷貼松脫、卷邊,翻身過程中未關(guān)注到敷貼松脫導(dǎo)致導(dǎo)管外滑4 cm，予立即更換敷貼,加強觀察,保持穿刺部位干燥,未再發(fā)生導(dǎo)管滑脫直至出院拔管。

3.2.3預(yù)防堵管

本組患者置管后采用標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管維護程序(導(dǎo)管功能評估、脈沖式?jīng)_管、正壓封管)，采用三向瓣膜導(dǎo)管，沖、封管均采用0.9%NaCl注射液。臨床中期待療法常規(guī)使用持續(xù)小劑量單通路微泵注入藥物，避免同一通路輸入其他藥液，維持藥液的穩(wěn)定性。在不影響藥效及征得主管醫(yī)生的同意下，使用0.9%NaCl注射液10 mL/hr或更快速度的微泵同時輸入，增加沖管頻率為每8 h 1次。避免在留置導(dǎo)管的肢體測血壓,翻身時防止置管側(cè)肢體受壓,防止導(dǎo)管壓折后形成管腔內(nèi)回血。本組1例患者因大量出汗導(dǎo)致導(dǎo)管外滑，導(dǎo)管尖端過淺引起半堵管，立即給予反復(fù)回抽血，處理成功。

3.2.4預(yù)防血栓

研究[14]表明，妊娠期和產(chǎn)后期間血栓形成風(fēng)險概率增高4～10倍,凝血活性增強是妊娠期的一種生理現(xiàn)象，妊娠后期血液處于高凝狀態(tài)，同時妊娠糖尿病(gestationa diabetes mellitus，GDM)在妊娠婦女中的平均發(fā)生率為6.6%，導(dǎo)致孕婦靜脈血栓的發(fā)生概率也明顯增加[15]。置管后加強置管側(cè)手部活動,盡早做握拳運動,囑患者每天早中晚至少做1組,每組25次,每次連續(xù)握拳10 s,間歇10 s,以減少靜脈血液瘀滯。本組未有患者發(fā)生有癥狀血栓。

3.2.5預(yù)防感染

置管維護操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則與手消毒措施，使用洗必泰消毒皮膚，輸液接頭采用乙醇棉片包裹旋轉(zhuǎn)消毒20次，15 s以上，如連續(xù)輸注超過24 h，輸液環(huán)路應(yīng)每24 h更換，使用分膈膜式輸液接頭，每周更換2次。本組未有患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

4 小結(jié)

隨著三胎政策開放,高齡產(chǎn)婦逐漸增多,期待療法患者也隨之增加。在期待療法中采用超聲引導(dǎo)下中等長度導(dǎo)管置管技術(shù)具有操作簡單安全、穿刺成功率高、減輕穿刺痛苦、維護方便、并發(fā)癥少、成本低、舒適度高等優(yōu)點，同時中等長度導(dǎo)管無需X線定位，避免了輻射危害，又可置管后即時使用，及時滿足輸液治療，避免多次外周靜脈穿刺及高刺激性藥物對靜脈的損傷。置管時首選右側(cè)肢體靜脈，置管后合理壓迫穿刺點，帶管期間妥善固定導(dǎo)管，采用標(biāo)準(zhǔn)沖封管技術(shù)，盡早行握拳運動，注重?zé)o菌操作，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。