李 燕，朱慧娣

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

胃癌是我國腫瘤發(fā)病率和死亡率均高居前3位的惡性疾病[1]。胃癌患者由于免疫反應失調和代謝紊亂易導致厭食，手術及放化療等抗腫瘤治療導致惡心嘔吐、食欲下降等消化吸收障礙，使患者飲食攝入不足，引起營養(yǎng)不良[2-3]。營養(yǎng)不良會增加死亡率、住院時間、手術并發(fā)癥和放化療毒性，嚴重影響患者生活質量[4]。一項[5]對胃癌患者延續(xù)性護理需求的調查發(fā)現(xiàn)，胃癌患者對延續(xù)性護理服務的需求強烈，其中對飲食的需求率最高。同時，研究[6]表明，堅持高質量健康飲食，可改善飲食相關癥狀、減少癌癥復發(fā)、降低死亡率、改善健康相關生活質量。然而，目前對于胃癌患者的飲食管理，尤其是飲食攝入關注不足，關于飲食攝入的評估方法及飲食攝入促進和障礙因素缺乏重視。本文通過綜述胃癌患者飲食攝入的評估方法及影響飲食攝入的促進和障礙因素，以期幫助患者保證充足的飲食攝入量，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質量，為構建科學飲食行為提供參考。

1 飲食攝入評估

1.1 食欲評估

胃癌患者由于免疫反應失調和代謝紊亂易導致厭食、食欲下降，進而導致飲食攝入不足。雖然主觀評估食欲的可靠性有爭議，但仍是目前最簡單且最實用的測量方法之一，如厭食/惡病質治療的功能性評估(Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy,FAACT)、厭食/惡病質子量表(Anorexia/Cachexia Subscale，A/CS)、埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)可用于評估患者主觀食欲。FAACT及A/CS、ESAS此類工具評估較為繁瑣耗時，可操作性仍有待提高。目前，簡單可行的食欲評估工具包括簡易營養(yǎng)食欲問卷(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)、食欲視覺模擬量表(The Visual Analog Scale,VAS)。食欲是一種潛在的主觀感受，食欲評估需同時著眼于食物攝入量、患者狀態(tài)表現(xiàn)等混雜因素，選擇合適的評估工具，以確保結果和結論的有效性。

1.1.1FAACT

FAACT最初用于評估癌癥和人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征相關厭食、惡病質患者的特定厭食、惡病質相關癥狀和擔憂，是針對惡病質患者的特異性生活質量評價工具。該量表廣泛應用于腫瘤惡病質患者生活質量評估[7]。

1.1.2A/CS

食欲評估常用A/CS，由12個與食欲和食物攝入相關的問題組成，可以對厭食癥進行定性和定量診斷，每項分值使用李克特分級法，對應0～4分，分數(shù)越低表示食欲越差[7]。該量表在肺癌患者、維持性血液透析患者及消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴食欲減退癥狀的患者食欲評估中均有使用[8-10]。A/CS易于理解、概括全面且相關性高，但其截斷值仍需進一步研究[11]。

1.1.3ESAS

ESAS是一種通用癥狀量表，包括疼痛、乏力、嗜睡、惡心、食欲減退、呼吸困難、抑郁、焦慮、缺乏幸福感和其他10項內容，用于評估過去24 h內這10項癥狀的嚴重程度[12]，應用于姑息護理對象的癥狀評估。但食欲減退僅為其多個核心癥狀評估內容之一，缺乏針對性，目前單用于食欲評估較少。

1.1.4VAS

VAS簡單、直觀的對食欲進行定量測量。該量表適合快速評估以及跟蹤食欲變化，但不可在特定的時間點診斷厭食，對于食欲不振主要表現(xiàn)及相關影響因素無法獲知，如檢測食欲的微小變化此方法不夠可靠，而且對于胃癌等高營養(yǎng)不良風險的患者可能導致評估不全面。

1.1.5SNAQ

SNAQ亦是一種簡單的食欲調查評估工具，包含食欲如何、食物的味道如何、當吃飯時進食多少有飽腹感及通常1 d的進餐次數(shù)，各項評分1～5分，<14分提示6個月內至少有5%的體重下降風險[13]。此工具評估食欲的同時可有效篩查營養(yǎng)不良患者，同時可預測社區(qū)成人和長期護理對象的體重減輕趨勢。SNAQ相較于FAACT、ESAS操作更簡單，無需培訓人員即可單獨由受試者完成，相較于VAS又能獲得營養(yǎng)相關評估，已廣泛應用在國外的癌癥患者中[14]。Oh等[13]研究結果表明SNAQ在預測晚期癌癥患者即將出現(xiàn)的體重減輕趨勢的敏感性和特異性較低，可能無法預測癌癥患者未來6個月的體重減輕趨勢。

1.2 攝入量評估

1.2.124 h膳食回顧

24 h膳食回顧是一種常用的簡要飲食評估工具，主要應用于一般膳食評估，目標是以最小報告偏倚確定患者的日常飲食攝入情況[15]。需要訓練有素的調查人員使用食物模具、家用量具或食物圖譜為輔助調查工具，通過詢問幫助患者回憶過去24 h內攝入的所有食物類型、數(shù)量、烹飪方法以及進餐的次數(shù)和時間等信息，從而計算患者的營養(yǎng)素攝入情況[16]。24 h膳食回顧簡單易行，不依賴長期記憶，對患者的文化程度要求不高，是較為廣泛的膳食調查方法[17]。但在應用24 h膳食回顧法時需要對調查者培訓，以統(tǒng)一標準，調查依賴于調查對象的記憶，容易遺漏食物[15]，食物份額的重量難被準確的評估，不適合記憶障礙的老年人或兒童[18]。研究[19]指出，胃癌患者的飲食攝入量評估應包括對其現(xiàn)在的攝入量、以前的攝入量以及最近任何變化在內的飲食史。某一特殊時間點的單次信息采集可能會影響調查結果的有效性和代表性[17]。膳食攝入的前瞻性記錄通常需要評估數(shù)日才能得出可靠結果。方柯紅[20]指出，24 h膳食回顧是一種短期膳食評估工具，廣泛用于大規(guī)模營養(yǎng)調查，以發(fā)現(xiàn)胃癌相關飲食攝入危險因素，但此法只能獲得患者近期較短時間內的膳食攝入情況，進行膳食模式評價可能存在缺陷。

1.2.2飲食日記(food diary)

飲食日記是讓患者完整記錄數(shù)日內食物攝入情況，主要包括進食時間、食物原料成分、食物原料重量、飲食相關癥狀，能較準確地評估患者的飲食熱量及其他營養(yǎng)成分攝入情況，一般較多使用的是3 d飲食日記[21]和7 d飲食日記[22]，能為飲食宣教和飲食治療提供科學依據(jù)。鐘萍[22]對胃癌術后患者采用科普化詞條創(chuàng)建法聯(lián)合7 d飲食日記法進行飲食管理，研制專用于胃癌術后患者的7 d飲食日記表單,結果顯示該飲食管理模式提高了患者科學飲食依從性,改善了飲食相關癥狀及營養(yǎng)狀況。飲食日記法作為常用的飲食評估方法被廣泛應用，其可增強患者對自身飲食習慣的認識，鼓勵患者依從推薦的飲食進行改變，但飲食記錄對文化水平有一定要求，文化程度偏低的人群不易完成，對患者的記錄及實施者核對計算食譜均有較高要求。隨著信息化和多媒體時代的到來，飲食日記APP應運而生，使用自我監(jiān)測飲食攝入量的飲食日記應用程序相關研究日益興起，亦是未來研究的方向[23]。

1.2.3食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaires，F(xiàn)FQ)

FFQ是一種估計食物和營養(yǎng)消耗的工具，指對患者過去幾天、幾周、幾月甚至幾年的食物消耗量及攝入頻率等資料進行收集，涵蓋一段時間內典型的飲食攝入情況，從而獲取患者較長時間范圍內的食物和營養(yǎng)素的平均攝入量[24]。FFQ包括食物名單和食物的食用頻率[18]。食物名單主要根據(jù)調查目的，調查患者食用的食物、含有所要研究的影響成分的食物、患者之間攝入狀況差異較大的食物而確定[18]，涵蓋了60～200種食物或飲料[25]。食物頻率根據(jù)性質可分為定性食物頻率法、定量食物頻率法、半定量食物頻率法。定性食物頻率法不收集患者食物攝入量等信息，只調查患者一定時間所攝取的食物次數(shù)，采用該方法只能獲得食物種類等資料；定量食物頻率法調查在一定時間內患者每種食物攝入量和頻次；半定量食物頻率法調查時一般調查者預先提供標準的食物大小參考樣品，患者根據(jù)此樣品回答食物攝入的頻次[24]。目前研究中應用較多的是通過半定量FFQ研究胃癌患者的膳食風險因素與疾病的關系[26-27]。一項[26]病例對照研究使用半定量FFQ調查飲食模式與胃癌風險之間的關聯(lián)，結果表明高含蔬菜、水果量等健康飲食模式與較低的胃癌風險相關。我國對于FFQ中的每種食物可在《2010年中國食品成分(CFC)表》中找到匹配的食品或食品清單，計算可得出每種食物的平均每日卡路里攝入量，再通過總結患者消耗的所有食物的卡路里計算每天的總卡路里攝入量[28]。田秋菊[17]研究結果表明，21.9%的胃癌術后居家患者能量攝入不達標。Watanabe等[29]研發(fā)82種食物的食物頻率問卷(The Food Frequency Questionnaire with 82 Food Items，F(xiàn)FQW82)。FFQW82是一種自我管理的問卷，主要根據(jù)膳食模式中的16個食物組呈現(xiàn)82種食物，從帶有圖片的食物列表中查詢1個月內的攝入頻率和份量大小。Nakazono等[30]研究指出，F(xiàn)FQW82可以使胃癌患者通過帶有圖片的問卷選擇食物項目、份量大小和攝入頻率，可以估算早餐、午餐和晚餐以及全天的能量和營養(yǎng)攝入量，約30 min完成評估，由受過培訓的調查者進行收集。盡管FFQ膳食評估方法中的測量誤差被廣泛討論，結果受患者回憶的影響，可能存在偏倚，且評估需要耗費一定時間，但通過飲食因素的相對攝入量對個體膳食進行評估的能力是被認可的。FFQ調查成本小、應答負擔低、結果直觀明確，可以較容易獲得患者平時攝入的食物種類和攝入量，反映長期營養(yǎng)素攝取模式，被用于評估食物和營養(yǎng)素的攝入量、膳食與疾病間的關系。

1.2.4計算機輔助營養(yǎng)分析程序

目前，人工智能飲食自動監(jiān)測已在慢性病飲食管理領域顯示出廣泛的應用前景[31]。一項研究[32]對288例胃癌患者胃切除術后的營養(yǎng)攝入變化進行調查，專業(yè)營養(yǎng)師通過使用計算機輔助營養(yǎng)分析程序4.0版分析患者術后的飲食攝入量，通過計算機輔助營養(yǎng)分析程序可以較為準確地得出胃癌切除術后患者的卡路里攝入量和蛋白質攝入量。目前，國內研究多聚焦于慢性病患者，而且主要基于實驗室和簡單特定場景，對復雜實際環(huán)境下的飲食推薦和監(jiān)測尚未成熟。此外，由于部分胃癌患者文化程度低、高齡，未來結合人工智能開發(fā)膳食軟件類應用程序時需考慮此類人群的特點。

2 飲食攝入的影響因素

癌癥患者營養(yǎng)和身體活動指南[33]建議，癌癥患者飲食應遵循滿足營養(yǎng)需求并符合預防慢性病建議的健康飲食模式，從動物性和植物性食物中選擇充足的常量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。消化系統(tǒng)癌癥患者的飲食與生存相關的證據(jù)主要集中于飲食模式和飲食指數(shù)，蔬菜和水果被認為是健康飲食模式的支柱。但現(xiàn)有研究[34]表明，癌癥患者堅持飲食指南建議的依從性較差。研究[6]表明胃癌患者的飲食質量與年齡、接受醫(yī)療援助、家庭月收入和與子女一起生活有關。因此需了解胃癌患者采取高質量飲食攝入的促進和障礙因素，以期保證足夠的營養(yǎng)攝入。

2.1 促進因素

促進因素是指患者認為有助于在日常生活中遵守推薦的飲食計劃的因素。研究[6]表明，胃癌術后患者遵循飲食計劃的促進因素是其感知到的來自家庭和社會交往的支持及患者個人的癌癥控制能力。同時有研究[35-36]指出，高質量飲食與獲得家庭和社會支持相關，因為家庭成員可以幫助監(jiān)測蔬菜攝入量和控制不同營養(yǎng)素的攝入量，促進自我監(jiān)測飲食。自我監(jiān)測是尋求改變行為干預措施的核心策略[36]。因此，對于胃癌患者應給予足夠的家庭社會支持，充分調動其自我效能進行飲食自我監(jiān)測和管理。

2.2 障礙因素

障礙因素是指患者認為在日常生活中不能遵循推薦飲食計劃存在的因素。健康飲食攝入的常見障礙因素包括缺乏動力或自我效能、獲得營養(yǎng)食品的機會有限、對健康飲食了解不足、對既存合并疾病的擔憂和環(huán)境因素，如缺乏資源、時間和經濟基礎等[37-38]。Ryu等[6]指出，胃癌患者遵循飲食計劃的主要障礙因素是知識缺陷，包括購物和烹飪等方面。醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的信息可以促進積極的飲食變化[39]。因此，醫(yī)療保健專業(yè)人員需要確定支持積極飲食的強有力的循證干預，并強調這些變化對患者的重要性。同時，社交聚會是遵循其飲食計劃的障礙[6]。胃癌患者在與他人一起進食時可能會遇到困難，因為其在治療期間和治療后的進食相關問題可能導致其在份量、食物和菜肴的選擇以及需要緩慢進食方面更加注意。也可能是當患者在與他人一起進食時，擔心脂肪的過度消耗，有意識控制營養(yǎng)素的攝入。未來針對胃癌患者的飲食管理時應考慮其可能的障礙因素，醫(yī)療保健專業(yè)人員為患者提供專業(yè)的飲食循證信息。

3 結語

胃癌患者由于各種原因易導致飲食攝入不足，對飲食攝入量的科學高效評估有助于患者采取高質量的飲食計劃，而對胃癌患者遵循飲食計劃的障礙和促進因素的了解有利于針對性的制定干預策略，幫助胃癌患者采用更健康的飲食。護士應鼓勵胃癌患者遵循飲食指南，鼓勵有效自我管理，保證飲食攝入量，改善飲食質量。建議未來的研究應重視對胃癌患者飲食攝入的評估，選取或開發(fā)合適、高效、個性化飲食攝入評估工具，將可控制因素納入實際的飲食干預和飲食決策，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質量。