周寅子 姚軍

醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為過程中所發(fā)生的過失[1]，“小組醫(yī)療”則是指履行不同醫(yī)療職能的醫(yī)務(wù)人員對(duì)同一患者進(jìn)行協(xié)同治療。現(xiàn)代醫(yī)療以小組（團(tuán)隊(duì)）醫(yī)療為主，數(shù)名醫(yī)療主體相互配合、相互協(xié)作，參與病患診療過程。這一過程中所發(fā)生的醫(yī)療損害（含事故），可能涉及由各醫(yī)療主體之診療行為造成的直接過失；數(shù)個(gè)行為人的過失導(dǎo)致同一構(gòu)成要件的損害結(jié)果，稱為“過失競(jìng)合”；也可能涉及因醫(yī)院管理體制落后、保障機(jī)制失靈而造成的監(jiān)督過失。本文試對(duì)小組醫(yī)療中因醫(yī)生過失而造成的刑事責(zé)任承擔(dān)問題進(jìn)行研究，就垂直小組醫(yī)療過失競(jìng)合的認(rèn)定、過失競(jìng)合范圍不當(dāng)擴(kuò)大的處理模式進(jìn)行探討。

一、垂直小組醫(yī)療過失競(jìng)合的認(rèn)定

（一）過失競(jìng)合與共同過失的界分

通說認(rèn)為，“共同過失犯罪”是指二人以上的過失行為共同造成一個(gè)或數(shù)個(gè)危害結(jié)果所構(gòu)成的犯罪。[2]學(xué)界對(duì)共同過失犯罪存有不同態(tài)度：持否定態(tài)度的學(xué)者立足于“犯罪共同說”，認(rèn)為過失犯無犯意，共犯之間沒有犯意的聯(lián)系，自然無法構(gòu)成共同犯罪；而肯定共同過失犯罪的學(xué)者往往從“行為共同說”出發(fā)，“將共犯的本質(zhì)求諸數(shù)人依共同之行為而實(shí)現(xiàn)各自的犯意”[3]，各行為人的不注意影響了其他行為人的心態(tài)，增加了他們的不注意，產(chǎn)生不注意的共同心理，進(jìn)而導(dǎo)致其不履行注意義務(wù)或履行注意義務(wù)存有瑕疵的行為促成了結(jié)果的產(chǎn)生?！翱隙ㄕf”對(duì)“犯意的聯(lián)絡(luò)”作出了不同于“否定說”的全新解釋，認(rèn)為共同過失導(dǎo)致各行為人共同注意意識(shí)的中斷，從而致使各個(gè)行為人的過失犯意得以聯(lián)系，最終產(chǎn)生危害結(jié)果。

筆者贊成“肯定說”：各行為人對(duì)共同注意義務(wù)的違反共同導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，故對(duì)結(jié)果的產(chǎn)生均具有可責(zé)性；若否定共同過失犯罪，便可能存在各行為人僅對(duì)自己過失的那部分負(fù)責(zé)的結(jié)果，這種情形忽略了各行為人對(duì)義務(wù)的未注意而給對(duì)方怠于履行義務(wù)所起到的消極影響，這實(shí)則即是并未將行為人對(duì)注意義務(wù)的罔顧以及全體行為人悉數(shù)都未盡注意義務(wù)及其結(jié)果納入刑法評(píng)價(jià)中。

“過失競(jìng)合”是指一種共同罪過，即指不具有共同注意義務(wù)的復(fù)數(shù)加害人違反各自注意義務(wù)而實(shí)施的過失行為之共同作用而產(chǎn)生同一危害結(jié)果的過失形式。[4]過失競(jìng)合并不要求各個(gè)行為人的注意義務(wù)相同。詳言之，其與共同過失存在以下區(qū)別：其一，過失競(jìng)合不構(gòu)成共同犯罪，雖然各行為人的過失行為均指向同一危害結(jié)果，雖然該結(jié)果的產(chǎn)生是各行為相互作用之結(jié)果，但行為之間并未存在內(nèi)在聯(lián)系，而共同過失則構(gòu)成共同犯罪；其二，過失競(jìng)合不要求所有行為人具有共同的注意義務(wù)，每個(gè)人有各自的過失即可，而共同過失則相反，各行為人基于法律或行為人意思聯(lián)絡(luò)等產(chǎn)生共同的注意義務(wù)；其三，過失競(jìng)合中的過失是對(duì)于各個(gè)行為人獨(dú)立存在的，各行為人主觀上并不相互聯(lián)系和影響，而共同過失中，各行為人之間相互聯(lián)絡(luò)、相互影響，其中任一行為人對(duì)注意義務(wù)的未注意都會(huì)增強(qiáng)其他行為人的未注意。

（二）過失競(jìng)合和監(jiān)督過失的關(guān)系與界分

監(jiān)督過失是最典型的競(jìng)合過失，是指處于指導(dǎo)、指揮、監(jiān)督地位的行為人怠于應(yīng)當(dāng)防止過失發(fā)生的義務(wù)之情形。直接過失的行為人和監(jiān)督人為監(jiān)督過失的兩大主體，前者具有一般的過失，其過失行為直接導(dǎo)致了結(jié)果的發(fā)生；后者處于監(jiān)督地位，未預(yù)見且避免自己行為所引發(fā)的被監(jiān)督人之過失，間接造成了損害結(jié)果；兩者對(duì)結(jié)果的發(fā)生都有過失，但注意義務(wù)的內(nèi)容并不相同。

在垂直小組醫(yī)療中，由于參與醫(yī)療者的資歷存在差異，認(rèn)識(shí)能力、醫(yī)療水平也不盡相同；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)往往由高年資醫(yī)生和低年資醫(yī)生組成，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)和其則他治療方法的指導(dǎo)或者核心手術(shù)的操刀，其余醫(yī)療參與者起輔助作用，在高年資醫(yī)生的指揮下進(jìn)行手術(shù)，或者獨(dú)立實(shí)施較為簡(jiǎn)單的手術(shù)環(huán)節(jié)；手術(shù)中可能由于高年資醫(yī)生未盡監(jiān)督義務(wù)，使得低年資醫(yī)生的失誤導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生，這是監(jiān)督過失與一般過失競(jìng)合的結(jié)果。督導(dǎo)者和被督導(dǎo)者的地位差異，決定了不同主體負(fù)擔(dān)不同注意義務(wù)；而未經(jīng)注意義務(wù)在刑法上的表現(xiàn)，則為不同地位的主體所承擔(dān)的刑法責(zé)任不同。

然而，并非所有存在督導(dǎo)者的醫(yī)療過失場(chǎng)合均構(gòu)成督導(dǎo)過失犯罪。在垂直分工的小組醫(yī)療①手術(shù)中，負(fù)責(zé)醫(yī)師的監(jiān)督責(zé)任較為寬泛，無法做到事無巨細(xì)，故過分強(qiáng)調(diào)負(fù)責(zé)醫(yī)師的監(jiān)督義務(wù)會(huì)不當(dāng)加重其負(fù)擔(dān)，苛求其承受過寬的注意義務(wù)，這不僅不符合我國(guó)醫(yī)療體制下醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員所應(yīng)遵守的“自我管理與負(fù)責(zé)”原則②，還會(huì)導(dǎo)致監(jiān)督過失的監(jiān)督者范圍過寬。

日本學(xué)界對(duì)醫(yī)療過失事件中監(jiān)督者過失的判斷標(biāo)準(zhǔn)采“信賴原則”，即是否具有對(duì)被監(jiān)督者不實(shí)行那種過失行為信賴的相當(dāng)性是設(shè)立監(jiān)督責(zé)任的界限。[5]換言之，只要信賴具有相當(dāng)性，即使由于他人的不當(dāng)行為引起了危害結(jié)果，行為人對(duì)此亦不承擔(dān)責(zé)任。[6]這一理論可以讓具有足夠信賴的監(jiān)督者及時(shí)從監(jiān)督過失中跳脫；但其無法解決在不援引“信賴原則”情況下監(jiān)督過失和過失競(jìng)合的適用問題，例如在“日本埼玉醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院向患者投入過量抗癌劑案”中，低年資醫(yī)生因誤讀文獻(xiàn)制定了錯(cuò)誤的抗癌劑治療療法導(dǎo)致患者死亡，該案的低年資醫(yī)生和高年資醫(yī)生均被判處業(yè)務(wù)過失致人死亡罪。法院并未以“信賴原則”作為判決依據(jù)是基于以下事實(shí)：本案病例罕見，高年資醫(yī)生也從來都沒有處理過與此相同的病例，并且對(duì)低年資醫(yī)生所選擇的治療療法也沒有臨床治療經(jīng)驗(yàn)，這也即表明高年資醫(yī)生對(duì)低年資醫(yī)生的手術(shù)方案并不具有充分的信賴，即在自身對(duì)手術(shù)都沒有充足把握的情況下不可能放心大膽地將手術(shù)交由低年資醫(yī)生進(jìn)行。高年資醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)病患術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)有充分了解和把握，為了防止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，應(yīng)當(dāng)掌握用藥計(jì)劃，對(duì)臨床案例、文獻(xiàn)等進(jìn)行調(diào)查研究，合理指導(dǎo)低年資醫(yī)生，并且在出現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)實(shí)施正確的對(duì)癥方法。該案中高年資醫(yī)生并未盡到上述注意義務(wù)因而存在過失，故法院作判決時(shí)強(qiáng)調(diào)過失競(jìng)合論，對(duì)該高年資醫(yī)生的獨(dú)立過失以及低年資醫(yī)生的過失進(jìn)行競(jìng)合。

筆者認(rèn)為，認(rèn)定高年資醫(yī)生存在獨(dú)立過失并不能排除對(duì)其監(jiān)督過失的認(rèn)定。換言之，該高年資醫(yī)生自身存在過失，他沒有及時(shí)準(zhǔn)確把握手術(shù)療法的副作用（而事實(shí)上該療法存在副作用的案例已在此前進(jìn)行過報(bào)道），也并未對(duì)低年資醫(yī)生就如何應(yīng)對(duì)副作用進(jìn)行事前指導(dǎo)；且同時(shí)，作為監(jiān)督者，該高年資醫(yī)生在未對(duì)低年資醫(yī)生充分信賴的情況下怠于履行監(jiān)督職責(zé)，最后過失導(dǎo)致患者死亡。甲斐克則提出，該案判決“完全不涉及監(jiān)督過失論，在理論上仍然有不明確的部分”[7]，但同時(shí)他也承認(rèn)，如何明確過失競(jìng)合與監(jiān)督過失之間的關(guān)系問題是亟待解決的課題。

我國(guó)學(xué)界對(duì)監(jiān)督過失的構(gòu)成要件進(jìn)行了總結(jié)，要求監(jiān)督者具備過失心理狀態(tài)、須存在被監(jiān)督人的過失行為和由此產(chǎn)生的危害結(jié)果、監(jiān)督人須有過失行為和監(jiān)督人的過失行為與被監(jiān)督人的過失行為之間存在因果關(guān)系。[8]筆者認(rèn)為，上述構(gòu)成要件仍不足以對(duì)競(jìng)合過失和監(jiān)督過失進(jìn)行界分。對(duì)于兩者的關(guān)系與界分，可以依照注意義務(wù)類型進(jìn)行：在垂直分工的小組醫(yī)療中，高年資醫(yī)生具有雙重身份，其既是手術(shù)的實(shí)施者之一，也是其他醫(yī)師和輔助人員的監(jiān)督者，因此高年資醫(yī)生的注意義務(wù)不僅包括防止自身過失導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，也包括防止其所督導(dǎo)、帶教的低年資醫(yī)生過失造成損害結(jié)果。對(duì)于前者，可以經(jīng)過手術(shù)程序具體判斷該高年資醫(yī)生是否有預(yù)見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的可能性和避免結(jié)果的可能性，對(duì)于后者，首先依靠“信賴原則”判斷其是否必須為低年資醫(yī)生的過失行為負(fù)責(zé)；最后才是對(duì)其監(jiān)督過失責(zé)任的判斷。對(duì)于監(jiān)督者的限度，應(yīng)當(dāng)以實(shí)施手術(shù)的團(tuán)隊(duì)為限，例外情況下可以包括處于領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)生。至于高年資醫(yī)生的單個(gè)行為引發(fā)了多個(gè)過失后果，則須依照想象競(jìng)合處理。在存在高年資醫(yī)生的場(chǎng)合，鑒于醫(yī)療過失案已經(jīng)發(fā)生，該高年資醫(yī)生或多或少存在過失；至于其過失是監(jiān)督過失還是自身過失，則需要結(jié)合具體個(gè)案進(jìn)行判斷。

（三）垂直小組醫(yī)療違反注意義務(wù)的判斷規(guī)則

刑法學(xué)通說認(rèn)為過失犯的本質(zhì)，是違反了以具有結(jié)果預(yù)見可能性為前提的結(jié)果預(yù)見義務(wù)和以具有結(jié)果避免可能性為前提的結(jié)果避免義務(wù)。[9]在過失競(jìng)合行為中，各行為人不具有共同注意義務(wù)，但構(gòu)成過失競(jìng)合要求各行為人都有結(jié)果預(yù)見可能性而沒有履行必要的結(jié)果避免義務(wù)。相反，如果數(shù)行為人中有一人不可能預(yù)見結(jié)果的發(fā)生，那么該行為人不存在過失，也就不構(gòu)成過失競(jìng)合；或者行為人能夠預(yù)見結(jié)果但結(jié)果仍然不可避免時(shí)，該結(jié)果便不能歸責(zé)于行為人的個(gè)人行為。

筆者認(rèn)為，對(duì)過失競(jìng)合中各行為人注意義務(wù)與預(yù)見可能性的判斷，當(dāng)在個(gè)案中結(jié)合案情具體分析，因?yàn)椤斑^失犯罪的構(gòu)成要件是開放的犯罪構(gòu)成要件”[10]。在“羅云醫(yī)療事故案中”，低年資醫(yī)生羅云在醫(yī)院高年資醫(yī)生的手術(shù)指導(dǎo)下，對(duì)在交通事故中右腎嚴(yán)重挫傷引起急性失血休克的患者進(jìn)行右腎切除手術(shù)，而該患者屬于罕見的馬蹄腎，切除右腎最終導(dǎo)致患者雙腎缺失，損傷程度為重傷一級(jí)。馬蹄腎多發(fā)生在胎兒早期（第4～7周），成年患者患病概率極低，低年資醫(yī)生因閱歷較淺，經(jīng)驗(yàn)不足，難以預(yù)見切除患者右腎將造成患者雙腎缺失的結(jié)果，因而本案的小組醫(yī)療成員不構(gòu)成過失競(jìng)合。③

綜上，對(duì)于垂直小組醫(yī)療中注意義務(wù)的判斷，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體個(gè)案的具體情況：對(duì)每個(gè)行為個(gè)體是否有結(jié)果預(yù)見可能性和結(jié)果避免可能性，應(yīng)當(dāng)分別進(jìn)行判斷。

（四）過失競(jìng)合在垂直小組醫(yī)療中的運(yùn)用

在多名醫(yī)生共同參與對(duì)同一病患的診療醫(yī)治的場(chǎng)合，只要其中任意一人履行了結(jié)果回避義務(wù)，損害結(jié)果就可以避免，而醫(yī)療參與者數(shù)個(gè)過失行為競(jìng)合最終引發(fā)了損害結(jié)果。對(duì)每一個(gè)具有過失的行為人而言，其過失與結(jié)果之間都介入了其他參與者的過失行為，而這些過失行為均可視為因果流程的介入因素。對(duì)此，就各行為人與結(jié)果的因果關(guān)系判斷問題存在爭(zhēng)議，如何確定結(jié)果歸屬、對(duì)各行為人分別定罪量刑成為難題。

垂直小組醫(yī)療是一個(gè)由權(quán)力支配的領(lǐng)域，高年資醫(yī)生具有絕對(duì)的話語權(quán)。低年資醫(yī)生的提議通常不被采納，同時(shí)低年資醫(yī)生可能出于信賴高年資醫(yī)生已履行相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)而認(rèn)為自己也盡到了注意義務(wù)；或者低年資醫(yī)生懾于權(quán)威，并非其未盡注意義務(wù)，而是在醫(yī)療權(quán)力體系下他盡到注意義務(wù)后提示或告知被否決而不敢堅(jiān)持。試想，若小組醫(yī)療中提出質(zhì)疑的是高年資醫(yī)生，其意見很可能周全考慮，而低年資醫(yī)生的提議通常不被高年資醫(yī)生采納，哪怕其堅(jiān)持己見，被采納觀點(diǎn)的概率也很低，因而無奈低年資醫(yī)生只能服從等級(jí)秩序，聽從高年資醫(yī)生的決定。

由此觀之，過失競(jìng)合理論不當(dāng)擴(kuò)大了過失犯成立范圍，致使垂直小組醫(yī)療的所有成員無法以“中斷因果流程”為由出罪，須承擔(dān)較重的刑事責(zé)任：小組醫(yī)療一旦發(fā)生損害后果，說明小組醫(yī)療中定有醫(yī)療人員未盡注意義務(wù)，小組醫(yī)療其他成員的行為就算達(dá)到重大過失的程度也難以中斷低年資醫(yī)生與病患損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，除非證明其他成員（如高年資醫(yī)生）是故意犯罪，否則低年資醫(yī)生便必須對(duì)損害后果承擔(dān)刑事責(zé)任。

二、垂直小組醫(yī)療中過失競(jìng)合成立之范圍的限縮

如果在監(jiān)督過失的場(chǎng)合，高年資醫(yī)生還能憑借“信賴原則”從手術(shù)事故中脫離，那么在低年資醫(yī)生沒有話語權(quán)的手術(shù)中，其所作的任何注意義務(wù)之履行都將徒勞無功，這讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中年輕、資歷尚淺的醫(yī)生難以脫離因果關(guān)系，承擔(dān)醫(yī)療刑事責(zé)任，在醫(yī)療手術(shù)中途想脫身都脫不了身，這讓人不禁質(zhì)疑法律對(duì)這些低年資醫(yī)生是否過于苛責(zé)。對(duì)此，日本學(xué)者提出兩種路徑對(duì)過失競(jìng)合理論加以限制，具體如下：

（一）否定正犯性及其反思

否定正犯性是在肯定相當(dāng)因果關(guān)系的范圍內(nèi)，否定先前過失行為的正犯性。在過失犯正犯性的具體判斷上，日本學(xué)者采取因果經(jīng)過支配可能性說，正犯只對(duì)處于支配可能性下的行為承擔(dān)罪責(zé)。

垂直小組醫(yī)療中的低年資醫(yī)生往往處于權(quán)力關(guān)系的底部，對(duì)手術(shù)進(jìn)程的操縱力較小，他不敢或是不能挑戰(zhàn)高年資的權(quán)威，通常難以中止手術(shù)的進(jìn)行，依照因果經(jīng)過支配可能性說，低年資醫(yī)生對(duì)病患受到的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加無法起到支配（即診療決策）作用，由此直接否定低年資醫(yī)生過失正犯的成立。甲斐克則教授進(jìn)一步提出“從過失犯中脫離”的理論，他認(rèn)為，在因果關(guān)系無法中斷的情況下應(yīng)當(dāng)承認(rèn)“在一定程度上盡到了相當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù)”的低年資醫(yī)生至少可以從正犯的地位降格成狹義的共犯，從而使之變得不可罰。

本文認(rèn)為，上述否定正犯性的論點(diǎn)有混淆過失競(jìng)合和共同過失之嫌。日本刑法采區(qū)分制體系，正犯與共犯的界分及彼此關(guān)系是共同犯罪框架下研究之課題，但與共同過失犯罪不同，過失競(jìng)合是數(shù)個(gè)單獨(dú)的過失行為相競(jìng)合的結(jié)果，相當(dāng)于每個(gè)過失行為有且僅有一名行為人違反其自身的注意義務(wù)，過失競(jìng)合中的過失是對(duì)于各個(gè)行為人獨(dú)立存在的。在垂直小組醫(yī)療中，由于否定低年資醫(yī)生過失犯罪正犯性的同時(shí)仍肯定相當(dāng)因果關(guān)系的存在，并未完全將其從“因果連鎖”中脫離，該醫(yī)生的行為仍符合構(gòu)成要件該當(dāng)性構(gòu)成犯罪，否定正犯性也并非超法規(guī)刑法阻卻事由，那么在他未盡注意義務(wù)的過失犯罪中，該醫(yī)生發(fā)揮了怎樣的作用，充當(dāng)著什么身份？他是自己過失犯罪的共犯嗎？答案是否定的，因?yàn)樵谄錁?gòu)成的醫(yī)療事故罪中不存在共犯。如果認(rèn)為他的行為構(gòu)成正犯但不具有正犯性也是不合理的，筆者認(rèn)為，承認(rèn)行為構(gòu)成正犯就是承認(rèn)行為的正犯性，說明該行為對(duì)犯罪的實(shí)現(xiàn)具有支配力。正犯性是正犯的基本特征，不具有正犯性的正犯行為不存在。如果認(rèn)為低年資醫(yī)生既是正犯又是自己行為的共犯同樣不具有合理性，姑且不論共同犯罪是兩人以上的犯罪，根據(jù)共犯從屬性原理，如果否定了低年資醫(yī)生行為的正犯性，那就同時(shí)否定了共犯的存在：共犯以正犯的存在為必要前提，因?yàn)楣卜傅膹膶傩允切袨榈膹膶佟11]

綜上所述，垂直小組醫(yī)療中過失競(jìng)合成立范圍的限縮不應(yīng)當(dāng)采取否定正犯性的做法，因?yàn)檫^失競(jìng)合理論是數(shù)個(gè)過失行為的競(jìng)合，與共同過失存在本質(zhì)差異，否定正犯性會(huì)使低年資醫(yī)生的過失犯罪中不存在正犯，而行為人不可能是自己行為的共犯。否定正犯性的做法并未排除低年資醫(yī)生過失行為的罪責(zé)，而只是希望憑借降低其行為支配性的方式，使其在量刑上能夠有所減輕，與區(qū)分制下的共犯正犯理論原理相悖，不宜作為縮小過失競(jìng)合成立范圍的論點(diǎn)。

（二）限定因果關(guān)系及其反思

限定因果關(guān)系就先前過失行為和最終損害結(jié)果作出因果關(guān)系上的限定，進(jìn)而限縮過失競(jìng)合的范圍。該理論將重大過失行為作為因果流程的介入因素，垂直小組醫(yī)療中若存在其他行為人的重大過失，低年資醫(yī)生便能從醫(yī)療過失的因果鏈條中脫離，做無罪處理。甲斐克則教授進(jìn)一步提出，應(yīng)當(dāng)將盡到相當(dāng)注意義務(wù)作為限定因果關(guān)系的要件之一，使部分履行相當(dāng)責(zé)任的行為人也能脫離因果流程，達(dá)到不可罰的目的。

筆者認(rèn)為，在醫(yī)學(xué)診療過程中否定因果關(guān)系極為困難復(fù)雜，根據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系中的客觀說，醫(yī)療過失中的介入情況難以由一般人所預(yù)見，甚至部分情況下醫(yī)學(xué)專家也需要經(jīng)過調(diào)研才能得出結(jié)論，并且所謂的“重大過失”也必須結(jié)合個(gè)案進(jìn)行具體判斷，是極為模糊的概念。對(duì)此山口厚教授認(rèn)為，作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，更值得重視的是先前行為是否制造了足以引起結(jié)果發(fā)生的原因力，以及先前行為對(duì)介入行為的誘發(fā)作用。[12]該觀點(diǎn)可以合理解釋“埼玉醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院向患者投入過量抗癌劑案”，因醫(yī)生之失誤，患者用藥錯(cuò)誤是導(dǎo)致其死亡的直接原因，即便其他醫(yī)務(wù)參與者未盡到監(jiān)督確認(rèn)義務(wù)，該過失行為介入對(duì)因果聯(lián)系的影響較小，難以中斷該醫(yī)生的過失行為，故其構(gòu)成過失犯罪。但當(dāng)垂直小組的醫(yī)療主體均未履行同一義務(wù)（如術(shù)前確認(rèn)患者身份的同一性）導(dǎo)致醫(yī)療損害結(jié)果的場(chǎng)合，從內(nèi)容上看，他們的過失具有一致性，對(duì)低年資醫(yī)生而言，其他醫(yī)療工作者的過失行為都是介入因素，但這并不能降低其自身過失行為引起損害結(jié)果發(fā)生的原因力，除非認(rèn)為高年資醫(yī)生未履行義務(wù)的行為構(gòu)成重大過失。在此意義上，并不存在該過失行為對(duì)部分主體而言成立重大過失，而對(duì)其他主體成立一般過失的合理性，因而限定因果關(guān)系并未從實(shí)質(zhì)上解決過失競(jìng)合范圍過大的問題。

三、余論

垂直小組醫(yī)療中對(duì)低年資醫(yī)生的責(zé)任承擔(dān)范圍加以限制實(shí)屬必要。要求他們承擔(dān)與高年資醫(yī)生同等注意義務(wù)是不合理的，通過刑罰震懾要求他們必須履行注意義務(wù)，甚至不惜任何代價(jià)、哪怕中止手術(shù)也要履行注意義務(wù)的做法對(duì)他們太過苛責(zé)。同時(shí)，低年資醫(yī)生先前過失行為的結(jié)果歸屬問題是一個(gè)復(fù)雜的課題，單憑否定因果關(guān)系相當(dāng)性或者否定過失行為正犯性難以解決該爭(zhēng)議。如上所述，目前限縮小組醫(yī)療中過失競(jìng)合成立范圍的理論多存有不足。

在責(zé)任階段否定低年資醫(yī)生的結(jié)果回避可能性和期待可能性是解決過失競(jìng)合問題的更佳途徑。關(guān)于結(jié)果回避可能性的否定，垂直小組醫(yī)療往往由資歷較老、臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的高年資醫(yī)生操刀或者指導(dǎo)，其所提指導(dǎo)意見往往是權(quán)威性、專業(yè)性的，高年資醫(yī)生通常主導(dǎo)整臺(tái)手術(shù)的全進(jìn)程；低年資醫(yī)生處于輔助地位，也處在醫(yī)療權(quán)力關(guān)系結(jié)構(gòu)的底層，其意見和建議不被輕易采納，也可能存在堅(jiān)持己見被要求退出手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，那么就算低年資醫(yī)生具有結(jié)果預(yù)見可能性，也不具有結(jié)果避免可能性。關(guān)于期待可能性，如果較為權(quán)威的高年資醫(yī)生都否定了低年資醫(yī)生的主張，那么在后者的立場(chǎng)，讓他做進(jìn)一步的努力是強(qiáng)人所難。在過失競(jìng)合擴(kuò)大責(zé)任范圍的場(chǎng)合，對(duì)“為履行注意義務(wù)盡了一定努力”的低年資醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從可責(zé)性的角度否定其構(gòu)成犯罪。重視對(duì)低年資醫(yī)生所處地位、履行結(jié)果回避義務(wù)難易程度等歸責(zé)因素的分析，使其及時(shí)從無法控制的醫(yī)療過失中脫離。

目前，我國(guó)醫(yī)療行政管理確立了查對(duì)制度以防范和避免過失醫(yī)療損害（含事故）。查對(duì)制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯(cuò)的一項(xiàng)重要制度，查對(duì)義務(wù)是醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在施行下一環(huán)節(jié)醫(yī)療行為前必須履行的檢查與核對(duì)義務(wù)。[13]在小組醫(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)療參與者均須履行查對(duì)義務(wù)，對(duì)患者同一性進(jìn)行確認(rèn)，該制度是保障患者生命健康權(quán)、確保低年資醫(yī)生順利履行注意義務(wù)及時(shí)從醫(yī)療過失中脫離的重要制度。從這個(gè)意義上說，我國(guó)對(duì)于防范因未經(jīng)注意義務(wù)（即疏忽大意）發(fā)生醫(yī)療損害（含事故）的制度建設(shè)已具有優(yōu)越性。

注釋

①小組醫(yī)療分為垂直分工的小組醫(yī)療和水平分工的小組醫(yī)療兩種類型。“垂直分工的小組醫(yī)療”是指指揮督導(dǎo)的權(quán)限與責(zé)任歸屬于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的其中一方，而另一方是受其指揮督導(dǎo)的醫(yī)療參與者；“水平分工的小組醫(yī)療”是指醫(yī)療組織中的各?？漆t(yī)生或醫(yī)師人員之間地位平等、彼此不受任一人員的指揮。監(jiān)督過失僅發(fā)生在垂直分工的小組醫(yī)療中。

②“自我管理與負(fù)責(zé)”原則是指負(fù)責(zé)管理和完成技術(shù)任務(wù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不僅要注意問題的解決，而且要執(zhí)行解決問題的方案，并對(duì)工作結(jié)果承擔(dān)全部責(zé)任。

③參見羅云醫(yī)療事故案，云南省勐?？h人民法院（2017）云2822刑初285號(hào)/2017.11.24。